第一节 病因病机
寒主收引，可阻遏阳气，使血脉凝滞而发本病。《素问·至真要大论》云：“太阳司天，寒淫所胜，则寒气反至……民病厥心痛……心澹澹大动。”《素问·举痛论》：“寒气客于五脏，厥逆上泄，阴气竭，阳气未入，故卒然痛，死不知人，气复返则生矣。”《医学正传·胃脘痛》曰：“有真心痛者，大寒触犯心君。”《脉经》曰：“厥心痛者，乃寒气客于心包络也。”隋·巢元方《诸病源候论》中言：“心痛者，风冷邪气乘于心也。”“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹。”“心痛者，风冷邪气乘于心也。”唐代孙思邈《备急千金要方·心脏·心腹痛》：“寒气卒客于五脏六腑，则发卒心痛胸痹。”宋《圣济总录·心痛门·心痛总论》开篇即曰：“心痛诸候，皆由邪气客于手心主之脉……有寒气卒客于脏腑，发卒痛……”宋·赵佶《圣济总录·胸痹门》总论曰：“虚极之人，为寒邪所客，气上奔迫，痹而不通，故为胸痹”，又云“胸痹者，胸痹痛之类也。此由体虚挟风，又遇寒气加之，则胸痹两乳间刺痛，甚则引背胛，或彻背膂，咳唾引痛是也。”明确指出胸阳不足、寒邪外袭是胸痹的主要病因。
火热伤津致津亏血瘀，心血瘀阻也可发为本病。《素问·刺热》云：“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛。”《证治准绳·杂病》云：“心主诸阳，又主血，是以因邪而阳气郁伏过于热者痛，阳气不及惟邪胜之亦痛，血因邪泣在络而不行者痛，血因邪胜而虚者亦痛。”由于阳郁化火，气机不畅，血瘀停着不散，心脉不通，而且热结、血瘀二者在病机演变中又相兼互化，所以冠心病应重视“热结血瘀””的病机。金·刘完素《素问病机气宜保命集·心痛论》曰：“诸心痛，皆少阴厥气上冲也。有热厥心痛者……”
《内经》则认为，风寒湿燥火热诸淫所胜，皆能病心痛，并提出本病与寒邪、热邪内犯心脉有很大关系。
《素问·血气形志》云：“形乐志苦，病生于脉”，张介宾注释曰：“形乐者，身无劳也，志苦者，心多虑也。心主脉，深思过虑则脉病矣”。晋代王叔和《脉经》：“忧愁思虑则伤心……心伤者，其人劳倦即头面赤而下重，心中痛彻背，自发烦热，当脐跳手……此为心脏伤所致也。”《太平圣惠方·治心痹诸方》：“夫思虑烦多则损心，心虚故邪乘之……蕴蕴而痛，是谓心痛。”明·李梴《医学入门》指出七情内伤、五志化火，逆犯心包，可致心痛：“厥心痛……或因七情者，始终是火”，严重者甚至可以发展为真心痛：“悸痛，内因七情……重则两目赤黄，手足青至节，即真心痛，不治。”清·沈金鳌《杂病源流犀烛·心病源流》言：“总之七情之由作心痛，七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛。”
饮食失节，过食肥甘、生冷之品或酗酒，损伤脾胃，中焦升降功能失常，气机壅涩，聚湿成痰，阻于脉络，脉道瘀窄，血气不畅，胸阳失展而成本病。《素问·五脏生成》：“有积气在中，时害其食，名曰心痹。”《症因脉治》曰：“胸痹之因，饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混浊，则闭食闷痛之症作矣。”明代龚廷贤《寿世保元·乙集·嗜酒丧身》强调饮酒过度引发“胸痹心痛”，云：“酒性大热有毒，大能助火，一饮下咽，肺先受之……酒性喜升，气必随之，痰郁于上，溺涩于下，肺受贼邪，不生肾水，水不能制心火，诸病生焉……或心脾痛……”《儒门事亲·酒食所伤》有：“夫膏粱之人酒食所伤，胸闷痞膈，酢心”之记载。
《素问·举痛论》曰：“劳则气耗。”明代·戴元礼曰：“房劳肾虚之人，胸膈多有隐痛。此肾虚不能纳气也，气虚不能生血之故”。李梴的《医学入门》：“盖心劳曲运神机，则血脉虚而面无色……极则心痛”。
隋《诸病源候论》：“若诸阳气虚，少阴之经气逆，谓之阳虚阴厥，亦令心痛。”明·刘纯《玉机微义·心痛》中特别提出本证之属于虚则：“亦有病久，气血虚损及素作劳羸弱之人患心痛者，皆虚痛也。”清·沈金鳌《杂病源流犀烛》则从阴阳的角度概括了心痛的脏腑虚弱病因，“心主诸阳，又主阴血……阳虚则邪胜亦痛……阴虚而邪胜者亦痛。”
《素问·刺要论》：“刺肉无伤脉，脉伤则内动心，心动则夏病心痛。”
《灵枢·五邪》云：“邪在心，则病心痛……心痹者，脉不通”，概括了胸痹心痛病位在心，基本病机为心脉痹阻。或因寒邪客于五脏，或因火邪“泣在络而不行者痛”，终致血脉瘀滞，心脉不畅，而发生胸痹。清·王清任在总结前人经验的基础上提出“瘀血致病说”，论述了活血化瘀这一治疗方法，并创血府逐瘀汤治疗“胸中血府血瘀之症”。唐容川在《血证论·瘀血》中提出“瘀血攻心”，为胸痹、真心痛的主要病机，“乃为危候，急降其血，而保其心”。
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”“胸痹而痛，所以然者，责其极虚故也，今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”“阳微”为不及，主胸阳不振，“阴弦”为太过，主阴邪反盛，由于上焦阳气不振，以致下焦阴寒之邪乘虚上扰，凝聚于心胸，胸阳失展，即胸痹心痛。隋·巢元方的《诸病源候论·胸痹候》认为：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹。”强调“胸痹”为胸阳先衰，寒邪乘虚而入导致心痛。清代医家喻嘉言精辟论述：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”
另有痰阻血瘀者，如明代·龚信《古今医鉴》：“心脾痛者，素有顽痰死血……”明·秦景明《症因脉治》曰：“胸痹之因……痰凝血滞。”有气滞者，如《薛氏医案》则说：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”《景岳全书》则提出气虚而致气滞血瘀者，曰：“凡人气血犹如源泉也，盛则流畅，少则塞滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞。”又《仁斋直指方附遗·方论》认为：“心之正经果为风冷邪气所干，果为气血痰水所犯，则其痛掣背。”说明气血痰水是冠心病发生的重要环节。
本病症的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈及久病体虚等因素有关。其病机有虚实两方面，实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊、热毒，痹阻胸阳，阻滞心脉；虚为气虚、阴伤、阳衰，心脾肝肾亏虚，功能失调，心脉失养。在本病证的形成和发展过程中，大多先实而后致虚，亦有先虚而后致实者。但临床表现多虚实夹杂，或以实证为主，或以虚证为主。
寒主收引，既可抑遏阳气，所谓暴寒折阳；又可使血行瘀滞，发为本病。
饮食不节。如过食肥甘厚味，或嗜烟酒而成癖，以致脾胃损伤，运化失健，聚湿生痰，上犯心胸清旷之区，阻遏心阳，胸阳失展，气机不畅，心脉闭阻，而成胸痹。
忧思伤脾，脾运失健，津液不布，遂聚为痰。郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰。无论气滞或痰阻，均可使血行失畅，脉络不利，而致气血瘀滞，或痰瘀交阻，胸阳不运，心脉痹阻，不通则痛，而发胸痹。
劳倦伤脾，脾虚转输失能，气血生化乏源，无以濡养心脉，拘急而痛。积劳伤阳，心肾阳微，鼓动无力，胸阳失展，阴寒内侵，血气行滞，而发胸痹。
本病多见于中、老年人，年过半百，肾气自半，精血渐衰，如肾阳虚衰，则不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或心阳不振，血脉失于温运，痹阻不畅，发为胸痹；肾阴亏虚，则不能濡养五脏之阴，水不涵木，又不能上济于心，因而心木火旺，致心阴耗伤，心脉失于濡养，而致胸痹；心阴不足，心火燔炽下汲肾水，又可进一步耗伤肾阴；心肾阳虚，阴寒痰饮乘于阳位，阻滞心脉。凡此均可在本虚的基础上形成标实，导致寒凝、血瘀、气滞、痰浊，而使胸阳失运，心脉阻滞，发生胸痹。
胸痹的主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾三脏。心主血脉，气血畅流其中，以保证机体的滋养，脏腑功能的协调。心病则不能推动血脉，血行瘀滞；肝病疏泄失职，肝气郁结，气血凝滞；脾虚失其健运，聚生痰湿，气血乏源。肾虚藏精失常，肾阴亏损，肾阳虚衰，均可引致心脉痹阻而发胸痹。其临床主要表现为本虚标实，虚实夹杂。其本虚有气虚、阴伤、阳衰，及阴损及阳、阳损及阴，而表现气阴两虚，阴阳两虚，甚至阳衰阴竭，心阳外越；标实为瘀血，寒凝、痰浊、气滞、热毒，且又可相互为病，如气滞血瘀，寒凝气滞，痰瘀交阻，瘀毒内蕴等。
胸痹发展趋势，由标及本，由轻转剧，轻者多为胸阳不振，阴寒之邪上乘，阻滞气机，临床表现胸中气塞，短气。重者则为痰瘀交阻或热毒蕴结胸中，气机痹阻，临床表现不得卧，心痛彻背。同时亦有缓作与急发之异，缓作者，渐进而为，日积月累，始则偶感心胸不舒，继而心痞痛作，发作日频，甚则心胸后背牵引作痛。急作者，素无不舒之感，或许久不发，因感寒、劳倦、七情所伤等诱因而心痛欲窒，甚则可“旦发夕死，夕发旦死”。
胸痹病机转化可因实致虚，亦可因虚致实。痰踞心胸，胸阳痹阻，病延日久，每可耗气伤阳，向心气不足或阴阳并损证转化；阴寒凝结，气失温煦，非唯暴寒折阳，日久寒邪伤人阳气，病向心阳虚衰转化；瘀阻脉络，血行滞涩，瘀血不去，新血不生，留瘀日久，心气痹阻，遏抑心阳。或瘀阻血脉，日久化热，酝酿成毒，瘀毒日久耗伤气阴，此四者皆因实致虚。心气不足，鼓动不力，易为风寒邪气所伤；心肾阴虚，津不化气，水亏火炎，炼液为痰；心阳虚衰，阴阳并损，阳虚生外寒，寒痰凝络，此三者皆由虚而致实。