第六节　十二指肠壅积症

沈锡中

十二指肠壅积症（duodenal stasis）是指各种原因引起的十二指肠阻塞，以致近端十二指肠食糜滞留及肠管代偿性扩张而产生的临床综合征。

【病因】

引起本症原因很多，以肠系膜上动脉压迫十二指肠形成壅积者居多（约占50%以上），称为肠系膜上动脉综合征（superior mesenteric artery syndrome，SMAS）。其他原因有：①先天性十二指肠畸形：如先天性腹膜束带压迫牵拉阻断十二指肠；十二指肠远端先天性狭窄或闭塞；环状胰腺压迫十二指肠降段；十二指肠发育不良产生的巨十二指肠以及十二指肠先天性变异而严重下垂，可折拗十二指肠空肠角而产生壅积症；②十二指肠腔内外占位压迫：十二指肠良、恶性肿瘤；腹膜后肿瘤如肾脏肿瘤、胰腺癌、淋巴瘤；十二指肠的转移癌，邻近肿大的淋巴结（癌转移）、肠系膜囊肿或腹主动脉瘤压迫十二指肠；③十二指肠远端或近端空肠浸润性疾病和炎症：进行性系统性硬化症、克罗恩病、憩室炎性粘连或压迫引起缩窄等。④粘连缩窄：胆囊和胃手术后发生粘连牵拉十二指肠；胃空肠吻合术后粘连、溃疡、狭窄或输入襻综合征。

【发病机制】

肠系膜上动脉、腹主动脉和十二指肠三者解剖关系的异常是SMAS的发病基础。十二指肠水平部从右至左横跨第三腰椎和腹主动脉（AO），前方被肠系膜根部内的肠系膜上血管神经束所横跨（图15-5-1）。肠系膜上动脉一般在第一腰椎水平处分出，与主动脉呈30°～42°。若SMA和主动脉之间的角度过小，可使十二指肠受压。

图15-5-1　肠系膜血管的解剖位置示意

【临床表现】

急性发作多与创伤及医源性因素有关，症状持续而严重，呕吐频繁而量大，常发生于躯干被石膏固定或牵引而引起，主要临床表现为急性胃扩张，严重者可出现肠坏死、十二指肠穿孔、上消化道大出血、门静脉血栓和门静脉积气等并发症。慢性发作主要表现为餐后上腹闷胀、恶心、呕吐；呕吐物含胆汁及所进食物，呕吐后症状减轻或消失；可伴腹痛，疼痛可位于右上腹、脐上甚至后背部；症状发作与体位有关，侧卧、俯卧、胸膝位、前倾坐位或将双膝放在颌下等可以减轻疼痛。长期发作，可导致消瘦、脱水和全身营养不良。

【诊断】

典型症状是诊断的重要依据。X线钡餐检查特征：十二指肠水平部见钡柱中断（突然垂直切断），类似笔杆压迫的斜行压迹，称“笔杆征”或“刀切征”，钡剂经过此处排空迟缓甚至停止，2～4小时内不能排空；受阻近段肠管强有力的顺向蠕动及逆蠕动构成的钟摆运动；俯卧位时钡剂顺利通过，逆蠕动消失。螺旋CT血管造影并三维重建技术能清晰显示扩张的胃及十二指肠肠腔，在增强CT后进行三维重建，可观察SMA和AO之间的角度；并能明确SMA对于十二指肠的压迫，同时排除其他病变。必要时作选择性肠系膜上动脉造影，侧位像结合X线钡餐检查可显示血管与十二指肠在解剖角度上的关系。胃镜检查不能诊断该疾病，但可排除胃肠道内病变引起的上消化道梗阻症状。

【鉴别诊断】

消化不良症状需与消化性溃疡鉴别，有时两者也可并存，胃镜可明确诊断。超声、CT等影像学检查有助于诊断十二指肠肠外病变如胰头癌或巨大胰腺囊肿压迫而引起十二指肠壅积。必要时小肠镜排除高位小肠肿瘤引起的梗阻。本病也需与十二指肠内的结石、蛔虫团、异物所致十二指肠梗阻相区别。

【治疗】

无明显症状者可不必处理。急性发作期给予禁食、胃管减压、静脉营养、维持水电解质和酸碱平衡及营养支持治疗；可酌情使用抗痉挛药物缓解消化道症状；可使用鼻空肠营养管进行早期肠内营养以改善全身状况。宜少量多餐，餐后使用体位疗法，取侧卧位、俯卧位或膝胸位，加强腹肌锻炼，矫正脊柱前凸。如内科保守治疗无效，可采用手术治疗。手术方式可选用：①十二指肠空肠吻合术；②胃-空肠吻合术；③十二指肠复位术；④Treitz韧带松解术；⑤腹腔镜手术等。

主要参考文献

1.Gebhart T.Superior mesenteric artery syndrome.Gastroenterol Nurs，2015，38（3）：189-193.

2.Rabie ME，Ogunbiyi O，Qahtani ASA，et al.Superior Mesenteric Artery Syndrome：Clinical and Radiological Considerations.Surg Res Pract，2015，2015：628705.