第九章　结直肠癌的影像诊断和评估

多学科协作诊疗是保证肿瘤患者得到科学、规范化治疗的重要环节，近年来，国际上直肠癌患者的5年生存率明显提高，归功于三大原因——直肠全系膜切除（TME）的应用、术前新辅助治疗技术提高和术前影像学分期准确率增高 ^[1-3]，可见多个学科在结直肠癌诊疗中均发挥了积极作用，影像学的规范使用对提高结直肠癌生存率有着重要意义。结直肠癌影像检查包括：结肠内镜（endoscopy）、气钡双对比造影（air-barium double contrast）、CT和MRI扫描、PET-CT、超声检查（ultrasonography）等，这些检查合理搭配，可以及时、全面、清晰地观察结直肠腔内、肠壁、肿块、周围脂肪、区域及远处淋巴结、邻近腹盆腔脏器等结构及其与肿瘤的关系，使多学科团队了解肿瘤大小范围，进行较为准确的治疗前分期和评估，指导制订科学规范的治疗方案。

影像学对结直肠病变的评价包括：定位（病变位于肠内或肠外、位于哪段肠管）、定性（良性、恶性或交界性）、分期（TNM分期）、分级（对肿瘤预后的评价）。对直肠癌的MR影像评价，Nougaret等学者将其缩写成“Distance评估”，即将直肠癌MR影像评估分为“DIS-T-A-N-C-E”六个部分 ^[3]：

“DIS”指病变离肛门的距离（DIStance），病变位于上中下哪段直肠，各部位观察重点不一样，治疗方案不同；

“T”指原发病灶T分期（T staging）；

“A”指肛门复合结构（Anal complex）评价，观察肛门括约肌和肛提肌有无侵犯，决定手术方式；

“N”指淋巴结转移的N分期（Nodal staging）；

“C”指肿瘤环周切缘（CRM），决定手术方式和评估预后；

“E”指肠壁外血管侵犯（Extramural vascular invasion），是直肠癌的独立预后因素，影响直肠癌无瘤生存率和总生存率。

可以看出，影像学评估是一种全面评估，不仅能进行临床分期，也与治疗方案、手术方式和预后分析等紧密联系。

结直肠癌在首次发现时50%以上病例已有远处转移，在治疗或随访过程中，也可能出现局部复发、远处转移，转移最易发于肝脏、肺，以及卵巢、腹腔及远处淋巴结，合理选择影像学检查技术均能及时发现。对许多进行新辅助放化疗的结直肠癌，影像学的疗效评价与治疗后反应的病理学分级评估（Mandard TRG）也有很高的一致性 ^[4-5]；新辅助治疗后的影像再分期，与术后病理学分期也有较高一致性。

在结直肠癌MDT讨论中，首次治疗方案的基础往往是影像分期，术后辅助治疗则依据术后病理分期，一些治疗方案的决策（如是否保留肛门括约肌功能、疗效的评估和比较等）也主要依据术前影像学的相关表现。在MDT讨论中，影像科医师首当其冲发表诊疗意见，所以，MDT团队必须重视对影像科医师的培养和要求，而影像科医师要在MDT讨论中发挥应有的作用 ^[6]，其对MDT团队的责任包括：承担临床医师对影像检查方法选择的培训和咨询；对影像检查技术人员规范化检查的教育和监督，保障检查手段的规范应用和检查质量控制；出具规范性影像检查报告，并对肿瘤征象和报告进行解读；回答临床医师关心的细节问题；相关病例的临床病理对照和随访沟通；患者影像检查随访时间及随访手段的选择建议等。Taylor等研究认为 ^[7]，制作科学详细的表格式影像报告单，并对报告医师进行多学科诊疗原则的教育，可以明显提高影像报告的准确性和质量，增加影像科医师意见在MDT讨论中的价值，为结直肠癌患者提高更加科学规范的治疗。