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第七章 结直肠癌TNM分期
美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌TNM分期系统（第七版）：
原发肿瘤（T）
T x 原发肿瘤无法评价
T 0 无原发肿瘤证据
Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层
T 1 肿瘤侵犯黏膜下层
T 2 肿瘤侵犯固有肌层
T 3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织
T 4a 肿瘤穿透腹膜脏层
T 4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构
区域淋巴结（N）
N x 区域淋巴结无法评价
N 0 无区域淋巴结转移
N 1 有1～3枚区域淋巴结转移
N 1a 有1枚区域淋巴结转移
N 1b 有2～3枚区域淋巴结转移
N 1c 无区域淋巴结转移，但浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD，tumor deposit），无区域淋巴结转移
N 2 有4枚以上区域淋巴结转移
N 2a 4～6枚区域淋巴结转移
N 2b 7枚及更多区域淋巴结转移
远处转移（M）
M 0 无远处转移
M 1 有远处转移
M 1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝，肺，卵巢，非区域淋巴结）M 1b远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移
解剖分期/预后组别
注：①临床TNM分期（cTNM）是为手术治疗提供依据，所有资料都是原发瘤首诊时经体检、影像学检查和为明确诊断所施行的病理活检获得的。病理TNM分期（pTNM）用来评估预后和决定是否需要辅助治疗，它综合了临床分期和病理学检查结果，被认为是最准确的预后评估标准。新辅助治疗后TNM分期（ycTNM或ypTNM）是指接受新辅助或术前放、化疗后做出的临床或病理分期，其目的是决定后续治疗策略并判断治疗效果。复发瘤TNM分期（rTNM）是当患者无瘤生存一段时间后，复发时所收集到的信息，是为进一步治疗作依据。尸检TNM分期（aTNM）用于生前未发现肿瘤，尸检时才发现的肿瘤病例分期。Dukes B期包括预后较好（T 3N 0M 0）和预后较差（T 4N 0M 0）两类患者，Dukes C期也同样如此（任何TN 1M 0和任何TN 2M 0）。MAC是改良Astler-Coller分期。②Tis包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜（上皮内）或黏膜固有层（黏膜内），未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。③直接侵犯的T 4包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊断的证实（如盲肠癌侵犯乙状结肠），或者位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构，例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。④肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为cT 4b。但是，若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为pT 1-4a。V和L亚分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸润，而PN则用以表示神经浸润（可以是部位特异性的）
总的来说，第七版AJCC癌症分期中只是对于结直肠癌做了有限的更新。这种分期主要是基于分期对于结直肠癌预后的不同影响。在T分期中T 4被细分为了T 4a和T 4b。但是这里需要指出的是，由于结肠不同部位的解剖位置不同，T 4a、T 4b的概念会有不同的理解，新的分期中也对这一点作出了解释。对于直肠而言，上段的直肠位于腹膜反折以上，因此这一部位T 4的概念等同于结肠。但是中下段的直肠位于腹膜反折以下，不再被覆浆膜而是被直肠系膜所围绕，对于这一部分的直肠肿瘤，新的分期中对于直肠肿瘤侵犯周围系膜仍然可以理解为T 3，对于这点也有不少学者提出质疑。另外值得注意的是，新分期中对于N的精细分期也是基于淋巴结数目影响预后的新研究数据，并且反映了原发肿瘤淋巴引流区域有肿瘤种植的预后价值的研究数据 [1]，并且新的分期中也提出，需要外科医生与病理科医生的精密配合才能获得更为准确的分期数据。例如在直肠癌的病理中建议外科医生应该在标本上标记肿瘤浸润最深的区域，以便病理医生能直接和客观的评价环周切缘（circumferential resection margin，CRM）的情况。
另外在结直肠癌的病理评价中还存在一些概念，虽然没有完全包含在TNM分期的概念中，但是对于患者术后的治疗，和预后的判断也产生一定的影响。
目前术前放化疗已经成为低位进展期直肠癌的常规治疗手段。对于放疗效果的评价除了术后的ypTNM分期以外，也要考虑术后病理肿瘤放疗后退缩程度（tumor regression grading，TRG）的评级。这一点在NCCN指南上已经指出，但是还没有列入正式的TNM分期中。
CRM对于腹膜外或者仅有部分腹膜包裹的结肠直肠来说尤为重要。CRM的准确评估不单是包括新辅助治疗患者在内的局部复发的预测指标，同时也是总生存的直接预测因子，对于术后治疗决策也起到举足轻重的作用 [2-5]。
对于孤立肿瘤细胞（isolated tumor cells，ITC）的意义一直以来也存在争论。研究指出，淋巴结阴性患者出现的微转移不能预测结局 [6-7]。因此目前应用免疫组织化学的染色方法检测癌细胞的方法仍属于研究性质 [8]。
周围神经侵犯（perineural invasion，PNI）已经证明与预后严重不良相关 [9]。目前对于结直肠癌的术后病理评价也要求PNI作为正式报告的组成部分。但是目前对于结直肠肿瘤PNI的定义并没有在全世界的范围内取得共识 [10]。
淋巴结外肿瘤种植（extranodal Tumor Deposit，ENTD）：指沉积于远离原发肿瘤边缘的结肠或直肠周围脂肪组织内的不规则肿瘤实性结节，已经没有了残留淋巴结组织的证据，但分布于肿瘤的淋巴引流途径上。多数种植结节源于淋巴血管浸润，或者比较罕见的是源于周围神经浸润。由于这些肿瘤种植灶与无病生存期和总生存期的缩短相关，因此在外科病理报告中应当对其数目进行记录 [11-12]。在第七版《AJCC癌症分期手册》中，存在淋巴结外肿瘤种植被分期为pN 1。
另外随着磁共振作为常规的术前分期手段应用于临床，目前也对T3分期提出了更精确的要求，根据肿瘤浸出浆膜下或直肠周围脂肪的距离进行亚分类，分别为T3a：＜1mm；T3b：1～5mm；T3c：5～15mm；T3d：＞15mm，目前这种亚分类显示一些T3a和T3b的患者只接受手术治疗也有较好的预后，因此这种分类的目的是避免术前过度的新辅助治疗。但这一点在中国人种中并不适用，因为中国患者一般较瘦，内脏脂肪较少，一般距离肛门缘5cm的直肠周围脂肪的平均厚度＞15mm，而距离肛门缘7.5cm和10cm时，仅仅84%和75%的患者直肠周围脂肪厚度达到15mm，而在直肠前方，无论距离肛门缘多远，其直肠周围脂肪厚度都没有达到15mm [13]。目前这种MRI的T3亚分类并没有正式写入新的TNM分期中，但是在临床决策时具有意义。
总的来说，在新的TNM分期中，对于T、N、M较上一版分期都进行了更为精细的划分。虽然一些分期的改变并没有影响术后治疗手段的选择，但是所对应的预后还是有所不同。新的TNM涉及了更多的相关信息和内容，类似T3的亚分类、CRM等因素虽然目前还没有列入TNM分期的具体内容，但是随着相关研究的进一步深入，TNM分期会朝着更精细，更准确的方向发展。