第三节　胸椎肿瘤的神经学表现

胸椎肿瘤患者的神经学表现从胸背部轻微不适到脊髓完全受压导致截瘫，差异很大。与颈椎肿瘤一样，疼痛是最常见的初始症状。疼痛的部位与肿瘤发生的节段相关，上胸椎肿瘤疼痛常位于肩背部，可向背心、肩胛区放射;中胸椎肿瘤疼痛常呈束带感围绕胸背部，可放射到胸前区;下胸椎肿瘤疼痛常发生于胸腰部，可放射到腹前壁。其常见神经学表现与胸脊髓、肋间神经和胸交感链受累相关。

肋间神经受累在胸椎骨肿瘤中常见，表现为相应的肋间神经放射样束带样疼痛，感觉过敏或麻木，罕见患者会出现相应神经支配区带状疱疹症。胸交感链如受累表现为自主神经功能紊乱。胸脊髓损害与颈脊髓损害类似，表现为一侧或双侧下肢肌无力、感觉障碍、共济失调等。

胸椎肿瘤对脊髓的损害除了肿瘤的直接压迫或浸润外，脊髓血供受损也是重要原因。T1～4和胸腰段脊髓(特别是T4、L1平面)是两个来源不同的血供移行带部分，血供差，称为“危险区”，此区域受肿瘤的压迫更容易引起脊髓缺血。另外，腰膨大处的大根动脉(即Adamkiewicz动脉)是中、下段脊髓较恒定而重要的血供来源，参与脊髓前中央动脉的构成，供应脊髓前方2/3的血运，胸段上方达T6平面，下方达L1平面(图5-3-1)。肿瘤压迫或肿瘤切除手术时可引起大根动脉损伤，导致脊髓缺血，引起弛缓性瘫痪、感觉障碍、内脏功能紊乱。与肿瘤的直接压迫相比，脊髓血供受损引起的神经功能障碍发生迅速而严重，即使压迫解除，其神经功能也难以恢复，甚至进一步恶化。

图5-3-1　大根动脉受累神经损伤示意图

胸椎肿瘤在髓内、髓外发生的部位不同，神经学表现不同。胸椎骨肿瘤患者其疼痛明显而严重，常常因肋间神经刺激引起严重的放射样疼痛，同时合并有因椎体骨性结构破坏、椎体内部发生微动引起的结构性疼痛。虽然椎体骨质受到肿瘤破坏，但由于肿瘤组织的填充暂时维持了脊柱部分稳定性，所以因肿瘤造成椎体破坏和脊柱不稳而突发的神经功能损伤临床并不常见，但这类患者在轻微外力(如生活伤)下可导致严重的病理性骨折，造成脊髓损伤，患者常因发生胸椎病理性骨折或下肢瘫痪就诊，对老年患者，特别注意与骨质疏松性脊柱骨折相鉴别。髓外肿瘤患者初期疼痛常不剧烈，随着肿瘤进展出现沿特定区域放射状分布的疼痛，脊髓压迫开始多表现为Brown-Sequard综合征，然后出现双下肢无力，也有患者因肿瘤出血或脊髓血供障碍出现迅速的神经功能障碍恶化，因此，髓外肿瘤一经诊断，应早期手术。而髓内肿瘤患者约30%首发症状为疼痛，典型的临床进程为神经功能缓慢进行性加重，极少数高度恶性肿瘤患者因肿瘤卒中会使神经功能迅速恶化。这与脊髓炎性病变或脱髓鞘病变不同，它们的神经学表现常常为短期内神经功能进行性恶化，而后出现波动性神经功能障碍。

(王松　王清)