案例2 男性，56岁，双肺多发含空洞的结节
病例介绍
男性，56岁，胃癌术后化疗一程后，出现间断发热10余天，无咳嗽、胸闷、胸痛等症状，血常规检查正常，给予乐松治疗体温可降至正常。入院前再次发热，体温39℃以上，外周血白细胞11.47×109/L，中粒细胞分类83.7%，血沉56mm/h。体检：双肺呼吸音粗，右肺湿啰音。入院给予乐松、泰能及拜复乐治疗。入院次日患者出现痰中带血。
影像学检查
入院次日行胸部CT平扫，层厚为5mm、层间隔5mm，电压120kV，有效管电流100mA，矩阵512×512；扫描后行2mm薄层重组图像。（图2-2-1）
图2-2-1 胸部CT平扫
A、B不同层面的CT肺窗图像
问题与解析
问题1 关于本病例征象的描述，下列正确的是（多选）
A.支气管血管束串珠样增粗
B.小叶中心结节
C.气腔实变
D.肺结节
解析与答案
该患者左肺可见空洞结节，右肺可见气腔实变，未见支气管血管束增粗、小叶中心结节，故A、B选项可以排除，C、D项为正确答案。
问题2 根据病史与CT图像，下列最佳选择是（单选）
A.血培养
B.支气管镜肺活检
C.支气管肺泡灌洗
D.胸部增强CT
解析与答案
CT表现为空洞肺结节、气腔实变，结合病史，首先要排除感染，血培养简便易行，A项为正确答案。该患者持续高热，一般状态差，难以耐受支气管镜肺活检与支气管肺泡灌洗，故B、C项排除。患者CT表现为气腔实变与空洞结节，增强检查提供有价值的鉴别诊断信息不大，故D项排除。
问题3 依据本病例临床与CT表现，最可能的诊断为（单选）
A.真菌肺炎
B.病毒性肺炎
C.细菌肺炎
D.结核
解析与答案
该患者肺内表现为空洞结节、气腔实变，符合真菌肺炎的影像特点，其发病前曾进行化疗，但患者的外周血白细胞及中性粒细胞分类不低，真菌肺炎通常发生于免疫抑制较为严重的患者，A项不是最佳。虽在化疗后出现间断高热，但肺内病变没有病毒性肺炎特点，B项错误。该患者ESR升高、空洞结节与气腔实变可符合活动结核，但患者无结核病史，发病仅10余天就出现空洞结节、气腔实变，进展过快不太符合结核影像特点，故D项不是最佳。患者胃癌化疗后出现间断发热10余天，外周血白细胞及中性粒细胞分类略高，从临床上符合感染，短期内出现气腔实变、空洞结节也符合细菌性肺炎特点，故C项最佳。
诊断思路及要点
1.诊断思路
间断发热，有肿瘤化疗病史，CT表现空洞结节与气腔实变，肺感染的可能最大，因此血培养、痰检、感染相关的一些实验室检查非常必要。
2.诊断要点
①CT表现为肺空洞结节、气腔实变；②患者化疗后出现间断发热，符合感染诊断。患者血培养12小时报警：G＋ 球菌。血培养加药敏：苯唑西林敏感金黄色葡萄球菌，左氧氟沙星、万古霉素、阿莫西林敏感。
专家点评
该病例最终诊断：“金黄色葡萄球菌肺炎”。梳理本例临床上有价值的病史：患者化疗后出现间断高热10余天，肺出现空洞肺结节与气腔实变，符合感染特点。患者免疫抑制不严重，且外周血白细胞及中性粒细胞分类略高，故机遇性肺感染（真菌肺炎、CMV肺炎等）不应首先考虑；患者没有结核病史，免疫抑制不明显，短期内出现大范围肺内病变不符合活动结核特点，可以立即查真菌、病毒、结核的相关的实验室检查以提供证据。患者化疗后出现间断高热10余天，短期内肺出现空洞肺结节与气腔实变，外周血白细胞及中性粒细胞分类略高，更符合细菌感染特点。该患者入院次日出现痰中带血且CT示肺内病变弥漫，要想到一些特殊细菌感染。故患者行血培养等感染相关实验室检查的同时，将泰能、拜复乐换成万古霉素、拜复乐治疗。血培养12小时报警：G＋球菌。血培养及药敏结果：苯唑西林敏感的金黄色葡萄球菌，左氧氟沙星、万古霉素、阿莫西林敏感。患者使用万古霉素、拜复乐治疗4天后体温正常。
金黄色葡萄球菌肺炎是由金黄色葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症。成人常发生于有基础疾病（糖尿病、血液病、艾滋病、原有支气管肺疾病等）者，儿童患流感或麻疹时也易患此病。本病起病多急骤，寒战、高热（体温高达39～40℃）、胸痛、咳脓性痰或痰中带血，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。外周血白细胞计数和中性粒细胞百分比升高，可有核左移及中毒颗粒。X线胸片及胸部CT表现为叶段性或斑片状气腔实变、肺结节，易出现坏死、空洞，可出现肺气囊、脓胸。随诊肺内病变具有易变性（病变吸收、进展或出现新病变）。痰、血、胸腔积液等的细菌学检查是确诊的依据。
（案例提供：北京协和医院 宋伟）
（点评专家：北京协和医院 宋伟）