2.14 外阴广泛切除术及双侧腹股沟淋巴结切除术
2.14.1 适应证
（1）外阴浸润鳞癌及腺癌。
（2）外阴恶性黑色素瘤。
（3）位于阴道下1/3的阴道浸润癌及恶性黑色素瘤。
（4）患者：①无严重的器质性病变；②耻骨未受侵犯；③腹股沟淋巴结虽有转移，但未固定；④无远处转移。
2.14.2 手术范围
手术范围包括外阴侧方的外阴体、阴蒂上方3.5cm处部分阴阜及2/3的会阴广泛切除。双侧腹股沟浅层或/和深层淋巴结切除。
2.14.3 手术方法及技巧
2.14.3.1 双侧腹股沟淋巴结切除术
（1）笔者采用腹股沟弧形切口（图2-92）或腹股沟直切口（图2-93）。
图2-92 腹股沟淋巴结切除术弧形切口
图2-93 腹股沟淋巴结切除术直切口
（2）切开皮肤及约3cm的皮下组织。
（3）潜行分离下腹部切口两侧皮片约3cm（图2-94）。
图2-94 潜行分离下腹部切口两侧皮片
（4）由上而下剥离腹外斜肌腱膜上的淋巴脂肪组织至腹股沟韧带处（图2-95）。
图2-95 剥离腹外斜肌腱膜上的淋巴脂肪组织
（5）潜行分离大腿切口两侧皮片约3cm（图2-96）。
图2-96 潜行分离大腿切口两侧之皮片
（6）将股外侧皮下组织剥离至股三角外侧，暴露阔筋膜（图2-97）。
图2-97 剥离股外侧皮下组织
（7）分离附着于腹股沟韧带上的组织（图2-98）。注意勿伤及股血管，遇见小血管即钳夹和结扎。
图2-98 分离附着于腹股沟韧带上的淋巴脂肪组织
（8）于切口下方，股三角顶端，深筋膜前识别大隐静脉，将其钝性分离（图2-99），钳夹、切断，用7号及4号丝线双重结扎。
图2-99 钝性分离大隐静脉
（9）如仅作腹股沟浅淋巴结切除，随即沿腹股沟韧带下方，缝匠肌侧缘，长收内肌内侧缘切除皮下表浅筋膜（Camper's筋膜）至筛筋膜处，取下腹股沟浅层淋巴脂肪组织。
（10）如需同时切除腹股沟深淋巴结，不需独立处理腹股沟浅淋巴结，而跟随第（8）项手术操作后紧靠股动脉外侧切开缝匠肌腱膜（图2-100），可见缝匠肌纤维。将切口向上、下扩大。随后操作要保证切除股三角内除股动、静脉及股神经以外的所有组织。
图2-100 切开缝匠肌腱膜
（11）将股三角外侧的淋巴脂肪组织向内侧分离，分离至股动脉时切开股鞘（图2-101）。
图2-101 切开股鞘
（12）提起股鞘边缘，游离股动脉至腹股沟韧带处。分离、钳夹、切断阴部外动脉（图2-102），用4号及1号丝线双重结扎。阴部外动脉为股动脉的固定分支，与其相对应的股静脉属支为大隐静脉。
图2-102 游离股动脉至腹股沟韧带处，
（13）自下而上游离股静脉，在其上段暴露大隐静脉末端，将其稍加分离后，在距股静脉0.5cm处钳夹、切断大隐静脉（图2-103），用7号及4号丝线双重结扎。结扎线不要离股静脉太近，以免引起狭窄。
图2-103 分离股静脉，断扎大隐静脉
（14）沿股静脉内侧剪断股鞘达腹股沟韧带处（图2-104）。此时，手术标本已从其血管附着面完全游离。
图2-104 剪断股鞘
断扎阴部外动脉
（15）仔细分离位于腹股沟韧带下方，股静脉内侧的淋巴脂肪组织（图2-105）。此处为淋巴管的汇合点，也是腹股沟深淋巴结的主要所在处，其位于股管内的一个淋巴结称为股管淋巴结（Cloquet's node），受纳腹股沟浅淋巴结和深部来的淋巴管，其输出管沿髂血管分布，流入髂淋巴结，必须清除干净，同时切除股管淋巴结并送冰冻病理检查，以决定是否做盆腔淋巴结清除术。
图2-105 分离腹股沟韧带下方及股静脉内侧的淋巴脂肪组织
（16）沿耻骨肌筋膜自下而上将其上的淋巴组织整块游离至阴阜外下方（图2-106）。
图2-106 分离耻骨肌筋膜上的淋巴结脂肪组织
（17）分离腹股沟外环周围的脂肪组织，暴露圆韧带，并将其游离（图2-107）、钳夹、切断，用4号丝线结扎。
图2-107 分离圆韧带
（18）继续沿腹外斜肌腱膜及耻骨肌筋膜剥离其上的淋巴脂肪组织至阴阜外侧（图2-108）。此时可将手术标本切除或留待外阴广泛切除时整块切除。
图2-108 继续沿腹外斜肌腱膜及耻骨筋膜分离其上的淋巴结脂肪组织
（19）如不需行盆腔淋巴结清除术，即可缝合圆韧带表面筋膜的缺损（图2-109）。将阔筋膜与耻骨肌筋膜缝合，以覆盖股动脉、静脉。筋膜无法缝合时，将缝匠肌上段游离，在距离髂前上棘2cm处将其切断，断端缝合于腹股沟韧带上（图2-110）。创面置入橡皮引流管，从大腿内侧（创面最低处）引出，作负压引流用。
图2-109 缝合圆韧带表面筋膜的缺损
图2-110 将缝匠肌断端缝合于腹股沟韧带上
（20）间断缝合皮肤。
同法处理对侧。
（汪海 陈惠祯）
2.14.3.2 外阴广泛切除术
（1）切口始于阴蒂上方约3cm，纵形切开阴阜皮肤约3cm，沿大阴唇外侧缘，汇合于会阴部中线（图2-111），不切除阴阜。
图2-111 外阴广泛切除术切口
（2）切开皮肤及3mm之皮下组织（图2-112），切缘与肿瘤之距离需达2cm。
图2-112 切开皮肤及3mm之皮下组织
（3）用组织钳拉开阴唇，于尿道口上方切开阴道黏膜，沿阴道侧壁（处女膜痕内侧）延伸切口达会阴部侧方（图2-113），称内切口。
图2-113 外阴广泛切除术之内切口
（4）潜行分离切口外侧皮片约3cm。
（5）在皮下贯通阴阜切口与腹股沟切口，将两侧腹股沟已游离之组织块拉至外阴部。沿耻骨筋膜剥离阴阜处皮下组织（图2-114）。
图2-114 沿耻骨筋膜剥离阴阜处皮下组织
（6）加深外阴两侧切口，暴露其下的肌肉筋膜（图2-115）。
图2-115 加深外阴侧方切口
（7）继续剥离阴阜组织，再自上而下沿深筋膜表面剥离至阴蒂悬韧带，予以切断、缝扎（图2-116），使组织块下移。
图2-116 切除阴蒂悬韧带
（8）剥离耻骨弓前方及下方之组织（图2-117），使组织块完全与耻骨联合分离。此处需小心操作，以免损伤血管丛。
图2-117 剥离耻骨弓前方及下方之组织
（9）将组织块拉向中央，于会阴体中点稍下方暴露阴部内血管，并将其分离、钳夹、切断，用4号丝线双重结扎（图2-118）。同法处理对侧。
图2-118 分离、钳夹、切断阴部内血管
（10）继续沿深筋膜向中线分离外阴侧方组织至阴道侧壁，游离阴道壁约2cm。此时，外阴侧方和阴道上方组织已完全分开。
（11）于会阴系带及肛门之间的中线向上潜行分离会阴上方皮片及阴道后壁2cm（图2-119），侧方接近肛提肌。
图2-119 分离阴道后壁
（12）用组织钳夹住外阴切缘之皮肤并向外侧拉紧。用示指由外侧切口贯穿至内切口（图2-120）。
图2-120 用示指贯穿内外切口
（13）用组织钳向上提起尿道口上方的内切口边缘，用刀柄分离尿道上方组织（图2-121），贯通内外切口（图2-122），这时可用示指加以证实之。如癌瘤累及尿道，需同时切除部分尿道。
图2-121 分离尿道上方的组织
图2-122 从尿道上方贯通内外切口
（14）于外阴上部暴露坐骨海绵体肌，并将其分离、钳夹、切断，用4号丝线缝扎（图2-123）。同法处理对侧。
图2-123 钳夹、切断坐骨海绵体肌
（15）沿阴道侧壁自上而下切除手术标本（图2-124）。
图2-124 切除手术标本
（16）用组织钳夹住阴道后壁两侧角，并向下方拉紧，进一步分离阴道后壁，暴露肛提肌（图2-125）。
图2-125 进一步分离阴道后壁，暴露肛提肌
（17）压低直肠，用7号丝线褥式间断缝合肛提肌（图2-126）。
图2-126 间断缝合肛提肌
（18）外阴两侧创面置入橡皮引流管（或橡皮片），经会阴外侧皮肤引出，用1号丝线间断缝合切口上段之皮肤。同法缝合阴道口处的皮肤与黏膜（图2-127）。术毕，膀胱插入导尿管。
图2-127 创面两侧置入橡皮引流管，缝合切口皮肤及黏膜
（汪海 陈惠祯）