第一章 绪论
第一节 外周血管疾病概述
外周血管疾病（peripheral vascular diseases），也称周围血管疾病，中医称之为脉管疾病，主要是由于各种原因所致的血管狭窄、闭塞、局限性扩张、破裂，以及静脉瓣膜功能不全所引起的倒流。可分为外周动脉疾病与外周静脉疾病。人体由心脏泵血经动脉将氧气及营养物质输送到全身各个器官，若动脉发生狭窄、闭塞（器质性病变）或动脉痉挛（功能性病变）造成动脉供血不足，导致相应器官氧气和营养物质缺乏，则产生相应临床表现。外周动脉疾病（peripheral artery disease，PAD）包括升主动脉、主动脉弓及其分支、降主动脉及其分支和所有的肌性动脉的疾病。人体体循环静脉系统将血液和各器官代谢产物运输回到心脏后，经肺排出CO2、再经肾排出代谢产物。当静脉狭窄、阻塞及静脉瓣功能不全后，导致回流受阻，静脉压增高，出现静脉曲张、淤血、肿胀，最后发生缺血缺氧。外周静脉疾病包括影响颈部、躯干和肢体所有静脉通路的疾病及肺部血管、门静脉系统等的疾病。广义的外周血管疾病还包括淋巴系统疾病，但目前介入治疗尚未广泛涉及，本书暂不做介绍。
外周动脉疾病
常见的外周动脉疾病有：主动脉扩张性疾病（主动脉夹层及夹层动脉瘤；胸、腹、髂动脉瘤）、内脏动脉疾病（内脏动脉瘤、肠系膜动脉缺血性疾病）、动脉硬化闭塞性疾病、其他动脉疾病（先天性主动脉缩窄、外周动静脉瘘）。外周动脉狭窄、闭塞性疾病的好发部位有：锁骨下动脉、主-髂动脉、股-腘动脉、胫-腓动脉等。动脉粥样硬化是外周动脉疾病最常见的原因。
【临床表现】
主动脉扩张性疾病在早期无明显症状，随着病变的进展可出现胸背部和（或）腹部疼痛。夹层或动脉瘤破裂后可导致休克、循环衰竭症状。
内脏动脉疾病常见的症状为腹痛，有时进食后腹痛加重，但腹部体征常不明显。
动脉硬化闭塞性疾病，根据狭窄、闭塞动脉的部位不同，出现相应肢体缺血的症状：
1.无名动脉或锁骨下动脉近端受累时，可出现患侧肢体发凉、麻木、无力。左锁骨下动脉近端受累时，由于患侧椎动脉压力下降，可致血液从椎动脉倒流，脑供血反流入左锁骨下动脉使脑遭受缺血损害，出现“锁骨下动脉窃血症”，表现为患肢运动后脑部缺血症状加重甚至产生昏阙。
2.下肢动脉阻塞的最典型症状为间歇性跛行（intermittent claudication），动脉严重狭窄或闭塞时，肢体在静息状态下也可以出现疼痛等症状，称为静息痛，此时如不积极治疗，可出现缺血性溃疡、坏疽。
3.下肢动脉阻塞主要体征为狭窄远端动脉搏动减弱或消失，血管狭窄部位可闻及收缩期杂音。急性或慢性动脉主干闭塞时，闭塞远端皮温降低的范围随闭塞平面的高低而不同。如急性动脉栓塞时，皮肤温度降低的平面要比栓塞平面低一掌宽至一个关节的范围，而颜色改变、感觉和运动障碍的平面较栓塞部位低一至两个关节平面。
【治疗】
1.内科治疗
一方面是控制或降低使疾病恶化的相关风险或因素，如主动脉夹层或动脉瘤患者破裂出血时，应绝对卧床休息，积极控制血压、心率、疼痛等，并密切监测心率、血压等生命体征情况，以及针对病因与危险因素进行相关治疗干预，例如调整饮食、控制体重、治疗高血压、高脂血症、糖尿病及戒烟等。另一方面是针对血管舒缩功能及凝血功能的相关药物治疗，主要包括：
（1）抗血小板药物：作为PAD治疗的一级预防，阿司匹林或氯吡格雷可抑制血小板聚集，对控制动脉粥样硬化病变的进展有效，并可降低与本病并存的心血管病死亡率。血管介入治疗的围术期使用阿司匹林、氯吡格雷和其他抗血小板药物治疗应至少在术前3天开始，并可长期维持。
（2）溶栓药物常用的有：尿激酶、链激酶、重组纤溶酶原激活物阿替普酶。
（3）血管扩张剂常用有：己酮可可碱、西洛他唑、前列腺素E等。对严重肢体缺血者静脉滴注前列腺素，对减轻疼痛和促使溃疡的愈合有一定效果。
（4）他汀类药物：他汀类药物和阿司匹林联合应用，可改善动脉缺血性疾病的患者的长期预后和减少心血管事件的发生。
2.血管外科治疗
常规外科手术有内膜剥脱术、各种类型的动脉转流手术、血管成形术、自体血管旁路移植术等。近年来，血管外科的基础研究已取得了突破性进展，有效的抗动脉硬化，抗血管内膜增生措施已经在前列环素、5-羟色胺、氧自由基、一氧化氮、抗高脂血症、抗糖尿病、促血管形成因子、干细胞移植和基因疗法方面得到了长足发展。新型抗凝剂（抗Xa因子）有望给患者提供更为安全的抗凝治疗。
3.介入治疗
随着新型高分子材料和纳米技术的开发，合成血管的生物相容性、抗血栓形成性和机械性方面可望得到升华，内皮细胞（特别是带抗凝基因的内皮细胞）、干细胞种植人工血管，血管内皮生长因子等转基因支架也会逐渐应用于临床，以期阻止人工血管血栓形成、内膜增生和提高支架植入后的远期通畅率。3D打印技术的应用为复杂组织构建的研究提供了更多的技术选择。另外，新一代的介入治疗设备及其性能将进一步提高，植入装置和技术会更加先进。覆膜大支架后释放技术对支架准确定位有更积极的帮助，分支型支架血管、烟囱技术、支架开窗技术等应用，使原来介入技术的禁区得以开放。载药球囊的应用可望进一步消除支架材料长期慢性刺激的弊端，多种技术的斑块旋切技术得以发展，为支架内再狭窄和关节部位的血管病变提供了新的技术。机器人操作在血管外科手术中也必将占有一定的地位。外周动脉疾病介入治疗手段种类很多，详见本章第二节。
外周静脉疾病
临床最常见的外周静脉疾病包括下肢浅静脉曲张、下肢深静脉血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）。深静脉血栓形成患者可并发致命性的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。LEDVT和PE合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。LEDVT如果在早期未得到有效治疗，血栓机化，常遗留静脉功能不全，称为血栓后综合征（postthrombosis syndrome，PTS）。常见的外周静脉疾病还有：髂静脉受压综合征、上腔静脉阻塞综合征、肢体静脉畸形和静脉性血管瘤等。
【临床表现】
主要临床表现为感觉异常（痛觉、温度）、形态异常（肿胀、异常增生、萎缩、色泽）、皮肤及其附件结构异常及组织破坏（溃疡、坏疽）。
1.下肢深静脉血栓形成的典型临床表现为肢体肿胀、疼痛、浅静脉怒张、皮温升高等。疼痛多为程度不等的胀痛，可伴有压痛。肢体肿胀由静脉血不能回流，血液淤滞所致，常伴有患肢浅静脉代偿性怒张。患者常伴有体温升高，多不超过38.5℃，伴脉搏加快和白细胞增多。如病程持续至血栓后综合征时，可出现踝部和足靴区皮肤营养性变化，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤和皮下组织硬结、湿疹和溃疡形成。
2.肺栓塞主要表现为缺氧、胸闷、胸痛、咯血等症状。大面积肺栓塞常突然发病，临床表现为口唇发绀、面色苍白、大汗淋漓、晕厥、休克等症状。
3.下肢浅静脉曲张表现为大隐静脉和小隐静脉增粗、迂曲，小腿和膝部常见。
4.髂静脉受压综合征常表现为患肢肿胀和静脉功能不全的症状。
5.上腔静脉阻塞综合征常表现为头面部水肿，上肢肿胀，部分患者伴有头痛。
【治疗】
1.一般治疗措施
下肢深静脉血栓形成，急性期需要卧床休息，患肢抬高30cm，以缓解肢体肿胀程度。大面积肺栓塞患者需要绝对卧床休息，严密监测血氧饱和度、呼吸、心率、血压等生命体征情况。
2.抗凝治疗
为防止血栓增多增大，可启动内源性溶栓过程。使用低分子肝素皮下注射或阿加曲班静脉注射，用药时间一般不超过10天，激活部分凝血活酶时间（APTT）2倍于对照值为调整指标。在使用以上抗凝治疗时或使用后1周开始，华法林（warfarin）需与其重叠用药4~5天。调整华法林剂量的指标为INR（国际标准化凝血酶原时间比值）2.0~3.0。临床上除了常用普通肝素、低分子量肝素、华法林外，还有新型抗凝药物，如选择性Xa因子抑制剂，目前在我国上市的有磺达肝癸钠和利伐沙班等药物。急性近端深静脉血栓形成抗凝治疗至少持续6~12个月，以防复发。对复发性病例或恶性肿瘤等高凝状态不能消除的病例，抗凝治疗的持续时间可无限制。
3.介入治疗
详见本章第二节。
（李 燕 刘艳艳）
【参考文献】
［1］陈忠，罗小云译．周围血管疾病诊断与治疗．北京：人民卫生出版社，2008．
［2］王深明，常光其．外周动脉疾病介入治疗．北京：北京大学医学出版社，2013．
［3］杨镛，王深明，谷涌泉，等译．实用外周血管介入治疗学．北京：科学出版社，2013．
［4］刘昌伟．下肢动脉硬化性闭塞症治疗指南．中华实用外科杂志，2008，28（11）：923-924．
［5］李海燕，景在平，毛燕君，等．血管外科实用护理手册．上海：第二军医大学出版社，2015．
［6］甘辉立．肺动脉栓塞学．北京：人民卫生出版社，2015．
［7］祖茂衡．介入放射学．上海：第二军医大学出版社，2010．
［8］顾建平，徐克，滕皋军．DVT介入治疗规范的专家共识．中华放射学杂志，2011，45（3）：293-296．
［9］宋进华，何旭，楼文胜，等．急性髂股静脉血栓治疗中AngioJet机械性血栓清除装置初步应用结果．中华放射学杂志，2015，49（10）：758-762．
［10］万圣云，徐周纬，潘升杈，等．下肢深静脉血栓形成的病因及诊断的研究进展．当代医学，2009，15（34）：25-26．
［11］杨牟，张居文．下肢静脉疾病诊断与治疗．北京：人民卫生出版社，2013．