第七节 脑血管疾病的危险因素及其预防

脑血管疾病(cerebral vascular disease，CVD)的危险因素指经流行病学研究证明的、与脑血管疾病发生和发展有直接关联的因素。对CVD危险因素的识別和干预，是CVD预防和治疗的重要基础，降低其发病率和死亡率的关键。

【脑血管病的危险因素】

CVD往往是多种危险因素共同作用的结果。单一危险因素与CVD的发病并不一定有着必然的因果关系。对任何个体来说，一个或多个危险因素存在，虽不能预测脑血管病的发病，但将增加CVD发病的概率。CVD的危险因素分为可干预危险因素和不可干预危险因素两大类。其中可干预危险因素是CVD预防的主要针对目标。

1．不可干预的危险因素

（1）年龄：

CVD的发病率、患病率和死亡率均与年龄呈正相关。55岁以后发病率明显增加，每增加10岁，脑卒中发生率约增加1倍。

（2）性别：

流行病学资料显示，男性脑卒中的发病率高于女性。

（3）遗传因素：

父亲或母亲有脑卒中史的子女罹患脑卒中风险增加，其相对危险度增高。

（4）种族：

黑人比白种人发生脑卒中的风险高，中国人和日本人发生脑卒中的风险也较高。

2．可干预的危险因素

（1）高血压：

是脑卒中最重要的可干预的危险因素。研究发现，收缩压>160mmHg和(或)舒张压>95mmHg，脑卒中相对风险约为血压正常者的4倍。收缩压和舒张压的升高都与脑卒中的发病风险正相关，并呈线性关系。收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49%;舒张压每加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46%。在控制了其他危险因素后，相对危险度(relative risk，RR)值分别是2.4和1.4。心源性脑栓塞家族史比其他类型脑卒中家族史比较，增加脑卒中风险较少。某些遗传性疾病如伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性动脉病、Fabry病和遗传性高凝状态均增加脑卒中的发生率。

（2）吸烟：

吸烟是首次缺血性脑卒中的独立危险因素，会增加无症状性缺血性脑卒中的风险，流行病学调查显示，吸烟与缺血性脑卒中及蛛网膜下腔出血间具有相关性，吸烟可以影响全身血管和血液系统，如加速血管硬化、升高血浆纤维蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。尼古丁还可刺激交感神经促使血管收缩、血压升高。吸烟者与不吸烟者相比，其缺血性脑卒中的RR值是1.9，蛛网膜下腔出血的RR值是2.9。另有研究表明吸烟者可以使出血性脑卒中的风险升高2～4倍。长期被动吸烟者比不暴露于吸烟环境者发生脑卒中的相对危险增加1.82倍。

（3）糖尿病：

糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素，其RR波动在1.8～6.0，但不是出血性脑卒中的独立危险因素。糖尿病与首次缺血性脑卒中的风险大幅增加有关，校正相对危险度介于1.5～3.7。总人口水平上，>8%的首次缺血性脑卒中是由糖尿病导致的。空腹血糖异常、糖耐量异常和通过HbA1c诊断的糖尿病前期同样也增加了首次脑卒中的风险。

（4）心房颤动：

在调整其他血管危险因素后，单独心房颤动可以使脑卒中的风险增加3～4倍。

（5）其他心脏病：

如心脏瓣膜修补术后、心肌梗死、扩张型心肌病、心脏病的围术期、心导管和血管内治疗、心脏起搏器和射频消融等均增加栓塞性脑卒中的发生率。

（6）血脂异常：

与缺血性脑卒中发生率之间存在着明显的相关性。总胆固醇每增加1mmol/L，缺血性脑卒中相对风险升高25%。高密度脂蛋白每增加1mmol/L，缺血性脑卒中相对风险降低47%。多数研究显示低胆固醇水平出血性脑卒中的相对风险升高。

（7）绝经后雌激素替代治疗：

研究显示雌激素加孕激素替代治疗明显增加缺血性脑卒中的风险。

（8）膳食和营养：

每天增加蔬菜、水果和低脂乳制品的摄入并减少饱和脂肪酸，脑卒中相对危险度减少。富含坚果的地中海饮食，有可能降低脑卒中的风险，每日维生素C、维生素E及类胡萝卜素摄入量与脑卒中的风险无显著相关性。低钠、高钾摄入可降低脑卒中风险，可能与降压有关。

（9）运动和锻炼：

与缺乏运动的人群相比，体力活动能够降低27%的脑卒中或死亡风险，与不锻炼的人群相比，中等运动程度能够降低20%的脑卒中风险。

（10）肥胖：

肥胖人群易患心脑血管病，这与肥胖可导致高血压、高血脂、高血糖是分不开的。国内研究表明，肥胖者缺血性脑卒中发病的RR是2.0。最近的流行病学研究表明，当体重指数(bodymass index，BMI)达到20kg/m2时，脑卒中风险与BMI呈线性关系增长，BMI增加1kg/m2，则脑卒中风险增加5%。

3．尚未充分确定的，潜在可以干预的风险因素

（1）偏头痛：

对于女性先兆性偏头痛患者，强烈建议戒烟，替代口服避孕药疗法(尤其含有雌激素)，可以考虑用于先兆性偏头痛女性，降低偏头痛频率的治疗，可能是合理降低脑卒中风险的方法。

（2）代谢综合征：

推荐用于代谢综合征管理的方法，包括生活方式(如锻炼、适当减少体重、合理饮食)、药物疗法(降压药、降脂药、控制血糖和抗血小板治疗等)。

（3）饮酒：

轻、中度饮酒对脑卒中有保护作用，而过量饮酒使脑卒中风险升高。适度饮酒的保护作用可能与HDL-C、载脂蛋白A1、脂联素的升高及纤维蛋白原水平下降、血小板聚集减少有关。过量饮酒可能增加高血压、心房颤动、心肌病和糖尿病的风险，进而增加脑卒中的风险。

（4）药物滥用：

与脑卒中相关的药物滥用者(包括可卡因、苯丙胺、阿拉伯茶)转至合适治疗。

（5）睡眠呼吸紊乱：

因为睡眠呼吸紊乱与脑卒中风险相关，建议通过详细询问病史，筛查睡眠呼吸暂停，通过治疗睡眠呼吸暂停，降低脑卒中风险。

（6）高同型半胱氨酸血症：

复合维生素B、吡多辛(维生素B6)、钴胺素(维生素B12)和叶酸，可以考虑用于高同型半胱氨酸血症患者缺血性脑卒中事件的预防。

（7）脂蛋白（a）升高/LP（a）：

对于高LP(a)的患者，使用烟酸，降低LP(a)从而预防缺血性脑卒中。

（8）高凝状态：

使用遗传学筛查手段，检测遗传性高凝状态，从而预防首次脑卒中的效果，尚未确立，抗磷脂抗体持续阳性者，不推荐使用低剂量阿司匹林进行首次脑卒中预防。

（9）炎症与感染：

慢性炎症(类风湿关节炎或系统性红斑狼疮)患者，应该考虑脑卒中风险的升高，每年接种流感疫苗，能够有效降低高危脑卒中患者罹患脑卒中的风险，在没有心血管疾病患者中，可以考虑使用炎症标志物如血清高敏C-反应蛋白(hs-CRP)或脂蛋白相关磷脂酶A2鉴定脑卒中风险的增加。

（10）无症状性颈动脉狭窄：

是明确的脑卒中独立危险因素，其RR是2.0。短期(2～3年)随访研究显示，无症状颈动脉狭窄(50%～99%)脑卒中发生率为每年1.0%～3.4%。长期随访研究显示，无症状颈动脉狭窄(50%～99%)10年脑卒中发病率为9.3%，15年脑卒中发病率为16.6%。

（11）镰状细胞贫血：

基因异常的纯合子患者，20岁前脑卒中累积发病率超过11%，且大部分在儿童期发病。

【脑血管病的预防】

循证医学证据表明，对CVD的危险因素进行早期干预，可以有效地降低CVD的发病率。

1．脑血管病的一级预防

脑血管病的一级预防是指首次脑血管病发病的预防，即对有脑卒中倾向、尚无脑卒中病史的个体，通过早期改变不健康的生活方式，积极控制各种可控危险因素，达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。主要预防措施如下。

（1）降低高血压：

防治措施包括限制食盐摄入量、减少膳食中脂肪含量、减轻体重、适当体育运动、减少饮酒量及长期坚持降压药物治疗。普通高血压控制在140/90mmHg以下，对高血压合并糖尿病或肾病者，血压一般应控制在130/80mmHg以下。老年人(年龄>65岁)收缩压一般应降至150mmHg以下，如能耐受，还可进一步降低。

（2）戒烟：

建议不吸烟者不要吸烟，吸烟者应戒烟，可用尼古丁替代品及口服戒烟药。

（3）控制高脂血症：

血脂异常患者依据其危险分层决定血脂的目标值。主要以低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)作为血脂的调控目标，将LDLC降至2.59mmol/L以下或使LDL-C水平比基线下降30%～40%。但已发生心血管事件或高危的高血压患者、糖尿病患者，不论基线LDL-C水平如何，均提倡采用他汀类药物治疗，将LDL-C降至2.07mmol/L以下。血脂调控首先应进行治疗性生活方式改变，改变生活方式无效者采用药物治疗。

（4）控制血糖：

糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强体育锻炼。理想血糖控制为糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后血糖及血糖波动均控制良好，一般目标为糖化血红蛋白<7%。2～3个月血糖控制仍不满意者，应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。糖尿病患者在严格控制血糖、血压的基础上、联合他汀类药物可有效降低脑卒中的风险。糖尿病合并高血压患者降压药物首先选择ACEI或ARB。

（5）心房颤动：

应根据心房颤动患者的脑卒中危险分层、出血风险、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗凝治疗。有任何一种高度危险因素(如风湿性心脏瓣膜病、人工心脏瓣膜置换、动脉栓塞)或>2种中度危险因素(如年龄超过75岁、高血压、糖尿病、心力衰竭等)的心房颤动患者，应选择华法林抗凝治疗。对于无其他脑卒中危险因素者，建议使用阿司匹林抗血小板治疗。仅有一种中度危险因素者，建议使用阿司匹林或华法林抗凝治疗。

（6）无症状性颈动脉狭窄：

脑卒中高危患者(狭窄>70%、预期寿命>5年)，在有条件的医院(围术期脑卒中和死亡发率<3%的医院)可以考虑行颈动脉内膜切除术，但CAS是否可以替代CEA治疗目前尚不明确。对于CEA风险较高的患者可以考虑做CAS。

（7）阿司匹林：

推荐在脑卒中风险足够高(10年心脑血管事件风险为6%～10%)的个体中使用小剂量阿司匹林(每日50～150mg)进行心脑血管病的一级预防。不推荐阿司匹林用于低危人群脑卒中的一级预防。不推荐其他抗血小板药物用于脑卒中一级预防。

（8）膳食和营养：

每日饮食种类应多样化，使能量和营养的摄入趋于合理，采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及总脂防和饱和脂肪含量较低的均衡食谱。建议降低钠摄入量和增加钾摄入，推荐的食盐摄入量<6g/d。每日总脂肪摄入量应小于总热量的30%，饱和脂肪<10%。

（9）运动和锻炼：

采用适合自己的体力活动来降低脑卒中的危险性。中老年人和高血压患者进行体力活动之前，应考虑进行心脏应激检查。全方位考虑患者的运动限度，个制订体化的运动方案。成年人(部分高龄和身体疾病不适合运动除外)每周至少有5天，每天30～45分钟的体力活动(如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧代谢运动等)。

（10）饮酒：

不饮洒者不提倡用少量饮酒的方法预防心脑血管疾病。饮酒者应适度，不要酗酒;男性饮酒的酒精含量不应超过25g/d，女性减半。

（11）其他：

对于有心肌梗死、颈动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症、肥胖等脑血管病危险因素者，应釆取相应措施，进行干预和处理。

2．脑血管病的二级预防

脑血管病的二级预防是指再次脑血管病发病的预防。通常将TIA患者作为脑卒中二级预防对待。

（1）调控可干预的危险因素：

基本与一级预防相同。对不伴已知冠心病的非心源性脑卒中患者，推荐更积极地强化他汀类药物治疗，降低LDL-C至少 50%或目标 LDL-C<70mg/dl(1.81mmol/L)，以获得最大益处。症状性颈动脉狭窄>50%，且围术期并发症和死亡风险估计<6%时，可考虑行CEA或CAS。对于能参加体力活动的缺血性脑卒中或TIA患者，每周要进行1～3次至少30分钟的中等强度体力活动，通常定义为使运动者出汗或心率显著增高的剧烈活动。

（2）抗血小板聚集治疗：

非心源性脑卒中患者推荐抗血小板治疗。可单独应用阿司匹林(50～325mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)，或小剂量阿司匹林和缓释的双嘧达莫(分别为25mg和200mg，2次/天，或西洛他唑50mg，2次/天。抗血小板药物的选择应当个体化，根据患者的危险因素、经济情况、耐受性、药物相对已知的有效性及其他临床特征进行选择，阿司匹林为基本抗血小板药物，对阿司匹林过敏、阿司匹林抵抗及ESSEN评分≥3的患者，氯吡格雷(75mg)单药治疗对脑卒中二级预防是一个合情合理的选择，可替代阿司匹林单药治疗或阿司匹林、双嘧达莫联合治疗。

（3）抗凝治疗：

对已明确诊断心源性脑卒中或缺血性脑卒中伴心房颤动的患者一般推荐使用华法林抗凝治疗(INR目标值2.5，控制在2.0～3.0)。INR低于2.0，口服抗凝药物的有效性明显降低，华法林有效剂量谱窄，易与食物、药物产生相互作用，使用华法林期间频繁监测INR，并据此调整药物剂量，由于这些不利因素，发展了很多新型的口服抗凝药包括直接凝血酶抑制剂(达比加群酯)和Ⅹa凝血因子抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班)。华法林、阿哌沙班、利伐沙班和达比加群酯可以预防阵发性或持续性非瓣膜性房颤患者脑卒中再发，但抗凝药物选择也应该个体化，基于危险因素、花费、耐受性、患者意愿、可能的干扰药物，以及其他临床特征，包括肾功能和接受药物治疗后的INR范围。

（印卫兵 王蔚 丁新生）

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