第五回　小青龙平喘有奇功，性温燥中病速调整

席建中和仲小依还想继续向老师请教阳气的问题，这时门诊外传来一阵剧烈的咳嗽声。应声走进来一位老年男性，大概六十多岁，好像是一位乡下人，穿得有些邋遢。老人一边走一边咳嗽，且伴有明显的憋喘征象，喉中痰鸣，张口抬肩，脸色发青。老人刚刚坐下，突然又是一阵剧烈的咳嗽，直咳得涕泪俱出。老人连忙从口袋里掏出一张皱巴巴的纸头，将脸上的涕泪擦了一下，又把咳出的痰液吐在上面，握在了一只手里。

两个小医生看着这个老年患者，不由自主地皱起了眉头。但郭教授却丝毫不以为意，反而温和地对老人说：“把你包着痰的纸头给我看看，我想知道你吐的痰是什么样子的。”

老人摊开纸头，席建中和仲小依注意到病人的痰是白色的稀涎，中间夹杂着许多细小的泡沫。

“我有慢性支气管炎30多年了，每年冬天都会发作。最近由于天气不好，两天前我感冒后就又犯病了，每天晚上咳嗽得厉害，都没法平躺下睡觉，只能靠在被子上迷糊。憋得实在受不了了，我只好从乡下坐公交车到你们大医院来看病。”老人定了定神，开始叙述病史。

“你们还想了解些什么？”郭教授和蔼地看着两个弟子。

“有没有做过什么检查？在家里用过什么药吗？”席建中首先发问。

“去年的时候拍过胸片!昨天开始吃了点氨茶碱和消炎药，咳嗽吐痰稍微好了些，可还是胸口憋得很厉害。”老人从口袋里掏出一张皱巴巴的诊断报告来，上面写着：双肺纹理增粗，肋间隙增宽，肺门血管影扩大，右室增大……。

“现在你感冒好了没有？伸出舌头来看看。”仲小依一边问，一边开始给病人搭脉。

“背部有些怕冷，身上没有汗，早晨起床的时候会吐很多白色的稀痰。”

仲小依注意到患者的舌质淡紫而胖大，舌苔白滑，像有水要滴下来，患者的右寸脉也是浮大而滑。

“这个病人该如何诊断呢？”郭教授又问。

“从病史、临床表现结合X线报告来看，患者应该符合慢性喘息性支气管炎急性发作的诊断。”席建中肯定地回答。

“这个病人以咳痰喘为主症，应该属于中医哮喘的范畴。《医学正传·哮喘》指出：‘哮以声响言，喘以气息言，夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘。’据此，这病人应诊断为哮病。再根据患者吐痰色白以及舌脉情况，应进一步辨证为寒哮。”

“那这个病人该怎样处理呢？”郭教授问。

“《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》中说：‘咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。’因此，这个病人可以用射干麻黄汤来治疗。”仲小依迅速给出了自己的建议。

“非常好！但考虑到病人有比较明显的表寒，选用《伤寒论》中的小青龙汤就更为恰当些。”郭教授接着说，“两个方子虽然麻黄、细辛、半夏、五味子等基本用药都相同，但小青龙汤麻黄配以桂枝，解表力量更好；射干麻黄汤麻黄配射干、紫菀、款冬花，化痰止咳平喘作用更佳。”

“‘伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之（40）’。‘伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之（41）’。”仲小依熟练地背出了《伤寒论》中的原文，“原来小青龙汤的使用要点之一，就在于第40条中所言的‘伤寒表不解’啊。”

郭教授赞许地笑了，他对弟子的表现非常满意。

“我有个问题不明白，”席建中皱着眉头，“刚才仲小依背诵了两条《伤寒论》的原文，均提到小青龙汤的病机为‘心下有水气’。水气应该相当于病人咳吐出来的痰涎吧，但病人的痰明明在肺里，为什么仲景说是在‘心下’？心下又到底相当于我们现代医学中哪一个部位呢？”

“这个问题我可以来回答，”仲小依接过了话茬，“在《伤寒论》中，“心下”是仲景经常提及的一个部位，它大致相当于解剖学‘剑突下’这个位置，也就是胃脘所在的部位。至于为什么说痰饮之邪的生成与脾胃有关呢？这是因为在祖国医学看来，五脏是一个有机的整体，虽然有形之痰经咳吐出于肺中，但痰饮其根本是津液所化，而中焦脾胃属土而主运化水谷，土旺则自能制水，故古人有‘肺为贮痰之器，脾为生痰之源’之说。在医学实践中，小青龙汤中所用的半夏、干姜等，都是能够温运脾胃的药物。尤其是在哮喘等病证的缓解期，祖国医学往往重视从调理脾胃入手来辅助正气，以预防此类疾病的发作。”

仲小依一边滔滔不绝地长篇宏论，一边还不忘将郭教授的处方在电脑上打了出来。考虑到病人是三十多年的宿疾，仲小依随手在后面写上了“×14剂”。

郭教授看了仲小依递过来的处方，刚要签字，却不仅皱起了眉头。

仲小依见状心中一丝紧张：“是不是我把处方打错了？”

郭教授指着仲小依签的剂量说：“虽然顾名思义，青龙行云布雨，龙之所至，阴霾自散，小青龙汤治疗水饮所作，乃至当之效方。但毕竟方中麻桂辛夏之属，过于温燥。当中病即止，过用则易生变。正如《素问·五常政大论》所云：‘大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九。谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。’所以临床使用小青龙汤，当中病即止，不可过用。”

郭教授顿了一下，接着说：“民国名医张锡纯先生为了解决使用小青龙后邪气未尽的问题，还专门创制了一首方剂叫‘从龙汤’。方由生龙骨、生牡蛎各一两，生杭芍五钱，清半夏四钱，炒苏子四钱，炒牛蒡子三钱组成。专门用于治疗外感痰喘，服小青龙汤病未痊愈，或愈而复发者。这张方子性味平和，寒温得当，既能化痰宁嗽，又无温燥之弊。”

听了郭教授的一番教诲，仲小依觉得自己对小青龙汤的理解又上了一个台阶，自信地拿起笔来，将方子的剂量改为“×7剂”。等他抬起头来，看到老师正在和蔼地望着自己，师徒二人会意地笑了。