第二章 肺部感染
案例1 女性，17岁，双肺弥漫分布的磨玻璃密度灶
病例介绍
女性，17岁，关节痛1年，发热、面部红斑、下肢肿3月余。发病以来，无胸闷、气短、胸痛等症状。既往史无特殊。实验室检查：血红蛋白105g/L，尿蛋白（＋＋＋），血沉30mm/h，IgM升高，ANA（＋），抗ds-DNA（＋），抗SSA（＋），抗Sm（＋），抗U1RNP（＋）。C3及C4减低，T细胞亚群：B细胞比例升高但计数减少，NK细胞缺如，其余各亚群细胞计数均显著减少，CD4＋T/CD8＋T比例倒置。体检：面部蝶形红斑，手部网状青斑，双肾区叩痛（＋）。诊断SLE。胸片正常，给予激素＋免疫抑制剂治疗，体温正常后约20天后，患者出现持续高热伴食欲缺乏、全身痛，无明显喘憋。
影像学检查
再次发热后行胸部CT平扫，层厚为5mm、层间隔5mm，电压120kV，有效管电流100mA，矩阵512×512；扫描后行2mm薄层重组，显示病灶局部放大高分辨图像（图2-1-1）。
图2-1-1 胸部CT平扫
A，B.不同层面的CT肺窗图像
问题与解析
问题1 关于本病例征象的描述，下列正确的是（单选）
A.支气管血管束串珠样增粗
B.马赛克征
C.气腔实变
D.磨玻璃密度影
解析与答案
该患者肺内弥漫分布的磨玻璃样密度影，但支气管血管束没有增粗，没有明显空气潴留及血液再分布，未见气腔实变，故A、B、C选项可以排除，D项为正确答案。
问题2 根据上述临床表现及CT征象，最可能的诊断为（单选）
A.急性狼疮肺炎
B.肺肾综合征
C.感染
D.急性肺水肿
解析与答案
SLE患者在给予激素＋免疫抑制剂治疗后，体温正常约20天，说明该患者SLE治疗总体有效且病情稳定，因此AB暂不考虑。患者再次发热时，没有急性心衰表现，且GGO分布过于均匀，因此D为错误答案。该患者在给予激素＋免疫抑制剂治疗后（免疫被抑制）出现持续高热，感染可能大，故C答案正确。
问题3 依据本病例临床与CT表现，下列正确的是（单选）
A.经支气管镜肺活检
B.结核活动指标
C.痰细菌培养
D.CMV-PP65、CMV-DNA
解析与答案
根据患者临床表现与肺内征象，最可能是巨细胞病毒肺炎或肺孢子菌肺炎，患者的CMV-PP65（＋），CMV-DNA 4000copies/ml，故D项为正确答案。其肺内表现不具有典型细菌或结核感染特点，故BC项错误。该患者行经支气管镜肺泡灌洗检查，对灌洗液进行相关检查较好，故A项不是最佳选项。
诊断思路及要点
1.诊断思路
本病例有基础性疾病，并在进行激素＋免疫抑制剂治疗且基础病病情稳定后出现发热，CT表现为弥漫分布GGO，应考虑感染可能。
2.诊断要点
①有基础病；②免疫抑制状态基础上出现发热；③CT表现为弥漫分布GGO。根据上述特点应考虑到巨细胞病毒肺炎。
专家点评
该病例最终诊断：“巨细胞病毒肺炎”。梳理本例临床上有价值的病史：SLE患者，进行激素＋免疫抑制剂治疗后免疫抑制，SLE病情稳定出现发热，CT表现为弥漫分布GGO，上述特点均符合巨细胞病毒肺炎，患者CMV-PP65（＋），CMV-DNA 4000copies/ml证实诊断。
巨细胞病毒肺炎属于机会性肺感染，多发生于免疫缺陷或免疫抑制（特别是应用激素和免疫抑制剂）的患者。病理改变为肺泡间质水肿，不同程度的纤维化，淋巴细胞浸润和上皮细胞增生。患者起病隐匿，临床表现以发热、干咳为主，可快速进展为呼衰、低氧血症，多可闻及干湿性啰音。患者外周血WBC不高，分类以淋巴细胞为主。在急性期，IgG、CD4、CD4/CD8显著降低。胸部HRCT表现无特异性，多表现为弥漫、局灶分布磨玻璃影，伴小叶中心结节、实变。抗细菌及真菌治疗无效。CMV-PP65及CMV-DNA检查是简便快捷的病原学检查方法，CMV-PP65抗原阳性，CMV-DNA copies明显增高是CMV活动性感染的诊断依据。
（案例提供：北京协和医院 宋伟）
（点评专家：北京协和医院 宋伟）