第二章　结直肠癌多学科综合诊疗的临床实践经验

尽管外科治疗仍是结直肠癌治疗的主要方式之一，但生存分析显示仅依靠单一的外科治疗很难使患者获得理想的效果。因此，近年来倡导的多学科综合诊疗（MDT）模式已逐渐成为决策结直肠癌诊疗的主要方式，并始终贯穿于结直肠癌患者诊治的全过程，包括诊断、拟定治疗方案、手术、辅助或新辅助治疗、随访等。MDT模式保障了患者规范化、个体化诊治方案的拟定和实施，同时也促进了学科的发展和交流。结直肠癌MDT诊疗模式在国外已开展数十年历史，而国内仅近年来才开始逐渐重视MDT的运作和发展，且仅限于部分省级肿瘤医院和少数发达城市的肿瘤中心能够常规和规范的开展MDT。随着个体化医学、精准医学时代的到来，我国迫切需要建立规范化的结直肠癌MDT模式，以推进结直肠癌诊疗规范在临床的常规应用，提高我国诊疗水平，从而惠及结直肠癌患者。湖北省肿瘤医院近年来重视结直肠癌单病种MDT模式的发展，不断加强对结直肠癌规范性诊疗的管理，从行政层面出台了一系列规章制度，改革创新管理办法，使得MDT工作得到规范地实施和有效地执行，并逐渐打造成为有一定影响力的区域性结直肠癌临床医学中心。本章回顾湖北省肿瘤医院结直肠癌MDT的发展结合目前的实施现状，分享本院近年来在结直肠癌MDT的临床实践经验。

MDT诊疗模式的理念实际上是一种全新的管理运作理念，它不同于传统的多学科会诊或全院查房，多学科会诊或全院查房更多强调的是诊疗过程和方法，而MDT强调的是诊疗中的工作模式和制度。湖北省肿瘤医院于2006年成立了结直肠癌规范化诊疗小组，明确组长、秘书和专家成员，由之前的轮流组织会诊到由秘书定期发起讨论，多学科讨论专家成员由不固定到固定，也标志着本院结直肠癌MDT初具雏形。2008年汇集多学科专家成立了单病种规范化管理委员会，拟定出适合本院实际操作的结直肠癌诊疗指南，进一步规范临床实践。2009年起MDT开展逐渐常态化，即常规定期、定点、定人进行结直肠癌专病MDT讨论，每周一下午3点在胃肠外科教室召开（图2-1），讨论前由秘书统一受理各专家推荐的患者预约，收集病例资料并通知各位参会人员，完整记录讨论内容及具体决策。参会人员对每个病例的病理诊断、影像学特征，临床现状及家族史、外科手术指征、放化疗的利弊等作全面的评估，在此基础上达成治疗的共识，即先采用什么治疗方式，后采用什么治疗方法，或不应该采用何种方式，为患者提供“一站式”服务。参与讨论的各科专家负责对自己提交讨论的患者作最终的解释并安排患者的下一步诊疗处理。

由于各亚专科领域知识更新日新月异，为了使MDT专家组成员时刻保持“先进性”，将该领域最新动态和知识传播应用于临床，同时也为了避免医院多个单病种专家由同一内科专家或放疗专家担任，湖北省肿瘤医院于2012年逐渐实现了内科和放疗科的亚专科化。内科划分为2个腹部内科病区、2个胸部内科病区和1个淋巴瘤内科病区，放疗科划分为3个头颈放疗病区、2个胸部放疗病区和2个腹部放疗病区。如此一来，结直肠癌MDT讨论由腹部内科和腹部放疗科指派专家，使MDT的发展更加稳定且可持续。

为了确保MDT工作的有效进行、加强MDT团队的整体管理，同时在湖北省肿瘤医院的“专病名医工程”号召下，该院于2013年始建立了单病种首席专家制度，先后遴选出2位结直肠癌首席专家。单病种首席专家制度的确立，使得该院结直肠癌MDT团队更具有凝聚力，团队文化更加活跃，各项指令的执行更加高效而彻底。单病种首席专家即为单病种MDT负责人，他能够确保良好的交流和营造一个专业讨论气氛，确保讨论内容以患者为中心，确保相关临床试验能够合格入组，确保每一个患者的讨论决策能够在会上及时给出，并且是以循证医学证据与患者个体化的结合，确保MDT的诊疗决策在会议后落实到人员安排，责任分工明确。

2015年医院增设了结直肠癌MDT门诊，为结直肠癌患者提供高质量的诊疗策略。另外，MDT设立有签名制度、协调员职责、首席专家职责、病例资料提交规定、院内转诊制度、病例反馈制度等。在不断完善、细化的规章制度保障下，规范了结直肠癌诊治流程，各学科专家组合作密切，MDT工作得到良好的实施和执行。

针对哪些患者需参与MDT讨论，湖北省肿瘤医院有“两个必须”制度，即结直肠癌首诊住院的病例在治疗前必须经过MDT讨论，对于疑难病例必须经过1次或多次MDT讨论。肿瘤患者的首诊非常重要，初次治疗方式对患者的预后影响极大。在前MDT时代，患者到了外科就先做手术，到了内科就先做化疗，到了放疗科就先做放疗，这样既不符合规范，对患者也是不负责任的。因此，我们建立首诊MDT讨论制度，先对患者精准分期，再综合考虑患者下一步治疗方案，需要转科治疗的，在MDT讨论会上即安排好接收科室。对于疑难病例，MDT讨论可能需要多次，关键在于主管医师需将患者诊疗的执行情况及病情变化及时与MDT委员会秘书联系，明确何时患者需要再讨论。比如，当术后患者发现转移瘤或复发瘤时应组织重新MDT讨论。该院组织规范化MDT讨论的简易流程图见图2-2。

患者MDT讨论前需要完成必要的实验室、影像学、内镜、病理等相关检查，经由高年资主治医师以上职称医师的审核，报请MDT秘书统一安排。秘书根据情况，确定当次MDT讨论的患者，每次一般讨论4～8个病例，大约1～2小时，参与讨论的专家团队成员包括结直肠外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科和造口师等，必要时邀请肝胆外科、胸外科、妇瘤科和介入科专家，参与专家均具有副高及以上职称，其他人员亦可参与旁听。MDT秘书提前将当次MDT讨论的名单，包括姓名、住院号、病情简介等发送至结直肠癌MDT微信讨论群中，影像科医师、病理科医师提前阅片，疑难病例可提前组织影像科或病理科内部集体讨论。根据讨论内容需要，提前与肝胆外科、胸外科、妇瘤科和介入科专家联系，MDT时将相关讨论内容合理安排，讨论完后可提前离开，以便提高效率节约时间。门诊患者的基本资料由门诊医师收集整理，并填写MDT讨论申请单。住院患者由主管医师收集资料，以电脑PPT的形式制作汇报材料，如遇特殊类型或罕见疾病，需制作幻灯片进行文献复习。汇报病史时除汇报诊治经过、检验及检查结果外，还需说明患者的疗效期望、经济状况、依从性，提请MDT讨论的目的和理由。汇报完病史后，首先由影像科专家现场分析影像学资料，解答临床各科室医师的疑问，可提出进一步影像学检查的建议。之后，在首席专家的主持下，由相关专科的专家提出自己的诊断和治疗策略，明确治疗目标：治愈性、潜在可治愈和姑息性治疗。阐述各种治疗手段对该患者的适应证、禁忌证、预期疗效、可能出现的并发症和风险。以指南及循证医学证据为指导，结合患者的具体情况，综合各学科专家的诊疗意见，由首席专家最终确定合理的个体化的治疗方案，并交由相关专科具体实施。讨论会后，由相关科室专家负责向患者和家属说明会诊的意见，解释他们的疑问，并告知他们进一步诊疗的顺序和相关专科联系人的接诊时间或联系方式。会议记录员要求在结直肠癌单病种管理本上完整记录MDT讨论的经过、各专家发言以及最终意见，并交由首席专家签字。为了保证MDT会议的意见得到贯彻，我们认为建立质量控制标准非常重要，因此每一学科均建立了相应的质控点，由医院医务部定期组织专家抽查患者病历及单病种管理档案，了解患者MDT讨论执行情况，监督规范化治疗的实施。如果具体实施治疗方案的MDT成员发现疗效不满意、疾病进展等情况，需要及时反馈，再次提请MDT讨论，修正治疗方案。所有MDT决策的治疗方案实施完成后，医院随访部定期组织专人通过电话、信件、邮件等方式对患者进行长期随访，定期向MDT成员反馈治疗疗效及预后，不断提高诊治水平。

目前，疾病的分子分型将逐步成为常规病理诊断的伴随诊断。分子病理检测已成为疑难病例的鉴别诊断和分型的重要手段，如原发灶不明的转移性腺癌。在当今精准医学的大背景下，分子病理诊断指导肿瘤靶向治疗与化疗，成为肿瘤个体化医疗中最活跃的方向。作为结直肠癌MDT团队组成部分之一，湖北省肿瘤医院分子病理诊断中心自2012年成立以来，随着医院各单病种MDT的发展，分子病理诊断中心也得到快速发展，为肿瘤患者提供分子诊断信息，如靶向治疗相关基因突变、肿瘤筛查、药敏预测等分子检测服务，辅助病理诊断和指导个体化用药。针对常见肿瘤的NCCN诊疗指南中分子病理诊断要求，中心均已开设相关检测项目，包括：KRAS基因突变检测、NRAS基因突变检测、EGFR基因突变检测、ALK基因融合检测、Her2基因扩增检测等，提高了药物的合理利用，服务于临床需要，也加快了MDT的发展。

MDT 诊疗模式把具有各专业知识、技能和经验的专家聚集在一起，以患者为中心，确保为患者提供高质量的诊断、循证医学的临床决策和最佳的治疗。我院常规开展结直肠癌MDT后，各方面带来诸多成效。

精确的术前分期是结直肠癌规范化治疗的前提。在结直肠癌MDT中，临床医师与影像科医师互相交流学习，认识到盆腔MRI在直肠癌术前分期中的优越性，成为直肠癌患者术前的常规检查项目，目前我院直肠癌初诊患者行盆腔MRI进行术前分期的比例已达到90%以上。同时，开展MDT后，各学科间形成相互监督，更好地践行肿瘤治疗指南或规范，保证肿瘤的规范化治疗，湖北省肿瘤医院Ⅱ/Ⅲ期直肠癌术前行新辅助放化疗的比例已从开展MDT前的10%提升到目前的70%，术后环周切缘阳性率从9.3%下降至2.5%。另外，病理科发出的报告也更加规范，如直肠癌患者常规报告环周切缘累及情况，新辅助放化疗后的标本常规报告肿瘤消退分级等，该院的研究数据还表明，在开展MDT后，结直肠癌标本的淋巴结检出率也较前有明显增高（18.4枚vs. 11.6枚， P=0.000），也反映了病理科在参与MDT后，建立了相关学科规范，促进了学科的发展。

MDT模式提供“一站式”服务，缩短了诊断到治疗的时间，避免因患者往返于各科室之间而耽误治疗时机，提高了诊断和治疗的效率，患者满意度上升。回顾湖北省肿瘤医院数据显示，随着我院开展MDT后中低位直肠癌新辅助放化疗比例增加，我院Ⅱ/Ⅲ期中低位直肠癌患者5年复发率，接受MDT诊疗患者（21.2%）较以往未接受MDT诊疗患者（32.9%）显著降低（ P=0.005）（图2-3）。Ⅲ期中低位直肠癌患者5年总生存率，接受MDT诊疗患者（72.8%）较未接受MDT诊疗患者（61.5%）显著升高（ P=0.025）（图2-4）。Ⅳ期中低位直肠癌患者5年总生存率，接受MDT诊疗患者（28.1%）较未接受MDT诊疗患者（16.7%）显著升高（ P=0.005）（图2-5）。

随着MDT工作的开展，年轻医师、进修医师、研究生通过旁听MDT讨论既可以学习疾病的诊疗思路也可以学习相关领域的最新进展，专业知识得到了迅速的提高。另外，MDT的运作也大大增进了科室间的联系，加强了各专业领域间医师的协作精神，在培养医务人员良好行为规范的同时，也培养其积极向上、勤奋好学的精神风貌。

近年来，随着湖北省肿瘤医院结直肠癌MDT的发展，院际MDT讨论也逐渐增多，在规范了肿瘤治疗行为的同时，开展的多中心临床医学研究也越来越多。目前，湖北省科技厅批准我院成为湖北省结直肠癌临床医学研究中心，结合我院生物样本库，逐渐开展临床基础转化研究，将基础研究成果向临床应用转化，结直肠癌相关的整体科研水平得到了显著提升。当前，发展规范结直肠癌MDT的战略有利于区域结直肠癌临床医学中心的建设，我们发现在MDT临床实践过程中，多学科专家激烈讨论，会碰擦出创新的思维火花，而临床医学研究中心正是要将这些目前还难以解决的临床问题逐渐变得清晰化而后得到解决、突破。另一方面，临床MDT的推广又依赖于区域医疗中心的建立。由于区域医疗中心需要构建一个地理区域内多家多级医院之间协同信息平台，实现区域内医疗信息医疗服务医疗资源共享，因此，现阶段区域医疗中心的建立为MDT的推广创造了契机。通过建立省级结直肠癌临床医学中心，以示范单位为龙头，以点带面，切实推进结直肠癌诊疗最新规范的应用，并通过专家组评定、学术交流、骨干医生定向培养等方法，以促进区域性医疗机构结直肠肿瘤MDT能力的提高。

尽管MDT模式已成为结直肠癌诊治的发展方向，MDT本身面临的挑战还很多，比如缺少国家层面的政策与管理支持；患者数量多使得MDT难于用于每位患者；团队成员的误解，认为投入的时间精力太多；追求经济效益的现状，制约了MDT的发展；临床任务繁重，时间上对MDT有一定的影响；部分医生对MDT的认识不足，以简单的会诊制度代替 MDT。

总之，通过长期结直肠癌MDT临床实践，湖北省肿瘤医院逐步完善了各项相关政策及制度，保障了MDT的顺利开展，并取得了诸多成效。目前结直肠癌MDT已成为一套完善的宏观医疗管理模式，贯穿于患者诊疗的全过程，对于患者达到治疗的个体化，缩短了诊疗的时间，对于医生提高了个人诊疗水平和技能，对于医院促进了各学科的发展和交流，MDT的发展使医、患、院三方达到“共赢”。将来，更需要注重各学科的发展，在MDT的讨论前或后，进行各专业新进展的学习，只有消除水桶的短板，才能提高MDT的整体水平。