案例5 男性，41岁，右肺下叶胸膜下不规则软组织密度灶
病例介绍
男性，41岁。体检发现右肺部阴影3天。患者3天前行右上肢X线检查时发现出现右肺部阴影，后行胸部CT检查，无发热、盗汗，无胸痛、咯血，无胸闷、气促，无咳嗽咳痰，偶有头晕、头痛，无饮水呛咳、声音嘶哑；无进行性消瘦、午后低热、夜间盗汗等，除右上肢疼痛以外无其他肌肉不适。为求进一步诊治来院就诊。饮食、二便正常，睡眠良好。平素健康状况一般，前列腺炎病史8年，慢性胃炎病史5年，具体不详。
影像学检查
胸部CT检查：扫描参数：120kV，50～100mAs，层厚5mm，层距5mm，螺距0.5mm，常规重建1mm薄层图像。扫描范围从肺尖到肺底。增强扫描用碘普罗胺对比剂（含碘300mgI/ml，团注流速4.0ml/s，总量80ml），使用双筒高压注射器经肘前静脉注射，对比剂注射前、后分别给予40ml生理盐水（两者流率相同）；程序自动监测，胸主动脉CT值达阈值100HU后嘱患者屏气自动触发动脉期扫描，20～30秒后行静脉期扫描，50～60秒后行延迟扫描。（图2-5-1）
图2-5-1 胸部CT平扫与增强
A.病灶局部放大肺窗图像；B.纵隔窗横轴位图像；C.肺窗冠状位重建图像；D.肺窗矢状位重建图像；E.增强后动脉期图像；F.增强后静脉期图像；G.增强后矢状位动脉期图像
问题与解析
问题1 在提供的CT平扫图像上，关于病灶的描述，下列正确的是（单选）
A.类圆形肿块，病灶与胸膜相贴，呈浅分叶状，可见毛刺
B.类圆形肿块，病灶与胸膜相贴，呈浅分叶状，无毛刺
C.不规则形肿块，病灶与胸膜相贴，呈深分叶状，可见毛刺
D.不规则形肿块，病灶与胸膜相贴，呈深分叶状，无毛刺
解析与答案
该病例在肺窗CT图像上，在矢状位、冠状位及轴位上可见不规则形肿块，病灶与胸膜相贴，呈宽基底，呈边缘尚光滑，可见明显深分叶状改变，因此A、B答案可以排除；仔细观察可见多发短毛刺及条索影，毛刺比较柔和，在纵隔窗上可见其内有支气管穿行，邻近的胸膜下脂肪间隙存在，故C为最佳答案。
问题2 该病例在CT平扫基础上，CT增强可能提供CT平扫不能反映出来的定位、定性信息是（单选）
A.肿瘤的血供、强化程度、血管走行、血管形态改变
B.肿瘤的血供、强化程度、血管走行、有无淋巴结肿大
C.肿瘤的边界、有无毛刺、有无淋巴结肿大、有无钙化
D.肿瘤的边界、血管走行、有无钙化、有无坏死
解析与答案
该患者在行CT平扫后，宜直接进行增强扫描：增强扫描用碘普罗胺对比剂（含碘300mgI/ml，团注流速4.0ml/s，总量80ml），使用双筒高压注射器经肘前静脉注射，对比剂注射前、后分别给予40ml生理盐水，然后在工作站利用相应的软件技术行冠、矢状位图像重建后处理，可以更好地显示病灶的血供、强化程度、血管走行是否自然、光滑，与胸膜、胸壁结构的关系；肿瘤的边界、有无淋巴结肿大、有无钙化、有无坏死等情况在CT平扫上可以观察到，综上所述，A为最贴切的答案。
问题3 根据以上临床资料与CT表现特点，该病例最可能的诊断为（单选）
A.机化性肺炎
B.炎性假瘤
C.周围型肺癌
D.隐球菌病
解析与答案
根据以上的分析，机化性肺炎多位于胸膜下，增强时肿块内常可见坏死或脓栓，可排除A；炎性假瘤，中青年女性多见，多位于肺边缘部，直径多为2～4cm，肿块周围可有粗长条索血管纹理或棘状突起，强化呈均匀强化或边缘强化，可排除B；肺癌病灶边缘分叶状、毛刺征及胸膜凹陷征，空泡和细支气管征，常伴有支气管狭窄，可排除C；本病例特点为临床上41岁中年男性，无任何肺部相应症状及体征，占位病变的血供较少，且血管、支气管未见明显破坏，易考虑为良性病变，如硬化性血管瘤、炎性假瘤、机化性肺炎、隐球菌病等，术前正确诊断不易。
手术所见与病理
手术所见：右肺下叶前段肺实质内可见一楔形病灶，大小约5.2cm×4.3cm×3.0cm，质地中等，余肺未见明显肿块，右侧胸腔无积液，右侧胸膜无粘连。
病理所见：送检不整形肺组织11cm×8cm×3cm，多切面切开，距支气管切端5cm处可见一肿块，大小2.5cm×2.5cm×3cm，切开切面灰白质韧。镜检：肺内纤维组织增生，淋巴细胞、浆细胞浸润，并可见较多由多核巨细胞及类上皮样细胞形成的肉芽肿结构，多核巨细胞内可见多个大小不等的空亮圆形折光体。特殊染色示：抗酸（－）、GMS（＋）、PAS（＋）。病理诊断：“右下肺真菌感染，隐球菌感染”。
诊断思路及要点
1.诊断思路
①发现病变和定位诊断，本病例CT扫描发现右肺下叶病灶较为容易，病灶边界尚清晰，边缘见深、浅分叶，其内密度均匀；CT增强扫描十分必要，一是易于显示病灶与血管、支气管等结构的关系，二是有助于判定病灶的血液供应情况。三是判断血管的走行、形态、是否有狭窄、中断。本病例基本征象为不规则形、边缘清晰、密度均匀、深分叶和轻、中度均匀强化占位性病灶，与胸膜呈宽基底相接触。对于本病例右肺下叶胸膜下病灶来说，可能来源于肺组织、肺间质或支气管等。因此本病例的定位诊断存在一定的复杂性，也会影响最终的定性诊断，尤其是对后者病灶的组织来源的判定更为关键；②定性诊断：本病例特点为临床上41岁中年男性，无任何肺部相应症状及体征，出现右肺下叶胸膜下占位性病灶，因此定性诊断存在较大难度，一是临床与影像表现的不匹配，二是该病灶与周围型肺癌不易鉴别。单从患者年龄和肺内病灶CT表现结合本病的增强强化程度和血管、支气管走行方式等CT表现来说，易考虑为良性病变，如硬化性血管瘤、炎性假瘤、机化性肺炎、隐球菌病等。因此，本病例术前正确诊断的可能性与概率是很小的。
2.诊断要点
本病例的特点为中年男性患者，无肺部相关临床症状。CT右肺下叶胸膜下不规则形软组织密度病灶，大小为3.65cm×2.32cm，边界尚清晰，边缘见深、浅分叶，其内密度均匀，病灶内可见支气管走行，支气管未见明显狭窄、闭塞，周围见少许磨玻璃影；CT增强后，病灶动脉期呈轻中度强化，并可见正常血管穿行，走行自然，未见异常狭窄、中断，静脉期呈均匀性轻中度强化，强化程度为21HU，因此，该病例最主要的是与周围型肺癌相鉴别，并作出良性病变的诊断。
鉴别诊断
1.周围型肺癌
单发性结节或肿块型肺隐球菌病很难与肺癌鉴别，但肺癌具有更多癌性病变征象，如病灶边缘分叶、毛刺征及胸膜凹陷征，病灶内可见小结节堆积、空泡和细支气管征，CT增强扫描多数强化，常伴有支气管狭窄、闭塞，血管聚集征、血管走行异常，随访中病灶可进行性增大，纵隔和肺门淋巴结肿大常见等。肺隐球菌病临床症状一般较轻，很少出现咯血，一般不出现体重减轻等恶病质改变，病灶边缘多较光滑，密度欠密实，可见“晕征”，肺纹理增粗深入病灶内，病变分布多位于肺外周胸膜下，呈宽基底与胸壁相连，可有胸膜肥厚，但无肋骨破坏，少有胸腔积液等有助于前者诊断（见网络增值）。
2.肺结核瘤
肺结核一般有结核中毒症状，如午后低热、盗汗、消瘦等，痰菌多呈阳性，多发在特定部位，以上叶尖后段、下叶背段多发，以上叶为著，肺结核球常呈圆形或多边形，少有轻度分叶，边缘多规整，少数模糊，呈星状突起或不规则条索，可有弥漫性点状或层状钙化、边缘裂隙样空洞。增强呈边缘性强化或不强化，结核球的强化环较薄，且厚薄均匀，内外壁均较光滑（见网络增值）。
3.机化性肺炎
机化性肺炎多位于胸膜下，呈楔形团块，或横断面虽分叶状结节或肿块，但多方位MPR 示病变呈长条形或楔形，肿块邻近胸膜常伴邻近胸膜的肥厚。增强肿块内常可见坏死或脓栓，且坏死腔似有一定张力感，肿块内可见肺血管穿行，肿块多呈延时强化的特点。肺隐球菌病结节大小不一，多位于胸膜下区，边缘光滑，有小毛刺或绒毛状，病灶形态不一，小病灶呈类圆形。当病灶大于3cm时，结节多为不规则团块状，内有坏死区或空洞（见网络增值）。
4.炎性假瘤
中青年，女性多见，多位于肺边缘部，与胸膜紧贴或有粘连，呈圆形或卵圆形，直径多为2～4cm，肿块周围可有粗长条索血管纹理或棘状突起；密度多均匀，但较大的病灶可有空气支气管征。强化呈均匀强化或边缘强化（见网络增值）。
专家点评
该病例最终病理诊断：“右肺下叶隐球菌病”。回顾本例临床与CT表现，病灶具备提示良性病变，隐球菌病诊断的要点，如病灶呈不规则形，位于胸膜下，其内密度均匀，病灶内可见支气管走行，支气管未见明显狭窄、闭塞，周围见少许磨玻璃影；CT增强后，病灶动脉期呈轻度强化，并可见正常血管穿行，走行自然，静脉期呈均匀性轻中度强化。
新生隐球菌（Cryptococcus neoformans）是一种薄壁，无菌丝体，芽生型的荚膜酵母菌，隐球菌为土壤、牛乳、鸽粪和水果的腐生菌，感染途径为吸入隐球菌孢子而发病，偶尔由皮肤感染蔓延，常侵犯脑膜和脑，引起隐球菌性脑膜炎及脑炎。免疫正常者肺部隐球菌病发病率低，且易表现为无症状的肉芽肿性炎症，病程较隐匿。慢性型表现为隐匿性起病，咳嗽、咳痰、发热、胸痛相对常见。急性型多见于HIV感染者，表现为高热、气急及低氧血症，可导致急性呼吸衰竭。
肺隐球菌影像表现形态各异，具有多态、多样、多病灶和大小不一的特点。常见表现有：①结节或肿块病变，直径0.6～10cm不等孤立或多发，可有分叶和毛刺，病灶周边或邻近肺野环有磨玻璃样模糊影（“晕征”）；②浸润实变病变，病灶呈大叶或节段性分布；③弥漫性粟粒影；④弥漫混合病变，表现为结节、斑片、团块、大叶实变多样化病灶共存。⑤间质性肺炎型，为少见表现。
结节肿块型肺隐球菌病常见于免疫正常人群，其临床表现多无特异性或无症状，与周围型肺癌、肺结核、转移瘤的鉴别较困难。结节肿块型肺隐球菌病变临床症状较轻，患者免疫功能多正常。CT表现为结节或肿块样病变，病灶可为孤立性或多发，直径大小从0.5～4 cm，边缘清楚或毛糙，空洞和钙化少见，两肺下叶多见，分布以肺外周及邻近胸膜为主，很少有胸膜牵拉改变，可有胸膜肥厚及少量胸腔积液，纵隔淋巴结肿大少见；病灶密度较高，增强后中度到明显强化，较大时可出现空洞及液化坏死；肺血管纹理局限性增粗深入病灶及结节肿块周围出现“晕征”，为该病特征性改变，要高度怀疑为肺隐球菌感染性肉芽肿，诊断困难时应及早经肺穿刺病理活检以明确诊断。
由此可见，对于孤立性结节/肿块型肺隐球菌病：患者为中青年尤为男性，有饲养鸟禽类史尤以鸽类者；临床症状轻微与较重的影像学表现不符者；CT扫描发现孤立性结节/肿块位于下肺，近胸膜下者；边缘清楚毛糙，无典型分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征但伴有胸膜反应者，增强呈均匀或不均匀明显延迟强化。“晕征”“肺血管纹理局限性增粗深入病灶”“近端气管充气征”及“空洞”是肺隐球菌病有诊断意义的影像学征象，或者是免疫抑制患者出现薄壁空洞者，在病变的鉴别诊断方面应考虑到肺隐球菌感染的可能。
（案例提供：南昌大学第一附属医院 陈立婷）
（点评专家：南昌大学第一附属医院 彭德昌）