第三节　胃排空障碍

高　虹

胃排空指胃内容物进入到十二指肠的过程，是自主神经系统、平滑肌细胞和肠神经元在中枢神经系统调控下协调完成的。胃排空的动力来源于胃的收缩活动，同时受十二指肠内压及幽门阻力的影响，各方面的调控异常均会导致胃排空障碍。

胃排空障碍包括胃排空延迟和胃排空加速。胃排空延迟可由幽门、小肠、结肠机械性梗阻造成，也可在没有机械性出口梗阻的状态下发生。没有机械性出口梗阻、存在客观的胃排空延迟证据的一组综合征称为胃瘫（gastroparesis），属于胃动力性疾病，以固体胃排空延迟为主要特点。胃排空加速可发生在十二指肠溃疡、Zollinger-Ellison综合征、胃大部切除术后和吸收不良患者，表现为不同程度的固体和（或）液体排空加快。

本章节主要阐述胃瘫，关于胃手术后出现的胃排空加速见本篇第五章第五节“胃部手术后的远期并发症”。

【病因】

胃瘫的病因有很多，包括内分泌疾病（糖尿病、甲状腺功能减退和亢进、甲状旁腺功能减退、Addison病等）、神经系统疾病（帕金森病、脑血管意外、多发性硬化症、脊髓损伤、多发性神经纤维瘤、周围神经病变、Chagas病等）、风湿免疫疾病（硬皮病、皮肌炎、系统性红斑狼疮）、恶性肿瘤和伴癌综合征、腹部手术、病毒感染、胃淀粉样变、克罗恩病、胰腺疾病、神经性厌食症、药物（阿片类麻醉药、抗胆碱能药物、抗胰高血糖素样肽-1、α2肾上腺素激动剂和三环类抗抑郁药）等，尿毒症、酸中毒、低钾血症、低钙血症、全身或腹腔内感染、剧烈疼痛、严重贫血也可致本病。其中主要病因有特发性（36%）、糖尿病（29%）、腹部手术后（13%）。

（一）特发性胃瘫

特发性胃瘫是指患者由于排空延迟出现症状，但找不到原发的导致胃排空延迟的异常，是胃瘫中最常见的情况，以女性居多。部分特发性胃瘫患者中存在严重的焦虑和抑郁。19%的患者存在前驱感染，如急性胃肠炎、食物中毒或者呼吸道感染。病毒感染后发生的胃瘫病程常呈自限性，在一年左右改善；但少部分巨细胞病毒、EB病毒、水痘-带状疱疹病毒感染导致自主神经病变，这些患者症状缓解较慢，可历经数年，比病毒感染未累及自主神经的患者预后差。轮状病毒可能是儿童胃瘫的病因，一般在24个月内恢复。

特发性胃瘫患者的胃底调节功能受损，对胃气囊扩张的敏感性增加。炎症因子可能参与了特发性胃瘫的发病过程。

（二）糖尿病胃瘫

有报道糖尿病患者胃瘫在1型糖尿病患者的10年发病率是5.2%，2型糖尿病为1%。糖尿病胃瘫患者胃功能受损，空腹和餐后胃窦收缩减少，部分患者出现胃窦痉挛，而胃底感受阈值上升，对进餐的调节迟钝。胃瘫影响了糖尿病患者的生活质量，增加了住院次数，也与患者病死率有关。

糖尿病胃瘫的发病机制与多种因素有关，高血糖症使移行运动复合波停止，增加胃底的容受性，影响胃的敏感性，破坏正常的慢波活动。除高血糖本身的影响外，糖尿病神经病变亦与胃瘫有关。研究发现，糖尿病患者迷走神经受损，自主神经病变严重程度与胃排空时间相关。线粒体DNA突变3243促进2型糖尿病患者出现胃瘫。

（三）手术后胃瘫

手术后胃瘫常常发生在上腹部手术后，是由于迷走神经切除或者损伤导致的，依据手术范围和术式胃瘫的发生率不同。

胃大部切除术后残胃功能性排空障碍的发生率约8.5%，高危因素有糖尿病、腹膜炎、高龄、营养不良和消化道出血、胆胰漏、吻合口瘘等并发症，通常在4周内恢复，个别患者需要6周。

【病理】

糖尿病患者和特发性胃瘫患者的迷走神经出现不同程度的髓鞘变性，神经细胞胞体、神经节细胞和神经纤维减少，伴或不伴淋巴细胞浸润，结缔组织增多，伴有平滑肌纤维化，间质Cajal细胞数量减少，形态异常。特发性胃瘫患者的神经元NO合成酶显著降低。

【临床表现】

胃瘫可发生于任何年龄，女性多见。各种原因引起的胃瘫的表现类似，通常表现为恶心、呕吐、早饱、餐后持续性上腹胀满，与胃排空延迟相关，呕吐后症状可以暂时获得缓解。腹痛也是胃瘫的常见表现，如钝痛、绞痛或烧灼痛，但仅在18%的患者中表现突出。随着疾病进展，可以出现食管炎、贲门食管黏膜撕裂、消化性溃疡、胃石等表现。急性患者可致脱水和电解质代谢紊乱；慢性患者，病程较长，可有营养不良和体重减轻。严重或长期呕吐者，因胃酸和钾离子的大量丢失，可引起碱中毒，并致手足抽搐。

体格检查可见脱水表现，可有上腹部或者不确定部位压痛，振水音阳性有提示作用，但也可能体检没有阳性发现。另一些检查可能发现患者基础疾病相关的情况，如系统性硬化患者肢端雷诺现象，大关节挛缩等。

【实验室及辅助检查】

可见不同程度的贫血、低白蛋白血症、电解质与酸碱平衡紊乱和肾前性氮质血症等。常规实验室检查一般难以确诊胃瘫，但可以帮助排除其他疾病。如腹痛患者可以借助血淀粉酶、脂肪酶等与胰腺炎鉴别。X线钡餐检查可见钡剂胃排空减慢，未发现胃流出道有器质性梗阻病变。内镜能够排除上消化道器质性疾病，观察有无机械性梗阻，如肿瘤、消化性溃疡、幽门狭窄。胃瘫在内镜表现为胃内有隔夜食物残留，严重者可有胃石。如果内镜无异常发现，应该进一步检查评估患者的胃排空状态和测定胃内压。

胃排空检查是评价胃运动功能的重要方法，有助于提供胃排空延迟的依据，但应该注意胃瘫的症状与胃排空状态可以不一致。能够定量测定胃排空的方法有插管法、吸收试验、X线、超声波、核素显像、胃阻抗图、胃磁图、呼气试验、MRI和无线动力胶囊内镜等（表15-5-3），目前推荐核素闪烁扫描技术、无线动力胶囊内镜和呼气试验，其中核素闪烁扫描技术是一种非侵入性的定量方法，因其准确性高、放射照射少，目前仍然是评估胃排空的金标准。具体方法为：在进食固体的标记餐后定时扫描胃容量来反映胃内残留的食物量，在进食含99m锝的鸡蛋三明治后即刻、1小时、2小时和4小时的时候扫描。如果1小时胃残留超过90%，2小时超过60%，4小时超过10%，则认为胃排空延迟，其中4小时残留率超过10%是主要评价标准，如果已经进行了4小时扫描或者排空超过一半时胃排空半衰期也是一个可以接受的指标。

在检查之前须控制其他影响胃排空的因素，须停止服用减缓胃排空的药物（抗胆碱能药物、阿片类止痛药、肾上腺素能药物、三环类抗抑郁药物等）和促进胃排空的药物（甲氧氯普胺、多潘立酮、红霉素、莫沙必利等）48小时以上，检查当天不能吸烟，如果血糖高于15mmol/L，需要注射胰岛素降低血糖或待血糖控制后进行检测。

【诊断和鉴别诊断】

胃瘫的诊断需要符合以下3个标准：①具有胃瘫症状；②排除胃出口梗阻或溃疡病变；③有胃排空延迟的依据。需要除外其他引起恶心、呕吐、腹痛等症状的疾病才能诊断本病，包括食管炎、消化性溃疡、肿瘤、肠梗阻、克罗恩病和胰腺、胆道疾病等，还要与药物的不良反应和尿毒症进行鉴别。

胃瘫的诊断一般通过以下步骤实现：

第一步：详细询问病史，患者症状可以提示疑似胃瘫。有典型症状的年轻女性多为特发性胃瘫，当有长期胰岛素依赖的患者需考虑糖尿病胃瘫。腹部手术术后，尤其是迷走神经被切断或损害的患者会出现胃排空延迟。振水音阳性对诊断有帮助。脱水或体重下降预示病程迁延和程度重。

第二步：内镜或上消化道钡餐检查进一步排除机械性梗阻或溃疡。内镜对检测黏膜损害更敏感。双对比造影技术提高了影像学检测的敏感性。小肠钡剂造影可以探查小肠黏膜，能准确检出严重小肠梗阻并且有助于判断克罗恩病。然而，小肠钡餐造影往往无法检出轻度梗阻或者小肠黏膜的轻微病变。小肠钡剂造影发现十二指肠水平部扩张可提示肠系膜上动脉压迫综合征。CT扫描，特别是小肠CT技术对小肠梗阻的检出和定位有重要意义。

第三步：通过放射性标记的固体餐进行胃排空检查。如果胃排空试验是正常的，就要寻找其他病因引起的胃瘫。当胃排空试验正常时，不能完全排除存在胃动力障碍，还应考虑局部动力异常，如胃底松弛障碍，胃窦膨胀或胃节律紊乱。当证实存在胃延迟排空时不应停止其他相关检查评估，除了糖尿病、胃部手术外，神经、肌肉、代谢性、内分泌性因素也要考虑。甲状腺功能试验可提示是否存在甲状腺功能减退。糖化血红蛋白反映长期血糖控制水平，血糖控制不佳会影响胃排空。当排除所有继发性因素后可诊断为特发性胃瘫。

术后胃瘫综合征的诊断标准尚不统一，中山医院外科秦新裕教授提出的术后胃瘫综合征诊断标准是：①经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻，但有胃潴留；②胃引流量＞800ml/d，并且持续时间＞10天；③无明显水电解质酸碱失衡；④无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病、甲状腺功能减退等；⑤无应用影响平滑肌收缩的药物史。

【治疗】

治疗原则包括：改善症状和营养状态，维持水电解质平衡，发现和治疗基础疾病，去除病因以及缓解症状。停用影响患者胃动力或者影响止吐药效果的药物如阿片类麻醉药，监测和控制糖尿病患者的血糖。对于顽固性呕吐、脱水等临床表现严重的患者，应该住院治疗。

建议调整轻症患者饮食，少食多餐，增加液态营养物。中重度患者需要营养支持，必要时禁食并行胃肠减压，无小肠梗阻者可予鼻空肠营养。如肠内营养失败则需胃肠外营养。

促胃动力药物是主要的治疗药物，以多巴胺D2受体拮抗剂和5羟色胺受体拮抗剂为主。甲氧氯普胺是多巴胺D2受体拮抗剂，能够促进胃排空，但应警惕长期应用甲氧氯普胺引起的帕金森样运动、迟发性运动障碍、肌张力障碍、QT间期延长等。多潘立酮是外周多巴胺受体拮抗剂，其中枢不良反应小，可以10mg口服每日3次，但可能延长QT间期，建议随访心电图。莫沙必利5mg每日3次、依托必利50mg每日3次，也被用于糖尿病胃瘫的治疗。5-羟色胺3受体拮抗剂如昂丹司琼作为二线药物治疗胃瘫，可以控制呕吐症状，但不改善胃排空，目前尚无证据表明其作用优于甲氧氯普胺。此外，部分患者通过中药或者针灸治疗亦可取得一定疗效。小剂量的三环类抗抑郁药可以改善恶心呕吐和腹痛症状，但需要注意阿米替林由于有抗胆碱作用不适用于胃瘫患者。

研究发现乳糖酸红霉素在每8小时给予3mg/kg的剂量（静脉滴注时间大于45分钟，以避免静脉炎）对糖尿病胃瘫有效，作用可持续数周，但之后可由于胃动素受体的下调而失效，红霉素也可以延长QT间期，需要注意。

术后胃瘫患者可内镜治疗，经过长期内科治疗无效时，可选择胃电刺激治疗。胃电刺激治疗能够有效缓解患者症状，对糖尿病导致的胃瘫作用相对较好。胃电刺激治疗的主要并发症是感染，大约5%～10%的患者因此需要拆除该装置。对无明确原因的胃排空障碍在等待4周同时加强支持治疗，如持续无改善，少数患者可慎重考虑手术治疗，如空肠造瘘术、减压胃造瘘术等。

对于可能出现术后胃瘫的患者应该积极采取预防措施。食管、幽门手术中加用气囊进行幽门扩张，减少胃排空阻力，可以预防术后胃瘫的发生。手术后应积极改善营养状态，控制糖尿病，引流腹腔、膈下残留脓肿，抗感染治疗。

主要参考文献

1.王永超，李强.胃切除术后胃排空障碍危险因素的Meta分析.中华胃肠外科杂志，2014，17（7）：687-693.

2.Camilleri M，Parkman HP，Shafi MA，et al.Clinical Guidance：management of gastroparesis.Am J Gastroenterol，2013，108（1）：18-38.

3.Parkman HP.Disorders of gastric emptying.In Podolsky DK，Kalloo AN，Camilleri M，et al.eds.Yamada's textbook of gastroenterology.6th ed.New York：John Wiley&Sons，2016.