第四章　神经康复的分级与网络

第一节　神经康复在国内各级医疗机构的现状

神经康复学是指研究神经系统疾病所致的功能障碍,并进行相关的康复预防、康复评定和康复治疗的一门学科,是康复医学中一个重要的分支。目前康复医学在世界范围内日益受到重视,正逐渐向多极化方向发展,并向临床各学科延伸。国际功能、残疾和健康分类(ICF)在康复医学中的应用研究、三级康复医疗体系建设、卒中单元的开展、中国脑卒中康复治疗指南的出版等,我国的神经康复取得了突破性的进展。下文从脑卒中三级康复医疗机构的现状、社区和其他康复医疗机构的现状以及神经康复在国内的现状这三个方面,综合分析我国神经康复在各级医疗机构的现状。

一、脑卒中三级康复医疗机构的现状

神经康复是我国三级康复康复体系日常工作中的最主要内容之一,脑卒中三级康复医疗的机构设置及工作流程也在积极探索之中(图4-1)。

(一)一级康复医疗机构

1.时期

在患者病情稳定(48小时)后即可介入康复护理措施、康复评定及康复治疗。

2.目标

防治失用综合征和误用综合征,争取运动、感觉、认知和情感功能得到尽早的恢复。

3.平均住院日

按卫生和计划生育委员会目前提出的要求,在三级综合医院的康复医学科中,平均住院日应小于30日。

4.概况

此级康复承担着第一线的医疗服务,病情重、病种多,多病共存和病种繁杂,且伤后致残率高。若要提高医疗质量,临床各期中必须有康复的参与,尤其是在综合医院疾病的早期是防治残损和进行康复最佳的时期。2011年发布“综合医院康复医学科管理指南”。

(1)科室建设及组织情况:

科室组成人员分布较为均衡,有康复医师、康复治疗师、康复护士,基本都定有本科室的专门管理和分配制度。与其他科室合作,为康复科病源的产生及日常工作提供了一定的支持。其中合作较多的科室为神经内科和神经外科。

(2)科室接待患者病情阶段及治疗情况:

大多在患者疾病的早中期介入康复治疗,并对患者治疗前、治疗中、出院前进行康复评定。评定种类较多的依次为肢体运动功能评定、日常生活活动能力和社会参与能力的评定、认知和感知觉的评定、平衡功能测试,而对肌电图与临床神经电生理学检查较少。在康复过程中依次以物理治疗、作业治疗、言语吞咽治疗、认知治疗、传统康复治疗为主要康复治疗方式,但目前普遍缺乏康复工程和心理治疗。

(二)二级康复医疗机构

1.时期

由提供一级康复医疗机构服务的三甲医院转入二级综合医院康复医学科、康复专科医院或康复中心进行二级康复治疗。

2.目标

最大程度恢复偏瘫肢体随意的运动功能、吞咽功能、交流及日常生活活动能力。

3.平均住院日

根据卫生和计划生育委员会的要求,在此级康复医疗机构中平均住院日为90日。

4.概况

此级医疗机构与一些急症医院和社区内的卫生服务中心保持紧密联系。经此机构康复的患者可以回归家庭,有些则需要转诊社区卫生服务中心,继续进行康复治疗,因此此级康复医疗机构起到纽带的作用。在此级医疗机构部分医院虽有治疗室,但没有床位,而是与神经内科或神经外科合用床位。康复医师、康复治疗师和康复护士人数较少。

(三)三级康复医疗机构

1.时期

恢复期和后遗症期的患者,回到社区医疗机构进行三级康复的治疗。主要是由社区康复医师和治疗师通过上门指导服务和用电话随访的方式,帮助患者进行必要的功能锻炼。

2.目标

进一步恢复患者的身体功能,提高患者的社区生活能力和社会参与的能力,改善患者的生活质量。

3.概况

主要由各级政府和民营建立的社区康复机构来承担恢复晚期和后遗症期的康复医疗工作。下文有具体介绍。

二、其他康复医疗机构的现状

(一)中国残疾人联合会

以中国残疾人联合会(简称中残联)为龙头的各级残联组织推动了康复医疗机构的建设,在政府的大力的支持下,目前中残联致力于残疾人的两个体系(社会保障体系和服务体系)的建设,已经建成国家级康复中心1家、省级康复中心29家、市级康复中心93家,县级及以下社区康复治疗机构2500余个。位于北京市的中国康复研究中心也隶属于中残联,因此可以说已形成了覆盖全国的康复网络模式。

(二)工伤康复机构

随着我国社会劳动保障制度的进一步完善,各省市分别设立省市工伤康复定点医疗机构为工伤的患者提供康复服务和相关的职业康复,如广东工伤康复中心、湖南马王堆医院等都是专门的工伤康复机构。这些工伤康复机构占地面积大,设备先进,且开展多种形式的康复治疗,也为康复人才的培养做出了很大的贡献。也有一些地区采用“购买服务”的方式,委托卫生系统的康复医疗机构或残联承担工伤康复的任务。但是,我国的工伤康复处于起步阶段,存在工伤康复标准和技术不完善、服务结构不合理、职业康复较差等问题,有待进一步完善。

(三)民政系统

康复医学在全国普及的当下,各级民政部门也在疗养机构内部设置康复相关服务,将疗养、保健、康复治疗融为了一体。这类机构一般设置在风景优美的旅游区,治疗理念以休闲和疗养为主,但也会兼顾康复,服务的对象局限于特定的小部分人群。

(四)民办康复资源

这些康复医疗机构通常规模小,大部分以营利为主要目的,所提供的康复手段也十分有限。但也有个别的民办康复机构服务和管理比较规范,享有很好的口碑。这类机构一般收费比较低,所服务的人群以收入相对较低的人群为主。

三、社区康复的现状

我国从1987年起引进以及推行社区康复,并且在国内多个地区开展了多种规模的试点与实践,寻找适合国情的社区康复模式。现全国共有2500多个县(市、区)开展社区康复,已有残疾人社区康复站14.5多万个,其中配备了32.9多万个康复协调员,已建立347个全国性的社区示范县(市、区)。北京市西城区在“八五”的中期启动了社区康复,对脑卒中的偏瘫患者进行社区康复,组织和培训基层卫生技术人员进行多种形式的康复相关培训,同时注重康复知识的宣传和教育,为接受康复培训的相关人员确定康复对象,疗程结束后邀请专家入户评定,检验康复治疗的效果。与此同时加强基层康复工程的建设,积极筹措资金,配备更多的康复设备,发放康复相关指导书籍、光碟等,取得了一定的效果。广州市金华街是国内最早的社区康复试点地区,早期采取的是以家庭为单位的功能训练模式,后又逐渐建立了街道和社区的康复治疗室,除提供躯体、精神和心理康复外,还进行社会和职业康复,并且定期举行体育和娱乐活动,激发残疾人参与社会的热情。闸北区是上海最早开展社区卫生服务的地区之一,主要通过脑卒中防治网络实行社区康复的健康宣传,建立居民家庭健康档案对脑卒中高危人群进行监测和管理。上海在开展社区康复中深入家庭进行康复训练,并建立康复训练记录档案,指导患者和家属或陪护人员按照计划进行康复训练,而且积极组织人员建立如卒中康复俱乐部等可以互动的模式。治疗一段时间后会定期评估患者目前的康复状况,及时修改和调整康复治疗计划。此外,对北京、成都和上海3个城市的964例脑卒中患者出院后接受社区康复治疗情况进行调查,结果在社区接受过康复的患者占8.3%,在家里自行康复的患者占13.4%,在其他地方(私人针灸、按摩诊所)接受治疗的患者占0.6%。与此相比经济较落后的宁夏接受社区指导性康复的患者只有2.2%。这是因为脑卒中作为一种长期慢性病,家庭环境的快捷便利、家庭人员的关怀,再加上长期康复费用昂贵,大多数患者从一级、二级康复医疗机构出院后大部分选择在家庭康复或者终止康复治疗,这也给家庭带来了经济和精神的双重负担。

我国大部分地区目前尚缺乏专业的二级康复医疗机构(康复中心),很多患者自一级康复医疗机构出院后,虽然仍留有功能障碍,但只能转至三级康复医疗机构或家中。在我国需要神经康复(包括脑卒中康复)的患者数量多、经济条件有限、分布广的状况下,社区康复能够提高患者的功能恢复和生存质量。无论从经济方面还是从防治残疾方面,或是从患者出院后的后续治疗方面,走社区康复的道路是必然的发展趋势。社区康复以其经济、有效、方便、持续的服务方式,利用社区的资源,取得患者充分的信任,争取患者家属的积极配合,从而能够更好地满足患者的康复需求,保证患者后续的康复。

我国的社区康复处于刚刚起步阶段,受到经济和认识水平的双重限制,因此存在着很多的不足和缺陷,有待于进一步提高和完善。首先,康复服务体系和网络不够完善、健全。在住院的脑卒中偏瘫患者中,有73.5%的患者有康复治疗的愿望,但我国目前尚未形成一个完善的社区康复治疗服务网络,不能将住院期间的系统康复治疗延续下去。其次,居民对康复服务的认识欠缺,自身的康复意识也较淡薄。部分患者对康复存在一些错误的观念或不正确的认识,依然认为康复只是被动的过程(如按摩、理疗)。最后,社区康复人才缺乏,社区康复项目单一,多数技术人员不能进行患者需要的作业、认知、言语、吞咽、心理等方面的康复训练。

四、神经康复在国内的现状分析

(一)目前的医院发展模式导致康复的发展滞后

目前医院主要靠自身的收入来维持经营,国家的扶持较少,导致医院必须更多地考虑怎样能获得更多的经济收入。而康复医疗机构经济产出不多,特别是康复中不可缺少的运动疗法和作业疗法,这就使康复医学科或其他形式的康复医疗机构的发展举步维艰。

(二)康复医疗的早期介入不及时

早期康复介入是综合性医院康复医学科的特色,也是康复医学科赖以生存和发展的土壤,更是确保康复疗效基本的措施。由于临床医师的康复意识较弱,加之受到经济利益的影响,往往不能够及时开出康复会诊单,使患者错过了最佳的康复时机,导致早期的康复训练与临床治疗衔接的不紧密。目前急性期过后的患者也没能够及时转入康复科进行治疗,使康复医学科收治的基本上是疾病晚期患者,给康复医疗工作带来了很大的压力。

(三)康复机构间的双向转诊不顺畅

我国康复医疗转接及双向转诊工作有待进一步加强,普遍表现为综合医院的康复住院周期长和床位周转率低,综合医院康复医学科经常处于超负荷工作状态,所滞留的住院患者很难转出。因为没有严格的规定,很多的患者从入院到就诊再到完全康复的整个过程都是在同一所医院进行,不仅造成康复医疗资源的浪费,而且影响了其他需要康复的患者正常就诊。造成转接和转诊不顺畅的原因,总结为以下两点:第一,机构管理体系不够健全,各自为政的经济管理模式不利于相互间转诊和完整体系的建设,有些医院设置层层壁垒影响向下级医院的转诊;第二,功能评价体系不够健全、人员的素质偏低和时间-项目导向的评价系统对康复医疗质量的提高毫无帮助,造成二级、三级康复医疗机构(对脑卒中而言)或下级康复医疗机构解决问题的能力差,很难得到患者的信任。

(四)康复医疗人才严重匮乏

参照国际上的平均水平,结合目前我国社区和家庭康复的巨大需求,康复治疗师和康复医师需求缺口巨大,而且医务人员普遍缺乏康复知识,假肢矫形器制作师、言语治疗师等从业人员也严重的不足。这样的康复人才的数量完全不能与庞大的康复医疗服务的需求相对应,而使得很多的患者因此错过了接受及时和更好的康复医疗服务的时机,甚至根本无法享受康复医疗服务。

综上所述,神经康复学作为康复医学的一个重要分支在各级医院都设有相关的康复治疗服务,也形成了一定的网络(尤其是脑卒中),但目前还有很多的不足之处,需要统筹考虑,形成分级、分阶段的康复医疗服务体系,逐步完善功能,满足人民群众的基本康复医疗服务需求,减轻家庭和社会的负担,进一步促进社会的和谐和稳定。

(郑银花)