第一节 女性生殖器官

女性生殖器官包括外生殖器官、内生殖器官及其相关组织。

【外生殖器】

女性外生殖器指生殖器官的外露部分，位于两股内侧间，包括耻骨联合到会阴之间的组织，由阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭组成，统称为外阴（图2-1-1-1）。

1．阴阜（mons pubis） 阴阜位于耻骨联合前方，皮下富含脂肪组织。青春期开始生长阴毛，阴毛分布呈倒三角形。阴毛的疏密和色泽可因人或种族而异。

2．大阴唇（labium majus） 大阴唇为两股内侧的一对纵形隆起的皮肤皱襞，前起自阴阜，后止于会阴。大阴唇内侧面皮肤湿润似黏膜；外侧面为皮肤，内有皮脂腺和汗腺，青春期长出阴毛并色素沉着。大阴唇皮下为丰厚的脂肪组织和疏松的结缔组织，内含丰富的血管，受伤后出血易形成血肿。未婚妇女的两侧大阴唇自然合拢，遮盖尿道口及阴道口；经产后向两侧分开，绝经后大阴唇呈萎缩状，阴毛稀少。

3．小阴唇（labium minus） 小阴唇位于大阴唇内侧，为左右各一的一对薄皱襞。其表面湿润，无毛，富含神经末梢，敏感性强。两侧小阴唇前端相互融合，并分为前后两叶包绕阴蒂，前叶形成阴蒂包皮，后叶形成阴蒂系带。小阴唇后端与大阴唇后端相会合，在正中线形成横皱襞称阴唇系带。

4．阴蒂（clitoris） 阴蒂位于两小阴唇顶端的融合处，部分被阴蒂包皮围绕，为海绵体组织，具有勃起性。阴蒂分为阴蒂头、阴蒂体、阴蒂脚三部分。阴蒂头富含神经末梢，极敏感，为性反应器官。

5．阴道前庭（vaginal vestibule） 阴道前庭为两小阴唇之间的菱形区。其前为阴蒂，后为阴唇系带，阴道口与阴唇系带之间有一浅窝，称舟状窝（又称阴道前庭窝）。在此区域内包括前庭球、前庭大腺、尿道口、阴道口及处女膜。

（1）前庭球：前庭球位于前庭两侧，由有勃起性的静脉丛构成。其前部与阴蒂相接，后部与前庭大腺相邻，表面被球海绵体肌覆盖。

（2）前庭大腺：其又称巴多林腺，位于大阴唇后部，左右各一，如黄豆大。腺管细长，开口于小阴唇与处女膜之间的沟内。性兴奋时分泌黏液起润滑作用。在正常情况检查时，不能触及此腺，感染时因腺管口闭塞，可形成脓肿或囊肿，可看到或触及。

（3）尿道口：位于阴蒂与阴道口之间，为略呈圆形的小孔。其后壁有一对并列的尿道旁腺，其分泌物有润滑尿道口的作用。此腺体开口较小，常为细菌潜伏所在。

（4）阴道口及处女膜：阴道口位于尿道口下方，其周缘有一层较薄黏膜，称处女膜。膜中央有一孔，经血从此孔排出。处女膜多因性交或剧烈运动时破裂，受分娩影响产后仅留有处女膜痕。

【内生殖器】

女性内生殖器包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后两者称子宫附件（图2-1-1-2）。

1．阴道（vagina）

（1）功能：阴道为性交器官、月经血排出及胎儿娩出的通道。

（2）位置和形态：阴道位于真骨盆下部中央，呈上宽下窄的管道。阴道前后壁长短不一，前壁长7～9cm，与膀胱和尿道相邻；后壁长10～12cm，与直肠贴近。其上端包绕宫颈，形成前、后、左、右4部分阴道穹隆，其中阴道后穹隆最深，与盆腔最低部位的直肠子宫陷凹紧密相邻，因此，临床上可经此处穿刺或引流以诊断某些疾病。

（3）组织结构：阴道壁由黏膜层、肌层和纤维组织层构成。阴道黏膜呈淡红色，由复层鳞状上皮细胞覆盖，无腺体，受性激素影响呈周期性变化。阴道肌层由两层平滑肌纤维构成，外层纵行，内层环行。肌层外有一层纤维组织膜，含多量弹力纤维及少量平滑肌纤维。

阴道壁有很多横纹皱襞，故有较大伸展性；因富有静脉丛，故局部受损伤易出血或形成血肿。

2．子宫（uterus）

（1）功能：①产生月经。②胚胎、胎儿发育、成长的部位。③分娩时子宫收缩使胎儿及其附属物娩出。④精子到达输卵管的通道。

（2）位置：子宫位于盆腔中央，膀胱与直肠之间，下端接阴道，两侧有输卵管和卵巢。当膀胱空虚时，子宫的正常位置呈轻度前倾前屈位，主要依靠子宫韧带、盆底肌和筋膜的支托。在正常情况下，宫颈下端处于坐骨棘水平稍上方。

（3）形态：子宫为一壁厚腔小的肌性器官。成年妇女子宫呈前壁略扁后壁稍凸起的倒置梨形，重约50g，长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm；宫腔为上宽下窄的三角形，容量约5ml。

子宫上部较宽，称宫体，其上端隆突部分称宫底，宫底两侧为宫角，与输卵管相通；子宫下部较窄呈圆柱状，称宫颈。宫体与宫颈的比例，婴儿期为1∶2，成年妇女为2∶1，老年妇女为1∶1。在宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分，称子宫峡部，在非孕期长约1cm。其上端因解剖上较狭窄，又称解剖学内口；其下端因黏膜组织在此处由宫腔内膜转变为宫颈黏膜，又称组织学内口（图2-1-1-3）。

宫颈内腔呈梭形，称宫颈管。成年妇女宫颈管长2.5～3.0cm，其下端称宫颈外口，宫颈下端伸入阴道内的部分称宫颈阴道部，在阴道以上的部分称宫颈阴道上部。未产妇的宫颈外口呈圆形；经产妇的宫颈外口受分娩影响形成“一”字形的横裂状，分为前唇和后唇。

（4）组织结构：

1）宫体：宫体壁由3层组织构成，内层为子宫内膜，中间层为肌层，外层为浆膜层（脏层腹膜）。①子宫内膜：从青春期开始受卵巢激素影响，其表面2/3能发生周期性变化称功能层；余下1/3靠近子宫肌层的内膜不受卵巢激素影响，无周期性变化，称基底层。②子宫肌层：由平滑肌束及弹力纤维所组成。肌束大致分3层：外层纵行，内层环行，中层交叉排列。肌层中含血管，子宫收缩时血管被压缩，能有效制止子宫出血。③子宫浆膜层：即脏层腹膜，为覆盖宫体底部及前后面的腹膜，与肌层紧贴。其在子宫前面近子宫峡部处向前反折以覆盖膀胱，形成膀胱子宫陷凹。在子宫后面，腹膜沿子宫壁向下，至宫颈后方及阴道后穹隆再折向直肠，形成直肠子宫陷凹，亦称道格拉斯陷凹，为女性盆腔最低处。

2）宫颈：主要由结缔组织构成，亦含有平滑肌纤维、血管及弹力纤维。宫颈管黏膜上皮细胞呈单层高柱状，黏膜层有许多腺体能分泌碱性黏液，形成宫颈管内的黏液栓，将宫颈管与外界隔开。宫颈阴道部为复层鳞状上皮覆盖，表面光滑。在宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是宫颈癌的好发部位。宫颈黏膜受性激素影响也有周期性变化。

（5）子宫韧带：共有4对。

1）圆韧带：呈圆索状，起于子宫角的前面、输卵管近端的下方，向前下方伸展达两侧骨盆壁，再穿过腹股沟管终于大阴唇前端。圆韧带表面为阔韧带前叶的腹膜层覆盖，有维持子宫前倾位置的作用。

2）阔韧带：位于子宫两侧的双层腹膜皱襞，呈翼状。分为前后两叶，其上缘游离，内2/3部包围输卵管（伞部无腹膜遮盖），外1/3部移行为骨盆漏斗韧带（或称卵巢悬韧带），卵巢动静脉由此穿过。在输卵管以下、卵巢附着处以上的阔韧带称输卵管系膜，其中有结缔组织及中肾管遗迹。卵巢与阔韧带后叶相接处称卵巢系膜。卵巢内侧与宫角之间的阔韧带稍增厚称卵巢固有韧带（或卵巢韧带）。在宫体两侧的阔韧带中有丰富的血管、神经、淋巴管及大量疏松结缔组织，称宫旁组织。子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。阔韧带起到维持子宫处于盆腔正中位置的作用。

3）主韧带：又称宫颈横韧带，在阔韧带的下部，横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间，起固定宫颈位置、保持子宫不致下垂的作用。

4）宫骶韧带：起于宫颈后面的上侧方，向两侧绕过直肠到达第2、3骶椎前面的筋膜。有将宫颈向后向上牵引，维持子宫处于前倾位置的作用。

3．输卵管（fallopian tube or oviduct）

（1）功能：输卵管有拾卵的功能，提供了卵子与精子相遇的场所，也是向宫腔运送受精卵的管道。

（2）位置与形态：输卵管为一对细长而弯曲的管，位于子宫阔韧带的上缘内，内侧与宫角相连通，外端游离，与卵巢接近。输卵管全长8～14cm，根据其形态由内向外可分为4部分：间质部、峡部、壶腹部、伞部。间质部管腔最窄，伞部有“拾卵”作用。

（3）组织结构：输卵管壁由外向内有3层构成：外层为浆膜层，为腹膜的一部分；中层为平滑肌层，常有节奏地收缩，能引起输卵管由远端向近端的蠕动；内层为黏膜层，部分上皮细胞有纤毛。输卵管的蠕动和纤毛的摆动有助于运送孕卵。输卵管受性激素影响，有周期性变化。

4．卵巢（ovary）

（1）功能：具有生殖和内分泌功能，能产生和排出卵细胞，分泌性激素。

（2）位置：卵巢位于输卵管的后下方。卵巢系膜连接于阔韧带后叶的部位有血管与神经出入，称为卵巢门。卵巢外侧以骨盆漏斗韧带连于骨盆壁，内侧以卵巢固有韧带与子宫连接。

（3）形态：卵巢为一对扁椭圆形的性腺。青春期前，卵巢表面光滑；青春期开始排卵后，表面逐渐凹凸不平；成年妇女的卵巢约4cm×3cm×1cm大，重5～6g，呈灰白色；绝经后卵巢萎缩变小变硬。

（4）组织结构：卵巢表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖称生发上皮；其内有一层纤维组织称卵巢白膜，再往内为卵巢实质、分皮质与髓质。皮质在外层，内有数以万计的原始卵泡（又称始基卵泡）及致密结缔组织；髓质在中心，无卵泡，含疏松结缔组织及丰富血管、神经、淋巴管及少量与卵巢悬韧带相连续、对卵巢运动有作用的平滑肌纤维（图2-1-1-4）。

【血管、淋巴及神经】

1．动脉 女性内外生殖器官的血液供应主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉（图2-1-1-5）。

（1）卵巢动脉：自腹主动脉分出。在腹膜后沿腰大肌前下行至骨盆腔，跨过输尿管与髂总动脉下段，经骨盆漏斗韧带向内横行，经卵巢系膜进入卵巢门。卵巢动脉在输卵管系膜内进入卵巢门前分出若干支供应输卵管，其末梢在宫角附近与子宫动脉上行的卵巢支相吻合。

（2）子宫动脉：为髂内动脉前干分支，在腹膜后沿骨盆侧壁向下向前行，经阔韧带基底部、宫旁组织到达子宫外侧约2cm处，横跨输尿管至子宫侧缘，此后分为宫体支和宫颈—阴道支。宫体支至宫角处又分为宫底支、卵巢支及输卵管支。

（3）阴道动脉：为髂内动脉前干分支。阴道中段由阴道动脉供应，而上段由子宫动脉的宫颈—阴道支供应，下段主要由阴部内动脉和痔中动脉供应。

（4）阴部内动脉：为髂内动脉前干终支，经坐骨大孔的梨状肌下孔穿出骨盆腔，绕过坐骨棘背面，再经坐骨小孔到达会阴及肛门，并分出4支：①痔下动脉，供应直肠下段及肛门部；②会阴动脉，分布于会阴浅部；③阴唇动脉，分布于大、小阴唇；④阴蒂动脉，分布于阴蒂及前庭球。

2．静脉 盆腔静脉均与同名动脉伴行，并在相应器官及其周围形成静脉丛，且互相吻合，故盆腔感染容易蔓延。卵巢静脉出卵巢门后形成静脉丛，与同名动脉伴行，右侧汇入下腔静脉，左侧汇入左肾静脉，故左侧盆腔静脉曲张较多见。

3．淋巴 女性盆部具有丰富的淋巴系统，主要分为外生殖器淋巴与盆腔淋巴两组。

（1）外生殖器淋巴：主要分为腹股沟浅淋巴结和腹股沟深淋巴结。腹股沟浅淋巴结分上、下两组，上组沿腹股沟韧带排列，收纳外生殖器、会阴、阴道下段及肛门部的淋巴；下组位于大隐静脉末端周围，收纳会阴及下肢的淋巴。其输出管大部分注入腹股沟深淋巴结，少部分注入髂外淋巴结。腹股沟深淋巴结位于股管内、股静脉内侧，收纳阴蒂、股静脉区及腹股沟浅淋巴，汇入闭孔、髂内等淋巴结。

（2）盆腔淋巴：盆腔淋巴分为3组。①髂淋巴组由髂内、髂外及髂总淋巴结组成；②骶前淋巴组位于骶骨前面；③腰淋巴组位于主动脉旁。

阴道下段淋巴主要汇入腹股沟浅淋巴结。阴道上段淋巴回流基本与宫颈淋巴回流相同，大部汇入闭孔淋巴结与髂内淋巴结；小部分汇入髂外淋巴结，并经宫骶骨韧带入骶前淋巴结。宫体、宫底、输卵管、卵巢淋巴均汇入腰淋巴结。宫体两侧淋巴沿圆韧带汇入腹股沟浅淋巴结。当内、外生殖器官发生感染或恶性肿瘤时，往往沿各部回流的淋巴管扩散，导致相应淋巴结肿大。

4．神经

（1）外生殖器的神经支配：外阴部神经主要由阴部神经支配。由第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ骶神经分支组成，在坐骨结节内侧下方分成会阴神经、阴蒂背神经及肛门神经3支，分布于会阴、阴唇、阴蒂、肛门周围。

（2）内生殖器的神经支配：主要由交感神经与副交感神经所支配。交感神经纤维自腹主动脉前神经丛分出，下行入盆腔分为卵巢神经丛和骶前神经丛两部分。骨盆神经丛中有来自第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ骶神经的副交感神经纤维，并含有向心传导的感觉神经纤维。但子宫平滑肌有自律活动，完全切除其神经后仍能有节律收缩，还能完成分娩活动。临床上可见下半身截瘫的产妇能顺利自然分娩。

【邻近器官】

女性生殖器官与骨盆腔其他器官不仅在位置上互相邻接，而且血管、淋巴及神经也相互有密切联系。当某一器官有病变时，易累及邻近器官。

1．尿道（urethra） 为一肌性管道，自膀胱三角尖端起穿过泌尿生殖膈，止于阴道前庭部的尿道外口。尿道内括约肌为不随意肌，尿道外括约肌为随意肌。女性尿道短而直，又接近阴道，易引起泌尿系统感染。

2．膀胱（urinary bladder） 为一囊状肌性器官，位于子宫之前、耻骨联合之后，由浆膜、肌层及黏膜3层构成。膀胱的大小、形状因其盈虚及邻近器官的情况而变化，膀胱排空时呈锥体形，充盈时可凸向骨盆腔甚至腹腔。膀胱可分为顶、底、体和颈4部分。前腹壁下部腹膜覆盖膀胱顶，向后移行达子宫前壁，两者之间形成膀胱子宫陷凹。膀胱底部黏膜形成一三角区称膀胱三角，三角的尖向下为尿道内口，三角底的两侧为输尿管口，两口相距约2.5cm。此部与宫颈及阴道前壁相邻。由于膀胱充盈可影响子宫及阴道，故妇科检查及手术前必须排空膀胱。

3．输尿管（ureter） 为一对肌性圆索状长管，起自肾盂，终于膀胱，长约30cm，粗细不一，壁厚约1mm，分黏膜、肌层及外膜3层。由于女性输尿管在宫颈外侧约2cm处与下方的子宫动脉相交叉，故在施行子宫切除结扎子宫动脉时，易损伤输尿管（图2-1-1-6）。

4．直肠（rectum） 位于盆腔后部，上接乙状结肠，下连肛管。从左侧骶髂关节至肛门，全长15～20cm。前为子宫及阴道，后为骶骨。直肠上段有腹膜遮盖，至直肠中段腹膜折向前上方，覆于宫颈及子宫后壁，形成直肠子宫陷凹。直肠下部无腹膜覆盖。肛管长2～3cm，在其周围有肛门内外括约肌及肛提肌。妇科手术及分娩处理时均应注意避免损伤肛管、直肠。

5．阑尾 阑尾根部连于盲肠的后内侧壁，远端游离，长7～9cm，通常位于右髂窝内。但其位置、长短、粗细变化颇大，有的下端可达右侧输卵管及卵巢部位，而妊娠期阑尾位置又可随妊娠月份增加而逐渐向上外方移位。因此，妇女患阑尾炎时有可能累及子宫附件，应注意鉴别诊断。