第二节 外周血管疾病介入诊疗技术概述
1964年Dotter成功用同轴导管技术治疗下肢缺血，奠定了介入治疗外周血管疾病的基础。随后Dotter和Judkins首先采用同轴尼龙扩张导管行经皮经腔的血管扩张术。1973年Andreas Gruentzig发明了球囊导管（ballon catheter）后，1977年Eurich首先把经皮血管成形术应用于冠状动脉，继而在欧美普遍开展。1985年Gianturco和Palmaz分别创造了不锈钢Z型自膨式和球囊扩张式支架。1990年9月Parodi与Palmaz用覆膜支架完成了第一例主动脉血管内介入手术，手术非常成功，患者术后2小时进食，第二天下地行走，存活了9年，最后死于胰腺癌。1991年，Parodi发表了5例腹主动脉瘤介入手术的论文，在医学史上写下了具有里程碑意义的一笔。
我国的外周血管介入治疗始于20世纪80年代初，早期的报道集中在肾动脉狭窄的腔内血管成形术。随着球囊与支架的发展与介入方法的多样化，使血管腔内治疗的优点日益突出，微创、安全、高效、简便、可重复性、不破坏原器官、不影响其他治疗（如内科、外科）的继续，因而引起了广泛的重视。有关外周血管病变介入治疗国产器材的研制始于20世纪90年代初，首先开始进行自制无接痕血管支架的研制和临床应用研究。进入21世纪后，介入国产器材的研制明显加快了步伐，针对不同材质和不同构型的国产腔静脉滤器及动脉滤器等也进行了一系列实验研究和临床应用观察。其他介入放射学使用的器材了也得到巨大的发展，为介入放射学安全、高效、可靠的发展提供了基本条件，如穿刺针、导丝、血管鞘、导管等经皮导入的介入器材外径由粗变细、材质由硬变软、柔顺性由差变好，这些使得介入操作对患者损伤也越来越小、介入操作的难度也大大降低。例如，球囊导管的外径越来越小的同时，球囊的可达直径则越来越大，所能承受的压力也越来越大；同样，金属支架在保证生物相容性的基础上，推送器的直径越来越小，而支架的直径越来越大，并且更加能适应生理弯曲，使得管腔成形术蓬勃发展起来。
血管内介入放射学主要包括：基本插管技术（Seldinger及改良Seldinger技术、选择性和超选择性血管插管技术）、选择性血管造影术、经导管局部药物灌注术、经导管血管栓塞术、经皮腔内血管成形术、经皮腔内支架植入治疗术、经颈静脉肝内门腔分流术、经皮血管内异物与血栓取出治疗术、经皮血管内导管药盒植入术等。
非血管性介入放射学主要包括：经皮穿刺活检术、经皮局部药物注射术、经皮穿刺内引流术、经皮穿刺外引流术、非血管管腔狭窄扩张术、内支架植入术、经皮椎间盘治疗术、经皮椎体成形术、输卵管再通术、经皮物理及化学消融术、经皮放射性粒子植入术等。
本节仅就外周血管疾病诊疗技术（包括外周动脉疾病及外周静脉疾病诊疗技术）作简要概述。
外周动脉疾病介入诊疗技术
【常用技术】
1.动脉置管溶栓主要适用于
（1）新鲜血栓形成所致的周围动脉狭窄、闭塞。
（2）PTA或支架术后出现的急性血栓形成。
2.栓塞术
采用外科手术止血材料，如吸收性明胶海绵等作为一种栓塞材料。通过导管技术将出血性疾患，如上消化道的胃十二指肠溃疡出血、胆道出血，下消化道出血、外伤及产后等出血血管栓塞，达到良好的止血疗效。
3.机械性血栓清除
常用大腔导管抽吸新鲜血栓，特殊的血栓清除装置如：Straub血栓旋切器，AngioJet机械性血栓清除装置等，消融急性或亚急性血栓。
4.球囊血管成形术（PTA）
是指用球囊导管对狭窄、闭塞的血管进行扩张，使狭窄处管腔扩大，恢复其原先的管腔形状的一种非手术疗法，即通常所指的经皮穿刺腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）。临床上常用于：短段狭窄或闭塞，无溃疡，无钙化；跨狭窄压差>20mmHg；血管搭桥术后吻合口狭窄或搭桥血管狭窄。
5.支架植入术
通常所说的支架为金属支架，是一种用于支撑管道的器材，其特点是能通过细小管道进入预定部位，释放后能膨胀至设定口径，对管壁有持久的支撑力。
6.粥样硬化斑块切除术（动力性血管成形术）
动脉内有粥样斑块沉淀，造成血管狭窄，血流减少，肢体缺血而发生疼痛、苍白、无脉时，可将特制的导管和旋切装置引入该血管内，切除斑块并吸出体外，从而使动脉管腔扩大。适用于血管高度狭窄或完全闭塞的外周动脉病变。
【常见并发症及处理】
1.穿刺部位出血、血肿
血管腔内介入治疗最常见的并发症，占1%~2%，绝大多数在穿刺部位，偶尔在腹膜后间隙。主要表现为穿刺部位的肿胀、皮下淤血，有时可有局部肿块，有压痛。腹膜后出血的最常见症状是腹痛（60%），其次是背痛和侧腹痛（25%）。穿刺部位出血，应采用正确的压迫方法，采取加压包扎24小时，辅以沙袋压迫6~8小时，要密切观察肢体远端动脉搏动情况，如发现可疑情况立即处理。
2.出血
动脉溶栓时最多见，发生率为17%~38%，多发生于穿刺部位、消化道和中枢神经系统等，故在治疗过程中应密切监测凝血功能各项指标，严格掌握溶栓剂剂量。
3.假性动脉瘤和动静脉瘘
假性动脉瘤发生于腔内治疗后，动脉穿刺口在鞘拔出后未能完全闭合，血液渗透入周围软组织，与动脉管腔相通，通常表现为有压痛的搏动性肿块，其发生率为0.05%~8.0%。腹股沟处动静脉瘘是累及股动脉和静脉之间的异常交通，其发生率为0.1%~1%。采用动脉前壁穿刺法，尽量不要在同一穿刺点反复多次穿刺，避免经动脉穿刺导管鞘进入静脉内。术毕拔管后加压包扎的位置一定要正确适当，应在穿刺点上方，且压迫在股骨头上，并采用加压包扎24小时，同时严密观察穿刺肢体远端动脉的搏动情况。
4.再灌注损伤
动脉缺血后再灌注综合征是一种最常见的并发症，其临床表现差异较大，与肢体缺血严重程度和缺血时间长短有关。动脉缺血再灌注综合征轻者可无明显症状或仅表现为肢体轻度肿胀，重者肢体肿胀明显，张力增加和浅静脉怒张，患肢压痛明显且广泛。甘露醇可以预防动脉缺血后再灌注综合征，术后抬高患肢，或适当给予消肿、改善回流的药物等可以缓解症状。
5.动脉痉挛和末梢血管栓塞
血栓清除术后较为常见。动脉痉挛往往会引起动脉的急性血栓形成，造成远端肢体组织缺血。末梢血管栓塞发生率的高低取决于被粉碎血栓颗粒大小及抽吸率，常表现为肢端缺血症状加重。一旦出现动脉痉挛时，可给予扩血管药缓解；出现末梢血管栓塞时，应及时给予溶栓治疗。当重要的侧分支闭塞时，可行腔内治疗，如球囊扩张和支架植入，也可行手术血管重建。
6.血管急性闭塞
常见为急性血栓形成，通常发生于腔内治疗结束后的初始几个小时内。临床表现为疼痛、皮肤色泽改变，远端动脉搏动减弱或消失。处理方法为溶栓（包括导管溶栓和静脉溶栓）及抗凝治疗。在溶栓过程中，要每天监测部分活化凝血酶原时间（APTT）和纤维蛋白原（Fib），APTT一般维持在正常的2倍左右，Fib不应低于1.5g/L。
7.动脉破裂
血管成形术所致的血管破裂可导致危及生命的出血，尤其在动脉粥样硬化的血管。通过血管造影显现的对比剂外渗可以描述血管破裂的范围。在介入治疗过程中一定要细致，切忌动作粗暴，每个操作步骤都要规范，在导丝通过病变段后造影确认导丝所在位置，再行球囊扩张等进一步操作，不要因图省事而导致血管破裂的发生。
8.动脉夹层
动脉粥样硬化血管在球囊血管成形术后常会发生内膜剥离。球囊扩张后挤压和破坏血管内膜撕裂或夹层，随着搏动性的动脉血流进一步将血管夹层撕裂至动脉远端，造成血流限制性阻塞或动脉闭塞。球囊扩张成形术尽量根据血管直径的不同而选择合适大小的球囊，扩张和释放过程均缓慢进行。
外周静脉疾病介入诊疗技术
【常用技术】
1.静脉造影
造影明确血栓的位置、范围、形态及侧支循环情况。
2.经导管接触溶栓术
入路选择有：经足背浅静脉顺行溶栓；经腘静脉置管顺行溶栓；经对侧股静脉翻山或一侧颈内静脉置管逆行溶栓。
3.下腔静脉滤器置入术
将一种由金属材质制成的“滤网”放在下腔静脉内，以阻挡有可能来自下肢静脉和盆腔静脉内的脱落血栓，防止血栓进入肺内引起致命性肺栓塞。常用于：急性下肢深静脉血栓形成，包括较大的髂、股、腘静脉血栓；慢性深静脉血栓急性发作；深静脉血栓形成准备作腔内溶栓术术前。
4.机械性血栓清除术
是指将特制的导管插入血栓内进行粉碎或旋切、抽吸，即以机械的方法将血栓去除，从机械原理区分，目前国内外临床使用的机械血栓清除装置有以下三种：机械旋转式（Straub血栓旋切器，Rotarex，Aspirex）、超声消融式和药物-机械偶联式（AngioJet机械性血栓清除装置）。一般与置管溶栓联合使用，其目的是尽快清除血栓、恢复血流、缩短病程、减少血栓形成。
5.经皮腔内血管成形术或支架植入术
溶栓后造影证实无血栓存在的静脉狭窄，可直接行球囊成形术。
6.腔内消融术
静脉内射频、激光血管消融术或血管硬化术等方法消融大隐静脉，以达到等同“剥脱”曲张静脉的目的。
【常见并发症及处理】
1.出血
主要表现为穿刺点出血或血肿形成，内脏出血（便血或咯血），最严重为颅内出血。发生出血时，应视其严重程度减少或停止使用肝素和尿激酶治疗；同时，测定纤维蛋白原和部分凝血酶原时间，予以相应处理，必要时可适当使用止血剂。
2.肺栓塞
经导管连续性溶栓治疗过程中，肺栓塞的发生率约为1%，置入下腔静脉滤器可有效预防肺动脉栓塞。下腔静脉滤器置入术主要并发症有滤器移位、脱落及可能影响下腔静脉血流等。
3.血栓再形成
下肢深静脉取栓术后血栓再形成的比率较高，其原因是，这类患者都存在血液高凝状态，如果术后抗凝措施不当，再加上术后患者卧床不动，血液循环缓慢，很容易血栓再形成；其二，血管内膜损伤。故术后应加强抗凝措施，取栓术后给予患肢支持疗法，即弹力绷带包扎或穿弹力袜；卧床期间，教会患者慢节奏的用力屈伸踝关节，可有效地发挥小腿肌肉泵的作用，有利于下肢静脉的回流。
4.感染
保留导管的病例中较为常见，包括穿刺局部感染和轻度发热。发热多自保留导管后的2~3日开始，原因可能为血栓溶解所致，也可能为保留的导管本身所带的致热原。定期换管，尽早拔除导管可防止或减少感染的发生。
5.支架移位
支架移位至右心房或肺动脉已有报道，主要原因是支架选用直径太小，支架放置后不能与血管壁形成相互作用力，支架随血流漂流入右心房或肺动脉。支架移位进入右心房或肺动脉后可采用介入方法导入异物抓捕器将其取出或外科手术将支架取出。
（李 燕）
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