甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）是医院获得性肺炎最常见的革兰阳性球菌，近年来已有报告MRSA感染可引起社区获得性肺炎。2011年美国感染疾病协会IDSA）专门制订了关于MRSA感染的治疗指南 ^［1］。该指南的出台对于规范MRSA感染的诊治起到了重要作用，但是临床实际工作中依然存在一些问题，也有尚无定论的争议有待于进一步研究。

万古霉素自从1956年问世以来，一直是公认的且指南推荐的治疗MRSA感染的一线首选药物。2011年IDSA指南推荐万古霉素剂量为15～20mg/（kg•dose），每日2～3次，对于重症感染推荐使用25～30mg/kg的负荷量。但是检索2011年指南发布后我国使用万古霉素的临床研究文章，其中近2/3的研究报告万古霉素的使用达到了指南推荐剂量，即每次1g，每天2次，而1/3文章所报告的万古霉素使用剂量不足，为每次0.5g，每8小时1次，更没有检索到使用负荷剂量的文献。临床实际工作中剂量不足的情况可能更严重，以上情况可能与我国临床医师对指南所推荐剂量存在顾虑有关，包括万古霉素剂量增加后的毒副作用，尤其是肾脏毒性，在高龄患者中更明显。但是万古霉素剂量不足则将可能直接影响治疗效果，也会影响临床医师对疾病的正确处理。

2011年IDSA指南推荐，对部分患者需监测万古霉素血药浓度，包括肥胖患者、重症患者、表观分布容积波动大及肾功能异常的患者，并据此调整万古霉素的剂量。指南推荐在万古霉素第4次用药之前检测血药谷浓度，并根据药动学特点推荐目标谷浓度为15～20μg/ml。但是在临床实际工作中，万古霉素的血药浓度监测并没有得到普及。笔者医院药剂科检索既往文献也发现，在已报告的我国万古霉素血药浓度监测中存在诸多问题，比如仍有近1/3的文献推荐进行万古霉素峰浓度，而不是谷浓度监测；有多一半的文献报告，血药浓度监测是在用药第4次以后进行的；更有80%以上文献所推荐的目标谷浓度为5～10μg/ml。2011年指南发布以后，上述问题有所改观，但依然值得进一步重视，特别是不规范的药物浓度监测会误导正确选择药物剂量。

这是长期以来存在争议的问题。有学者在美国密西根某医疗中心从1996～2006年进行了为期11年的观察，研究结果显示，来自489株血流感染的MRSA菌株中，万古霉素MIC=1mg/L的比例稳定在13.9%～18.0%，MIC=1.5mg/L的比例稳定在65.6%～74.3%，MIC=2mg/L的比例稳定在8.6%～14.5%，均没有发现随时间MIC逐年增加的情况 ^［2］。SENTRY数据库得出了相同的结论，它评价了1997～2003年超过35 000株金黄色葡萄球菌，没有发现万古霉素的敏感性随时间推移而下降的证据，万古霉素MIC＞2mg/L的MRSA菌株的比例始终维持在每年0%～0.1% ^［3］。通过医院获得性感染监测系统监测了加拿大48家大型医院的情况同样证实，1995～2006年期间，所分离的MRSA菌株中万古霉素MIC≤0.5mg/L、MIC=1mg/L、MIC=2mg/L的比例各年有所波动，但是均没有发现随时间逐年增加的现象 ^［4］。但是也有文献得出不同的结论。美国南加利福尼亚大学医院进行了一项为期5年的观察，在所检测的6000多株的MRSA菌株中，存在万古霉素MIC值由0.5mg/L上升至1mg/L的趋势，即万古霉素MIC=0.5mg/L的比例在2000年为79.9%，2004年下降至28.8%，同时MIC=1mg/L的比例由2000年的19.9%逐年上升至2004年的70.4%（ P＜0.01）；并且无论分离菌株样本来自于呼吸道标本（ n=1926）、血液标本（ n=707）还是伤口分泌物标本（ n=1531），结论都相同 ^［5］。另一项在美国New Hanover Regional医疗中心进行的观察验证了上述结果，该文章收集了2001～2005年该医疗中心662株血流感染的金黄色葡萄球菌菌株，结果显示MIC几何平均数自2001年到2005年分别为0.62μg/ml、0.7μg/ml、0.86μg/ml、0.92μg/ml、0.94μg/ml；并且万古霉素MIC≤0.5mg/L的比例在2001年为46%，2005年下降至5%，相反的MIC=1mg/L的比例由2001年的16%逐年上升至2005年的69%，截至2005年，MIC＞1mg/L的比例由2001年的0%上升至7% ^［6］。我国目前尚无多中心大样本研究，曾有温州医院的报道 ^［7］显示对于2003～2007年多种样本分离的MRSA菌株进行MIC值的监测，万古霉素MIC值的几何平均数分别为：1.85mg/L、2.15mg/L、1.85mg/L、1.85mg/L和2.15mg/L，没有发现万古霉素MIC值的逐年漂移。笔者医院 ^［8］也进行了跨度10年的呼吸道标本MRSA MIC值的研究，结果同样显示不存在漂移。由于目前已有研究结果表明，在大规模多中心研究中未发现MIC值漂移，而个别单中心研究显示可能存在漂移，所以建议各个医疗中心均应开展相应的监测，为指导临床抗菌药物应用提供参考。

由于抗菌药物的选择压力，目前除了推荐进行治疗药物监测（TDM）外，也有一些研究通过群体药动学和药效学的模型（PPK和PPD）进行个体化给药尝试。个体化给药的优点是可以根据每个患者的病理生理特点制订各自的给药剂量，保证最小剂量的情况下达到有效的药物浓度，发挥药物的治疗作用，同时降低药物的毒副作用。但是个体化给药的不足是每个研究结果来自一定的人群，是否能在其他人群或普通人群中推广要慎重；另外，目前的个体化给药还基本停留在计算机模拟阶段和体外试验阶段，尚没有真正用于临床。第三，已有的万古霉素PPK研究发现，药物的PPK模型除了与患者年龄、体重、肌酐清除率有关外，还有可能受纳入人群的基础疾病、疾病严重程度、人种及感染类型的影响，因此可能需要在我国人群中进行自己的研究。

综上所述，MRSA的治疗目前虽然有指南可循，但是如何更加规范治疗、合理用药，仍值得更多研究和思考。

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