第三节 脑梗死

脑梗死是指局部脑组织由于血液供应缺乏而发生的坏死。脑梗死占全部脑血管病的70%，由于其高发病率、高残障率，目前已经是引起痴呆的第二大原因，是引起老年癫痫的最常见原因，也是引起抑郁的常见原因。

【病因学分类】

脑梗死的病因主要是血液供应障碍。血管壁、血液成分和血压的改变均可造成脑供血动脉缺血(具体见TIA病因)，其中最常见的是脑动脉粥样硬化，其次是各种原因造成的脑栓塞。

目前临床常用的脑梗死病因分型方法是TOAST(Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment，1995)分型。经典的TOAST分型将缺血性脑卒中的病因分为5类：大动脉粥样硬化性血栓形成、心源性栓塞、腔隙性梗死、其他原因、不明原因(表3-3-1)。

近些年，随着影像学的发展和流行病学的发现，经典的TOAST分型受到挑战，新的分型方法和改良的TOAST分型不断涌现，但是大致原则没有改变。

【病理改变】

病理检查可见粥样硬化血管呈乳白色或黄色，粗细不匀，管壁变硬，血管伸长或弯曲，有的部分呈梭形扩张，血管内膜下可看到黄色的粥样硬化斑块。有的血管改变明显，但脑部却无甚异常。有的脑部表现为脑回变窄，脑沟深宽，脑膜增厚而不透明。脑回表面可有颗粒状或虫咬样萎缩区。脑重量减轻。切面上可见脑室扩大，灰质变薄，白质内可见血管周围间隙扩大，并有灶性硬化小区。发生脑梗死处的脑组织软化、坏死，周边组织水肿和毛细血管周围点状渗血。后期病变组织萎缩，坏死组织由格子细胞清除，留下有空腔的瘢痕组织，空腔内可充满浆液。

【病理生理机制】

脑缺血后，缺血中心区和周边区血流量不同，在一定时间内缺血周边区血流下降，而氧和葡萄糖代谢仍保留，称这部分受影响但仍存活的区域为缺血半暗带(ischemic penumbra)，半暗带细胞存活的时间为治疗时间窗(therapeutic time window)。而且，缺血后大部分周边区的血流可自发恢复(有时可高于正常水平，为高灌注状态)，但如不在治疗时间窗内恢复灌注，则周边区内细胞仍无法存活。

缺血半暗带另外一种定义是围绕梗死中心的缺血组织，其电活动中止，但仍保持正常的离子平衡和结构完整的区域。缺血半暗带存在时间的长短和范围取决于局部脑血流下降的程度和速度。

脑组织的缺血再灌注损伤机制已经比较明确。急性脑缺血后神经组织的细胞能量代谢衰竭，细胞膜去极化而膜内、外离子平衡紊乱，继而兴奋性氨基酸和神经递质释放，通过各种渠道导致细胞内钙离子超载，激活细胞的蛋白酶、磷脂酶和过氧化系统，产生蛋白质水解和各种自由基，损伤神经组织。这些改变几乎是同时或在极短的时间内次序发生，故称之为瀑布效应。这些变化共同引起神经细胞肿胀、细胞器溶解、细胞外膜的破裂及局部针对溢出的细胞成分的炎症反应。

【临床表现】

脑梗死表现为一组突然发生的局灶性神经功能缺失症候群，症状取决于损害的部位和大小。主要的特点是起病急骤，可数分钟达到高峰，也有患者呈进展性，于病后1～3天达到高峰。根据供血动脉的分布区可分为以下各组症候群。

1．大脑前动脉综合征

大脑前动脉供应整个额叶和顶叶的内侧面、胼胝体前4/5、额底的皮质、间脑前部和其他深部结构。主要支配对侧小腿的运动和感觉，膀胱抑制或排尿中枢。单纯大脑前动脉梗死不常见，约占脑梗死的0.6%～3.0%。临床表现为对侧小腿的瘫痪、感觉缺失和尿潴留。其他包括无动性缄默、意志缺失和其他的精神异常、顺行性遗忘、病态抓握现象等。

2．大脑中动脉综合征

在缺血性脑血管病中，大脑中动脉病变最为多见。大脑中动脉供应绝大部分的大脑皮质(外侧面)和深部皮质下结构。大脑中动脉皮质支分上侧分支，供应支配对侧面部、手和手臂的运动感觉皮质及优势半球的语言表达区(Broca区);皮质下侧分支则供应视放射、视皮质(黄斑视力)和部分感觉皮质及优势半球的语言感受区(Wernicke区)。发自近大脑中动脉主干的豆状核纹状体动脉(豆纹动脉)则供应基底节、内囊膝部和后肢的下降运动传导束(对侧面部、手、手臂和下肢)。

大脑中动脉上侧皮质支损害时，出现对侧面部、手和手臂的偏瘫及相应的偏身的感觉缺失，但是不伴有同向偏盲。如损害优势半球，可以出现Broca失语(损害语言的表达)。单独大脑中动脉下侧皮质支病变少见，导致对侧同向偏盲，对侧肢体的图形、实体和空间感觉的障碍，可有疾病否认、肢体失认、穿着失用、结构失用等显著的皮质感觉的损害特征。如损害优势半球，可以出现Wernicke失语(损害语言的感受);如损害非优势半球，临床表现可出现急性精神混乱状态。

大脑中动脉分叉处，即分出皮质上下侧支和(或)大脑中动脉的病变，临床症状重，合并上、下侧皮质支综合征的表现，往往面部、上肢重于下肢，优势半球损害则完全性失语(表达和感受语言障碍)。

大脑中动脉主干(发出豆状核纹状体动脉前)损害，临床表现出整个供血区的障碍，对侧偏身的瘫痪和感觉缺失，因内囊受损，上、下肢损害程度无明显差异。

3．颈内动脉综合征

颈内动脉来源于颈总动脉，其分支除前面讨论的大脑前、中动脉外，尚发出眼动脉供应视网膜。缺血性脑血管病中约1/5为颅内或颅外颈内动脉阻塞。可有短暂性脑缺血发作的先兆或同侧眼动脉缺血导致一过性单眼黑矇。颈动脉阻塞可以是无症状性的。有症状的颈动脉综合征类似大脑中动脉综合征。

4．大脑后动脉综合征

一对大脑后动脉发自基底动脉的尖端，供应枕叶皮质、颞叶内侧面、丘脑和中脑头端。通常由于栓塞发生在基底动脉的尖端，可以阻塞一侧或双侧后动脉，栓子可崩解而不出现症状，或导致部分大脑后动脉梗阻。

临床大脑后动脉闭塞导致对侧视野的同向偏盲，而黄斑视力保存(黄斑视力的枕叶皮质由大脑中动脉和大脑后动脉双重供血)。大脑后动脉起始段闭塞影响中脑上端，出现眼球运动异常，包括垂直凝视麻痹、动眼神经麻痹、核间性眼肌麻痹和眼球垂直分离性斜视。大脑后动脉闭塞影响优势侧半球(多数是左侧)枕叶，特征性表现为命名性失语、失读症(而无失写)和视觉失认，视觉失认是由于胼胝体损害切断了右侧视皮质和左侧语言皮质的联系。双侧大脑后动脉闭塞引起皮质盲和因颞叶损害的记忆障碍。

5．基底动脉综合征

基底动脉起自双侧椎动脉(某些个体仅仅有一支椎动脉)，行进于脑干腹侧，于中脑水平分叉为大脑后动脉。基底动脉分支供应枕叶、颞叶内侧面、丘脑内侧、内囊后肢和整个脑干及小脑。

基底动脉血栓形成往往因为累及多组分支动脉，临床表现通常不一致。如累及椎动脉(单侧或双侧)其表现类似基底动脉血栓形成。发生在基底动脉近端的血栓，影响脑桥背侧部分，出现单侧或双侧滑车神经麻痹，水平性眼球运动异常，并可有垂直性眼震和眼球沉浮，瞳孔缩小而光反射存在(下降的交感神经传导束损害)，偏瘫或四肢瘫和昏迷多见。

基底动脉综合征如损害脑桥腹侧部(不影响脑桥背侧)，临床出现四肢瘫痪，而意识完好，患者仅仅利用眼睛闭合和垂直眼球运动来示意，通常称为闭锁综合征。此状态多与昏迷混淆，脑电图有助于鉴别。

发生在基底动脉远端的闭塞，影响中脑上行网状结构、丘脑和大脑脚，通常出现特征性的意识障碍和单侧或双侧动眼神经麻痹，偏瘫或四肢瘫，临床称为基底动脉尖综合征，此类情况多见于栓塞性病变。

6．椎-基底动脉长旋支综合征

椎-基底动脉长旋支是小脑后下动脉、小脑前下动脉和小脑上动脉，供应脑干背外侧，包括位于背外侧的脑神经核和进出小脑传导束的小脑脚。常见的是小脑后下动脉闭塞导致的延髓背外侧综合征(Wallenberg综合征)，表现为同侧的小脑性共济失调、Horner综合征和面部感觉缺失，对侧痛、温度觉损害，眼球震颤，眩晕，恶心呕吐，呃逆，吞咽困难和构音障碍，无运动障碍。

小脑前下动脉闭塞导致脑桥下端外侧部的损害，常见同侧面部肌肉瘫痪、凝视麻痹、耳聋和耳鸣，无Horner综合征、呃逆、吞咽困难和构音障碍。

脑桥上端外侧部的损害多由于小脑上动脉闭塞，临床表现相似小脑前下动脉闭塞的表现，但是无听神经损害，而出现视动性眼球震颤和眼球反侧偏斜，对侧出现完全性感觉障碍(包括触觉、振动觉和位置觉)。

7．椎-基底动脉旁正中支综合征

椎-基底动脉旁正中支行于脑干腹侧至第四脑室底，供应脑干的内侧面，包括大脑脚内侧、感觉传导通路、红核、网状结构和内侧的脑神经核(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅻ)。表现为病灶同侧展神经与面神经麻痹，对侧肢体瘫痪和偏身感觉障碍，眼球震颤及病变同侧小脑性共济失调。

【影像学和实验室检查】

基本与TIA的检查一致。因为梗死灶的形成，在CT或MRI上可发现相应的病灶。头部CT在梗死发病24小时内可为阴性，但MRI尤其是DWI可以早期发现梗死病灶，有助于疾病的诊断。近年来，新的影像学技术，如CTA和CTP、DWI和PWI等技术的联合应用，有助于对缺血半暗带的判断，为溶栓患者的选择和超时间窗溶栓提供了理论依据。

【诊断和鉴别诊断】

1．诊断

静息或活动状态下突然起病，很快出现局灶性神经功能缺损的症状和体征，并符合动脉供血区的分布特点，临床应考虑急性脑梗死可能。CT或MRI发现梗死灶可明确诊断。

诊断明确后，需要通过各种辅助检查措施明确脑梗死的病因，进行TOAST分型诊断。以便更有针对性的进行二级预防。

2．鉴别诊断

颅内肿瘤、血肿、脓肿可呈卒中样发病，多发性硬化、低血糖发作、癫痫后的Todd麻痹、静脉系统的血栓形成、有先兆的偏头痛、高血压脑病、Wernicke脑病、中毒等都是需要鉴别的疾病。

【治疗】

脑梗死经过多年的实践已经形成了“时间就是大脑”的紧急救治观念，多个大型临床试验的结果也确立了一些有效的治疗方式，包括溶栓治疗和手术及介入治疗，随之的二级预防乃至一级预防的原则和方式多已明确，这一疾病的治疗已经进入以循证医学为主，兼顾个体化治疗的时代。下面主要介绍脑梗死的急性期治疗，其二级预防策略与TIA基本相同。

1．院前急救和处理

对于疑似脑梗死的患者，院前急救措施会影响后续处理的效果。首先，对疑似脑梗死的患者需要进行ABC的评估，判断是否有需要紧急处理的状况，随后，使用NIHSS评分量表对患者进行神经科检查，并判断病情的严重程度和可能的血管分布，随后立即进行影像学检查和相关的实验室检查。由于溶栓治疗时间窗窄，因此，要尽快完成上述评估和检查，尽快给予治疗。具体处理措施见表3-3-2。

2．早期支持治疗

（1）呼吸管理：

脑梗死后由于上呼吸道梗阻、通气不足、肺不张、吸入性肺炎等原因导致血氧饱和度下降，而缺氧会导致脑组织损伤的加重。此时应该吸氧，维持血氧饱和度>94%。必要时进行紧急气管插管辅助呼吸。

（2）体温管理：

高热也会加重组织损伤。动物实验显示，体温的升高会导致梗死面积的扩大，导致死亡率增加和神经功能的恶化。任何发热的脑梗死患者均应给予退热治疗，必要时使用冰毯。需要查找致热源并纠正。

（3）血糖管理：

急性脑梗死患者理想的血糖水平是7.8～10.3mmol/L。大约有60%既往无糖尿病史的患者会发生脑梗死后的高血糖。大面积脑梗死或累及皮质的急性脑梗死，常并发高血糖，并提示预后不良。高血糖可能是脑梗死后的一个应激反应，一些患者血糖水平会自动下降，而且在脑梗死后首个24小时内静脉应用生理盐水并且避免使用葡萄糖溶液，就可以降低血糖水平。因此，即便是对血糖很高的患者，使用胰岛素治疗时，也应注意血糖的监测，以免发生低血糖。低血糖(<2.8mmol/L)可引起类似急性梗死的症状，应予静脉团注葡萄糖或10%～20%葡萄糖输注。

（4）营养和补液：

急性期不宜过度限制液体入量，保证每日2000～2500m l的液体是必需的。脱水及营养不良患者病情恢复较慢，同时脱水也是下肢深静脉血栓形成的潜在原因。所有患者均需进行吞水试验了解吞咽功能。多数患者最初需接受静脉输液治疗，如有必要，应置入鼻胃管或经鼻十二指肠管，以提供营养及药物。3个月后仍无法自主进食者，考虑经皮内镜下胃造瘘(PEG)。置管常用于那些需要长时间通过管道进行喂养的患者。

（5）康复训练：

脑梗死后如果可以，24小时内即可开始康复治疗。

（6）深静脉血栓和肺栓塞的预防：

对于自主活动缺乏的患者，应使用气垫床预防压疮，弹力袜预防深静脉血栓，或皮下注射肝素或低分子肝素预防深静脉血栓形成。脑梗死后大约10%的患者死于肺栓塞，可发现1%的脑梗死患者存在该并发症。肺栓塞的栓子通常来源于下肢静脉血栓，不能活动的患者及严重脑梗死的老年人发生深静脉血栓的风险最高。预防措施包括早期活动、使用抗栓药物以及使用外部加压装置。对重病患者要使用抗凝药物预防深静脉血栓形成及肺栓塞。首选低分子肝素皮下注射，每日2次。长期治疗通常需要口服抗凝药，如华法林，低强度的抗凝就可以起到预防作用，但具体的抗凝水平仍未确定。

3．血压的管理

（1）原则：

脑梗死患者血压升高是常见的现象，国际卒中试验发现54%的患者SBP>160mmHg，高血压可能与近期和远期预后不良相关，也可能导致水肿扩大和向出血转化，但是由于大多数患者在发病后4～10天内血压会自动下降，因此降压治疗存在影响半暗带灌注和脑血流量的可能，而且一些研究也提示升压治疗可能有益。目前的观点是，应根据不同的脑梗死亚型选择对血压的处理方式和药物。

（2）高血压急症的处理：

在存在下述情况时(表3-3-3)，应该使用降压治疗，并严密监测血压变化。

（3）溶栓患者的血压管理：

在溶栓之前，患者的血压要≤185/110mmHg，如果不能达到这个指标，就不能进行溶栓治疗，溶栓后24小时内，血压要保持在180/105mmHg以下(表3-3-4)。

（4）一般患者的血压管理：

2013年AHA/ASA发布的《急性缺血性卒中早期治疗指南》建议，患者血压>220/120mmHg时给予降压治疗，且发病最初24小时内，血压的下降幅度约为15%。患者病情稳定后，仍存在高血压的患者要持续给予降压药物进行二级预防。Meta分析表明降压药物能够降低缺血性脑卒中或TIA复发。但对于怀疑为血流动力学性卒中或双侧颈动脉狭窄的患者，血压不宜过度降低，在大动脉狭窄已经解除的情况下，可以考虑将血压逐渐控制到目标值以下。

某些情况下，一些患者会出现低血压，其处理原则是寻找低血压的原因，可以使用生理盐水纠正低血容量，并改善心律失常。

4．脑梗死急性期的抗栓或取栓治疗

（1）急性期药物抗栓治疗

1）静脉溶栓治疗：

目前国际公认的溶栓治疗时间窗是发病4.5小时内。重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA，0.9mg/kg，最大剂量90mg)进行溶栓治疗，可以显著改善急性脑梗死患者预后，治疗开始越早，患者的结局越好(表3-3-5～表3-3-8)。

2）抗凝治疗：

目前临床仍在广泛应用，但就药物的选择、用药常规、开始治疗时静脉团注的剂量、抗凝的水平以及治疗持续的时间存在分歧。应用抗凝治疗的适应证和禁忌证详见表3-3-9。

特殊情况：患者如果有出血性脑卒中合并症状性深静脉血栓形成或肺栓塞，为防止血栓进展，应该使用抗凝治疗或深静脉放置血栓过滤器。

用药方法：

A.普通肝素：根据2002年Toth在其“TIA和卒中急性期肝素治疗试验”提出的方案，肝素先静脉团注5000U，然后以10～12U/(kg·h)的剂量加入生理盐水中持续24小时静脉滴注，使用6小时后抽血测量APTT，24小时内使APTT达到对照值的1.5～2.5倍(或APTT达到60～109s)，然后每天监测APTT，待病情稳定可改为华法林口服。

B.低分子肝素：达肝素钠(法安明，dalteparin)100U/kg皮下注射，每日2次或依诺肝素(enoxaparin)1mg/kg，皮下注射，每日2次，疗程2～3周，然后口服抗凝药治疗。

C.华法林：心源性栓塞患者使用肝素或低分子肝素5～7天后，需要继续使用华法林治疗。由于华法林起效需要3～5天，故应该在停用肝素和低分子肝素前3天开始同时给予华法林治疗，起始剂量为5～10mg/d，连用2天，然后改为维持量，INR目标值为2～3，如果有心脏机械瓣置换术史，INR需达到2.5～3.5。未达治疗范围前每日测量1次，当其剂量合适，监测指标稳定后，可改为每周1次，长期应用者至少每月1次;每天应在同一时间服药。发热、气候热、腹泻、营养不良可使凝血时间延长导致出血;高脂饮食和富含维生素K的食物(如卷心菜、花菜、菠菜、洋葱、鱼肉、肝)可干扰华法林的疗效;某些抗生素、镇痛剂、降糖药、调脂药、抗癌药、抗癫痫药和口服避孕药均能影响其抗凝效果。华法林可通过胎盘致畸，孕妇不宜使用华法林，可使用肝素和低分子肝素。应该进行抗凝后出血风险的评估(表3-3-10)。评分≥3分，抗凝后出血的风险增加，严重出血的年发生率为6%。

3）抗血小板治疗：

对于不能溶栓和抗凝治疗的患者，均建议给予抗血小板治疗。脑梗死后24～48小时内，口服阿司匹林(初始剂量为325mg)有急性期治疗作用。氯吡格雷、替罗非班等药物的急性期治疗作用尚未得到肯定。脑梗死后应尽早开始二级预防，对于防止卒中的早期复发有益。至于抗血小板药物的选择，大致原则与TIA的抗血小板治疗一致。应用抗血小板治疗仍发生脑梗死的患者，建议重新评价其病理生理学和危险因素。

4）扩容治疗：

多数患者不需要扩容治疗，但是对于血流动力学性脑梗死(分水岭脑梗死)，应停用降压药物及血管扩张剂，适当给予扩容治疗，病情稳定后需考虑血管内治疗或CEA以解除血管狭窄。

（2）介入和手术治疗

1）动脉溶栓治疗：

对严重的神经功能缺损(NIHSS评分≥10分)、症状出现在3～6小时、近期有大手术以及主要的颈部和(或)颅内血管的闭塞，这些不能进行静脉溶栓的脑梗死患者进行动脉rt-PA溶栓的效果是可能有益。但是不能作为常规治疗的首选，不能妨碍静脉溶栓治疗，而且必须在有经验的卒中中心进行。如同静脉溶栓那样，动脉溶栓从症状出现到再灌注的时间越短，临床结局越好。应当尽量减少治疗前的延误。

2）机械取栓术：

美国FDA已经批准机械取栓器用于脑供血动脉的再通。总的原则是有静脉溶栓禁忌证的患者，使用动脉溶栓或机械取栓是合理的。对于大动脉闭塞、静脉溶栓失败的患者，可进行补救性动脉内溶栓或机械取栓治疗。选择机械取栓时，支架取栓器(如Solitaire FR和Trevo)通常优先于螺旋取栓器(如Merci)。而Penumbra系统的相对有效性尚不明确。对于仔细选择的患者，Merci、Penumbra系统、Solitaire FR和Trevo取栓器可以单用或与药物溶栓联用以使血管再通但效果尚不确定。需要继续通过随机对照试验明确其有效性。

3）急诊颅内血管成形术和(或)支架植入术(CAS)、急诊CEA：

脑梗死急性期CAS和CEA的有效性尚不肯定。仅在某些特殊情况下可以考虑使用这些技术，如治疗颈部动脉粥样硬化或夹层导致的急性脑梗死。

4）大面积脑梗死的手术治疗：

大面积梗死患者并发脑水肿和颅内压增高的风险大。建议在脑梗死后第1天，采取措施减少水肿风险、密切监护患者神经功能恶化征象。应当考虑将存在恶性脑水肿风险的患者早期转运到有神经外科专家的医院。用减压术治疗恶性大脑半球水肿有效，可降低患者的死亡率，但存活者多数存在严重的残疾。

手术的方法是半侧颅骨切除术及切除颞叶的硬脑膜切除术。症状没有改善的年轻患者需要进行额外的手术，即切除部分额叶或颞叶的梗死脑组织的“梗死灶切除术”。上述减压术的时机和指征仍不清楚。

小脑梗死有占位效应时，减压手术能够有效预防和治疗脑疝和脑干压迫。小脑梗死的患者发生急性脑积水时，可通过脑室内导管引流脑脊液快速降低颅内压，枕骨下颅骨切除术可缓解小脑梗死导致的脑积水及脑干受压。

（3）神经保护剂的应用：

脑缺血后神经保护治疗的环节包括抑制兴奋性氨基酸(如谷氨酸)的毒性作用、跨膜钙离子流、细胞内蛋白酶的激活、凋亡、自由基损伤、炎症反应及膜损伤。虽然很多干预措施在实验性研究中具有发展前景，但在临床试验中结果并不理想，联合溶栓治疗和神经保护治疗具有一定的前景。

（丁宏岩 董强）

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