第二章　医论医话

类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一种病因不明的自身免疫性疾病，主要表现对称性、慢性、进行性多关节炎，关节滑膜的慢性炎症、增生，形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。

本病发病率很高，根据初步的调查报告，我国患病率约为0.32%～0.36%。未及时诊治的患者2年致残率达50%，寿命平均缩短10～15年。本病迄今为止，尚无特效疗法，在国内外仍属病因不明的难治之症。关于此病，金实教授指出，临床上有许多患者长期接受西医治疗但病情无明显缓解，主动要求中医治疗，甚至有患者放弃西医而转投中医，因此，中医对类风湿关节炎这个病一定要看，而且要认真探讨证治用药规律，提高治疗效果。

按类风湿关节炎的临床表现，一般认为统属于中医学“痹证”之范畴，但因其病情顽固、久延难愈，且疼痛遍历周身多个关节，有别于一般的痹证，是痹证中的特殊类型，又称为“顽痹”、“尪痹”、“鹤膝风”、“历节风”等。有关RA的病因病机、辨证分型、古方验方等相关资料报道浩如烟海，本文不再赘述。以下仅对类风湿关节炎中医证治用药规律进行探讨。根据金实教授习医五十余载的体会，类风湿关节炎辨证用药规律可归纳为一个原则，六个要点。

辨证论治是中医的基本法则，是中医治疗的精髓。从无一方包治百病，一病只限一方之说，RA的辨证大多书籍教材分为风寒湿痹、风湿热痹、痰瘀痹阻、正气亏虚（肝肾气血亏虚）几个证型。依据金实教授临床30年数千例病案资料分析，就诊患者大多都有肌肉关节肿痛酸麻表现，风湿大多未能清除，单纯的痰瘀痹阻或气血亏虚证而就诊的患者极少。故金实教授认为将痰瘀痹阻证改为风湿痰瘀证，将正气亏虚改为正虚邪恋证更为符合临床实际。此外，急性RA患者常呈病情活动性，寒热错杂是临床最为常见的证型。辨别证型的目的是为了指导治疗，金实教授认为符合临床辨治规律的常见证型有五：

治法：祛风除湿、蠲痹散寒。代表方剂：薏苡仁汤、乌头汤加减。

治法：祛风除湿、蠲痹清热。代表方剂：白虎桂枝汤、四妙丸、犀角地黄汤加减。

治法：祛风除湿、寒热并用。代表方剂：桂芍知母汤加减。

治法：扶正补虚蠲痹。代表方剂：独活寄生汤、黄芪桂枝五物汤加减。

治法：祛风除湿、化痰剔络。代表方剂：痹痛方（经验方）、桃红四物汤、导痰汤加减。

中医辨病治疗古已有之，如肺痨抗痨、疟疾截疟、瘟疫解毒者均是。RA中医辨病的特点为风湿痹络，因此RA的治疗，祛风除湿通络为基本治法。金实教授自拟经验方痹痛方（防风、白芷、威灵仙、蜈蚣、甘草）为基础方剂，加减：内外皆寒合麻附细辛汤；沉寒痼冷合大乌头煎；热象重则合犀角地黄汤、白虎加桂枝汤；寒热错杂合桂芍知母汤；肝肾气血亏虚合黄芪桂枝五物汤、独活寄生汤；痰瘀痹阻合桃红四物汤、导痰汤等，适当配合藤类药、虫类药以加强蠲痹通络。

西医认为RA是结缔组织和自身免疫损害，基本病理为滑膜炎。金实教授认为，在治疗中可适当配合雷公藤、青风藤、白芍、知母、生石膏、黄柏等调节免疫、抑制病情的有效药物。