据肺炎患者尸检资料分析，其死亡大体有两类，第一类表现为过剧免疫炎症反应，显示严重脓毒症、休克、ARDS、MOF。社区获得性肺炎（CAP）死亡，特别是住院早期死亡大多属于此类；第二类存在获得性免疫麻痹，诸如伴有老年、酗酒、糖尿病、心力衰竭和肝硬化等基础疾病，死于VAP的患者多数也归入这一类 ^［1］。因此，重症肺炎更易发生在社区获得性肺炎，尽管医院获得性肺炎同样病死率很高，甚至高过社区获得性肺炎，但所表现的疾病形态似乎不一样。成人社区获得性肺炎住院患者中10%～20%需要入住ICU，即属于重症社区获得性肺炎（severe Communityacquired pneumonia，SCAP），其中40%～80%需要机械通气，近50%合并脓毒症休克，病死率为20%～50% ^［2，3］。

同轻中症社区获得性肺炎一样，肺炎链球菌仍然是SCAP最常见的病原体。2008年第17版《哈里森内科学》认为SCAP高病死率相关的特定病原体包括铜绿假单胞菌、克雷伯菌属、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、不动杆菌和肺炎链球菌血清型3型 ^［4］。但近来研究结果并不一致。2013年报道，日本札幌心血管和呼吸中心2002年1月至2012年11月10年间1032例住院CAP患者的回顾性研究显示，重症病例133例，占12.9%，32例住院期间死亡3.1%）。全组病原体检测（包括培养、配对血清抗体检测、快速流感诊断试验、军团菌和肺炎链球菌抗原测定）阴性率总体为43%；重症组与住院死亡组其构成比＞10%的病原体为肺炎链球菌、流感病毒和多微生物（分别为37.6%、16.5%、18.0%和37.5%、12.5%、12.5%），多因素分析表明，军团菌和多微生物感染是发生SCAP的独立危险因素；而死亡独立危险因素是慢性肺曲霉病。作者特别强调既往未予足够重视的流感病毒和军团菌在SCAP中的重要性 ^［5］。2004年南非印度洋岛屿一家法侨医院报道，一项为期5年的前瞻性研究显示肺炎克雷伯杆菌和阳性血培养是SCAP死亡的独立危险因素 ^［6］。巴基斯坦卡拉奇一家大学医院2002～2008年189例SCAP患者的回顾性分析显示不同结果，189例SCAP患者仅47例（25%）分离到病原体（21例为血培养，5例痰培养，其余为TTA和BAL标本），居前3位的是金黄色葡萄球菌15例（死亡8例，53%）、肺炎链球菌14例（死亡4例，29%）、铜绿假单胞菌9例（死亡8例，89%）。强调根据所在医院病原体的不同特点指导临床治疗 ^［7］。西班牙一项242例SCAP患者的回顾性研究显示，前3位病原体是肺炎链球菌（33.5%）、军团菌（11.6%）、和流感嗜血杆菌（4.1%），其构成比在生存组与死亡组之间并无差异 ^［8］。这些结果的差异可能与研究设计、方法和地域不同等有关。

目前肺炎严重性的评价有CURB-65、PSI、ATS/IDSA2007、SMART-COP和PIRO等评分方法，达到设定分值即为重症肺炎。各有优缺点，其应用价值比较如表28-1所示 ^［9］。

PSI方法对评价低危患者很有用，但过于复杂；CURB-65方法简单，评估住院CAP患者病死率有意义；ATS/IDSA2007标准（符合2项主要标准之任何1项或9项次要标准之任何3项）和SMART-COP适用于预测是否需要IRVS（intensive respiratoryand vasopressor support）；PIRO评价法是2003年西班牙专家RellO提出的，以4类因素构成，即P-易患因素（慢性病，老年，合并症）、I-损伤因素（损伤，菌血症，内毒素血症）、R-反应因素（粒细胞减少症，低氧血症，低血压）、O-器官功能障碍，PIRO 方法很好地归纳了影响CAP严重性和预后的多种因素，能够准确预估入住ICU的CAP患者的28天病死率，但是缺少与其他方法的比较和深入研究，应用不广 ^［3］。

无论应用哪种评价方法，都必须结合临床，特别是在临床诊疗实践中。作为研究理当选择合适的诊断标准。

CAP的易感性和严重程度是病原体、环境和宿主因素综合作用的结果。肺炎链球菌产生20余种毒力因子，如荚膜（防止细菌被鼻腔黏液捕获、拮抗吞噬细胞活性、促进细菌在鼻咽部上皮黏附和定植）、肺炎链球菌自溶酶（破坏上皮细胞层完整、与胞浆膜胆固醇结合致细胞溶解）等都是最重要的致病因子。除毒力外，细菌负荷是决定病情严重程度和预后的重要因素。

环境因素包括地域、气候、污染、HIV流行、社会经济发展水平等都会影响CAP的发生、发展和结局，研究尚少。病原体分布的地域差异可以说是环境影响CAP的例证，如东南亚国家，特别是泰国类鼻疽杆菌是CAP比较常见的病原体，常常呈现重症肺炎。

宿主因素包括遗传、促炎/抗炎失衡和合并症（危险因素）等在感染包括CAP的作用近年受到高度重视。已报道可能与肺炎和脓毒症相关的基因多态性有抗原识别、促（前）炎因子、抗炎因子、炎症激活途径4类近50种，初步认为肺对感染的易感性及其不良结局如脓毒症受到基因强力影响；甘露糖结合血凝素（mannose-binding lectin）、CD14和IgG2受体、IL-10-1082位点伴TNF-308改变、热休克蛋白70-2可能是有实用意义的标志。可能不是几个关键基因，而是几十个甚至几百个基因多态性相互作用使易感性的总危险性增加。基因多态性的影响还高度依赖于病原体和肺炎相关的多种因素。现有研究存在很多缺陷（设计、方法、技术），阳性结果可能存在偏倚和诸多不肯定性，尚待深入研究。

促炎/抗炎失衡是重症感染包括SCAP发病机制的关键。肺炎链球菌借助病原体驱动的α-烯醇化酶、H ₂O ₂等诱导中性粒细胞胞外捕获网络（neutrophil extracellular traps，NETs）形成。NETs是2004年发现的中性粒细胞杀菌的第3种机制，是中性粒细胞的细胞外结构，由核苷酸和侵袭性酶组成，具有捕获微生物的作用。NETs也称非凋亡、非坏死性死亡（netosis），由坏死的、正在坏死的中性粒细胞或单核/巨噬细胞、嗜酸性粒细胞释放DNA与细胞质内的蛋白质（主要是氧化酶），在裂开的细胞膜外形成网状结构，捕获细菌，同时用各种溶解酶和氧自由基等杀死细菌。另一方面，通过NETs组分中的组氨酸介导的上皮细胞和内皮细胞毒性，促进肺炎链球菌的入侵与扩散；高荷电的NETs也可以释放至循环血，与ALI/ARDS和自身免疫性疾病、小血管炎等的发病有关。

就临床实践而言，宿主作用中最重要的是对影响发病和预后的危险因素的评估。CAP发病的危险因素为：①极端年龄（婴幼儿和高龄老人）；②男性；③某些人群（民族或种族差异）；④生活方式（嗜烟酒）；⑤基础疾病：如慢性心肺疾病、慢性肝肾疾病、糖尿病、HIV感染、药物（吸入糖皮质激素、质子泵抑制剂），与肺炎链球菌相关的附加因素，如多发性骨髓瘤、低γ-球蛋白血症、脾切除或功能性无脾 ^［10］。据一组入住ICU的SCAP患者最初24小时资料对预后价值的多元回归显示，其死亡独立危险因素为：年龄（OR 1.039）、CURB评分3～4分（OR 3.358）、脓毒症休克（OR 4.036）、ARDS（OR 2.892）、急性肾衰竭（OR 2.409） ^［11］。

SCAP有两种临床表型：急性呼吸衰竭型（ARF）和急性呼吸衰竭合并严重脓毒症型（ARF+SS）。

据意大利、西班牙和苏格兰3家医院2008年4月至2010年4月住院CAP连续性病例的多中心、前瞻性、观察性研究，按入院时表现，全部2145例中SCAP占56%，其中ARF 36%，ARF+SS 20%，没有单一SS而无ARF者。单一ARF的相关因素为年龄、多肺叶浸润；ARF+SS的相关因素为年龄、居住养老院、慢阻肺、多肺叶浸润、肾脏病；其器官衰竭的频率依次是脓毒性低血压（49%）、肌酐＞177μmol/L（2.0mg/dl）（33%）、尿量＜0.5ml/kg超过2小时（20%）、乳酸＞2mmol/L（16%）、血小板＜100×10 ⁹个/L（11%）、胆红素＞34μmol/L（2mg/dl）（8.6%）、凝血异常（6.2%）；与单一ARF组比较，ARF+SS组有更多合并症，影像学受累更广（ P=0.003），更严重的低氧血症（ P＜0.001）和更高比率的呼吸性酸中毒。非重症组病死率4.2%，ARF组9.3%，ARF+SS组26%；经校正，ARF组住院死亡危险度OR=1.85，ARF+SS组OR=6.32 ^［12］。

遵循指南，结合所在地区或医院的流行病学和耐药监测资料，选择恰当药物，按PK/PD原理制订给药方案，早期静脉用药，实施经验性治疗，仍然是当今SCAP治疗的基石。这里强调：①必须覆盖肺炎链球菌，其耐药尚不构成治疗困难，呼吸喹诺酮依然非常敏感，静脉用β-内酰胺类抗生素只要剂量和频次足够仍然有效，联合大环内酯类抗生素有益。②根据特定病原体感染的危险因素评估，选择相应抗生素。肠杆菌科革兰阴性细菌感染的危险因素有：居住在养老院、基础心肺疾病、多种内科合并症、近期抗生素治疗史；铜绿假单胞菌感染的危险因素有：结构性肺病（如支气管扩张）、皮质类固醇治疗（如泼尼松＞10mg/d）、近1个月内广谱抗生素治疗＞7天和营养不良；军团菌感染的危险因素有：男性、吸烟、糖尿病、恶性血液病、癌肿、终末期肾病和HIV感染；金黄色葡萄球菌感染的危险因素有：住院史、血液透析治疗、外科手术、居住护理院、曾经感染MRSA和经皮留置导管等。③单药治疗还是联合治疗存在争议，但在SCAP倾向联合治疗。④在流感流行季节，极早期（发病24小时内）联合抗流感病毒药物可能有益，值得进一步研究。

①呼吸支持对100例气管插管机械通气支持的SCAP病例分析显示，从发病至插管≤3天组 n=47）与＞3天组（ n=53）比较，在第12天起前组累计生存率即显著高于后组（HR 3.4；95%CI 1.2～10.8； P=0.026） ^［13］。表明及时插管和MV非常重要。无创机械通气（NIV）仅对慢阻肺并发肺炎患者可能有效，对于其他患者无效，还会延误插管时间 ^［14］。CPAP在PCP显示有效，而在123例ARDS其中52例肺炎）没有显示任何益处，插管率分别为34%和39%，病死率亦相似 ^［15］（JAMA，2000，284：2352）。单侧广泛肺炎可采用患侧在上的侧位MV，可以附加PEEP，而不会增加分流。继发ARDS时可能需要保护性通气策略。②循环支持拯救脓毒症运动指南要求对可疑脓毒症休克进行补液试验：30分钟内补充晶体液1000ml，或胶体液300～500ml；脓毒症诱发低灌注者可能需要更快更多补液。其后根据病情给予进一步液体治疗。目标是CVP达到8mmHg（MV者12mmHg）、血流动力学持续稳定。如此快速、大量补液加重肺脏液体负荷，恶化低氧血症！故应全面衡量，严密监测。

①糖皮质激素争议极大，取决于剂量、宿主免疫状态差异等。病原体也可能是重要的影响因素，观察到激素对肺炎支原体感染效果可能优于肺炎链球菌感染，而对肺孢子菌肺炎的辅助治疗效果已经得到肯定。国际上一些设计更严格的研究正在进行中。②欧美有较多研究，包括一些较高质量的试验和临床研究结果都支持大环内酯类药物除抗菌作用以外的抗炎作用在CAP包括SCAP治疗中的价值，特别是可以降低病死率。联合大环内酯类治疗CAP为大多数指南所推荐。国内缺少研究，临床实践中似乎也未能体味大环内酯类抗炎作用的价值，而对耐药问题强调颇多。③在其他原因使用他汀类药物的“健康服药者”发生CAP的几率似乎要低，他汀类药物可能具有保护作用，不能证明其在CAP患者中的治疗作用。④其他特异性和非特异性磷酸二酯酶抑制剂、β ₂受体激动剂、前列腺素E、NSAIDs、活化蛋白C、重组组织因子抑制剂（tifacogin）、静脉用丙种球蛋白等均属无效。国内在这方面还在大量浪费资源和医疗费用。

1.Torres A，Ewig S，Mandell L，et al.Respiratory infections.London：Hodder Arnold，2006：157-164.

2.Sligl WI，Marrie TS.Severe Community-Acquired Pneumonia.Crit Care Clin，2013，29：563-601.

3.Rello J.Demographics，guidelines，and clinical experience in severe community-acquired pneumonia.Critical Care，2008，12（Suppl 6）：S2.

4.Fauci AS，Braunwald E，Kasper D，et al.Harrison's Principles of Medicine.17th ed.New York：MacGraw Hill Medical，2008：1619-1628.

5.Ishiguro T，TakayanagiN，Yamaguchi S，et al.Etiology and Factors Contributing to the Severity and Mortality of Community-acquired Pneumonia.Intern Med，2013，52：317-324.

6.Paganin F，Cilienthal F，Boundin C，et al.Severe community-acquired pneumonia：assessment of microbial aetiology as motality factor.Eur Respir J，2004，24：779-785.

7.Khawaja A，Zubairi ABS，Durivani FK，et al.Atiology and outcome ofsevere community acquired pneumonia.BMC infect Dis，2013，13：94-100.

8.Sirventa JM，de la Torreb MC，Lorencioa C，et al.Predictive factors of mortality in severe community-acquired pneumonia：A model with data on the first 24 h of ICU admission.Med Intensiva，2013，37：308-315.

9.Marti C，Garin N，Grosgurin O，et al.Prediction of severe communityacquired pneumonia：a systematic review and meta-analysis.Critical Care，2012，16：R141.

10.Steel HC，Cockeran R，Anderson R，et al.Overview of Community-Acquired Pneumonia and the Role of Inflammatory Mechanisms in the Immunopathogenesis of Severe Pneumococcal Disease.MediatorInflammation.2013 ArticleID 490346，http：//dx.doi.org/10.1155/2013/49036.

11.Sirventa JM，de la Torreb MC，Lorencioa C，et al.Predictive factors of mortality in severe community-acquired pneumonia：A model with data on the first 24h of ICU admission.Med Intensiva，2013，37：308-315.

12.Aliberti1S，Brambilla AM，Chalmer JD，et al.Phenotyping community-acquired pneumonia according to the presence of acute respiratory failure and severe sepsis.Pub 4 March 2014，http：//respiratory-research.com/content/15/1/27.

13.Sami Hraiech S，Alingrin J，Dizier S，et al.Time to intubation is associated with outcome in patients with community-acquired pneumonia.PLoS One.2013；8（9）：e74937.doi：10.1371/journal.pone.0074937.

14.Confalonieri M，Potenna A，Carbone G，et al.Acute respiratory failure in pantiets with severe community-acquired pneumonia.A prospective randomized of non-evaluation ventilation.Am J Respir Crit Care Med，1999，160：1581-1591.

15.Delclauxe C.Treatment of acute hypoxemic nonhypercapnic respiratory insufficiency with continuous positive airway pressure delieevered by face mask.JAMA，2000，284：2352-2360.