第二篇　肺血栓栓塞症

第一章　肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（pulmonary infarction，PI）。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓栓塞（deep venous thrombosis，DVT）。PTE常为DVT的并发症。PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE），为VTE的两种类别。

【流行病学】

欧美流行病学调查资料显示VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见心血管疾病。DVT和PTE的年发病率分别为1‰和0.5‰。全美因VTE造成的相关死亡每年超过29.6万例。英国每年VTE死亡人数超过乳腺癌、艾滋病与交通事故总和的5倍。欧美国家住院患者10%的院内死亡是由PE导致。

我国VTE的诊治水平相对滞后，导致DVT和PTE存在大量的误诊和漏诊现象。随着近些年VTE诊疗技术的不断推广和普及，VTE的诊治水平有显著提高，越来越多的VTE患者得到确诊。我国60家大型医院的统计资料显示住院患者PTE的年发病率由1997年的0.26‰升至2008年的1.45‰。

【VTE危险因素】

静脉血栓栓塞症的危险因素包括原发性危险因素和继发性危险因素。原发性危险因素由遗传变异引起（表2-1-1），常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现。如40岁以下的年轻患者无明显诱因或反复发生VTE，或呈家族遗传倾向，应注意做相关遗传学检查。继发性危险因素是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常，包括骨折、多种战创伤和手术等。上述危险因素可以单独存在，也可同时存在、协同作用。

【发病机制和病理生理】

（一）发病机制

PTE的血栓大多来自下肢深静脉血栓脱落，也可来自上肢静脉、内脏静脉和右心房与右心室的血栓脱落。血栓脱落后随着血液循环流至下腔静脉或上腔静脉、右心房、右心室，通过三尖瓣流至肺动脉主干，栓塞至肺动脉主干及其远端。PTE的发病机制如图2-1-1所示。

（二）病理生理

1.血流动力学改变

外周深静脉来源的血栓堵塞肺动脉主干或大的肺动脉分支，导致短时间内肺动脉压力迅速升高，右心后负荷急剧增加可导致急性右心衰竭。神经体液因素可进一步加剧肺循环阻力的升高和右心衰竭。肺循环血量的急剧下降导致左心回心血量下降和左心输出量的下降，使得重要脏器供血不足，严重时可引起体循环血压下降、晕厥甚至休克。肺栓塞时主动脉压的下降和右心室压的升高使得冠状动脉供血不足，心肌血流减少，特别是右室内膜下心肌缺血，加之心肌耗氧量增加，容易诱发心绞痛。

2.气体交换障碍

正常的肺泡通气量（V）与肺血流量（Q）的比例[肺通气/灌注比（V/Q）]为0.84，两者中任一变化均可影响肺泡气体交换。肺栓塞发生后，栓塞部分形成死腔样通气，即有通气但无血流灌注，V/Q比例升高，使肺泡不能有效地进行气体交换。阻塞血管血量转流到未阻塞的肺血管，使未栓塞部分的肺血流相对增加，引起肺内分流，此部分虽然通气正常，但处于高血流灌注状态，V/Q比例下降。因此，肺栓塞可致V/Q严重失调，导致气体交换障碍而致低氧血症，严重时发生Ⅰ型呼吸衰竭。低氧和神经体液的作用，可导致过度通气，使得CO2排出量增加，发生呼吸性碱中毒。

3.肺梗死

栓塞肺动脉灌注区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。正常生理情况下肺组织接受肺动脉和支气管动脉的血流供应以及肺泡的氧供，因此，不易发生肺梗死。只有当肺栓塞合并肺泡局部出血性改变、心力衰竭、休克或原有心肺疾病时，使栓塞区域的通气、肺动脉和支气管动脉血流受阻才会导致肺梗死。

【临床表现】

（一）症状

PTE的临床症状多种多样，不同病例常有不同的症状组合，但均缺乏特异性。不同病例所表现症状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚至发生猝死。以下根据国内外对PTE症状学的描述性研究，列出各种临床症状及其发生率。

1.呼吸困难及气促（89%～90%）

是最常见的症状，尤以活动后明显。

2.胸痛

包括胸膜炎性胸痛（40%～70%）或心绞痛样疼痛（4%～12%）。

3.晕厥（11%～20%）

可为PTE的唯一或首发症状。

4.烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）。

5.咯血（11%～30%）

常为小量咯血，大咯血少见。

6.咳嗽（20%～37%）。

7.心悸（10%～18%）。

需要注意的是临床上出现所谓“急性肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）者不足30%。

（二）体征

急性肺栓塞的体征不具有特异性，呼吸急促与心动过速是最常见的体征。其他少见体征见表2-1-2。

（三）下肢DVT的症状与体征

PTE通常合并DVT，特别是下肢DVT。下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征。

（四）上肢DVT的症状与体征

大约5%～10%的VTE累及上肢静脉。上肢深静脉血栓按病因分两大类：原发性（不明原因伴或不伴易栓症，胸廓出口综合征）和继发性（中心静脉置管、心脏起搏器或肿瘤所致）。继发性上肢DVT占75%的病例，最常见的危险因素是中心静脉置管。

上肢DVT可累及锁骨下、腋窝或肱静脉，也可延伸到头臂静脉、上腔静脉或颈内静脉。临床表现包括急性和慢性上肢疼痛、肿胀、颜色改变及双上肢、颈部、胸部扩张的侧支血管。上肢DVT可能导致的并发症包括：症状性PTE（约5%），复发性上肢DVT（5年随访约8%），上肢血栓栓塞后综合征（约20%）。没有中心静脉置管者，优势上肢则更容易受累及。上肢DVT累及腋静脉或更近端的静脉比局限于臂丛静脉并发症发生率更高且更严重。通常我们所说的上肢DVT是指血栓累及腋窝或更近端的静脉。

（五）浅静脉血栓栓塞（SVT）

SVT比DVT研究的少，但比DVT的发生率高。通常发生在下肢。往往合并静脉曲张，慢性静脉功能不全，恶性肿瘤，易栓症，妊娠或雌激素治疗史，肥胖，硬化治疗史，长途旅行或既往有VTE史等，也可以为原因不明。大约2/3的下肢SVT累及大隐静脉。SVT通常合并DVT，血栓脱落也易致肺栓塞。

（六）内脏静脉血栓栓塞症的症状与体征

内脏静脉血栓发病率较低，血栓脱落也可导致PTE。在门静脉系统发生的血栓，包括肠系膜上静脉、肠系膜下静脉、脾静脉和门静脉统称为内脏静脉血栓形成。根据血栓发生的位置和范围、血栓再通的速度和范围、门静脉侧支循环情况和动脉血流灌注情况的不同，内脏静脉血栓可能导致肠梗死、脾梗死或慢性门静脉高压。急、慢性内脏静脉血栓可有临床症状，但很多发作都是在做其他影像学检查，如评估手术或药物治疗肿瘤的疗效时，偶然发现的。肝静脉血栓形成，尤其是肝静脉主干阻塞引起的Budd-Chiari综合征（布-加综合征），可导致肝功能损害和凝血功能异常。肾静脉血栓形成，可导致肾功能损害。

【诊断】

（一）实验室检查与辅助检查

1.血气分析

常表现为低氧血症，低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差[P（A-a）O2]增大。部分患者的结果可以正常。

2.D-二聚体

D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性的纤溶过程标志物。在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。D-二聚体对急性PTE诊断的敏感性达92%～100%，但其特异性较低，仅为4%～43%左右。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使D-二聚体升高。在临床应用中D-二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值，若其含量低于500μg/L，可基本除外急性PTE。酶联免疫吸附法（ELISA）是较为可靠的检测方法，建议采用。

3.胸片

多有异常表现，但缺乏特异性。可表现为：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影（图2-1-2A）；肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征（图2-1-2B）；肺动脉段膨隆以及右心室扩大征；患侧横膈抬高；少-中量胸腔积液征等。仅凭X线胸片不能确诊或排除PTE，但在提供疑似PTE线索和除外其他疾病方面，X线胸片具有重要作用。

4.心电图

大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括V1～V4的T波改变和ST段异常；部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ征（即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置）；其他心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏，顺钟向转位等。心电图改变多在发病后即刻开始出现，以后随病程的发展演变而呈动态变化。观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示PTE具有更大意义。

5.肺动脉CT血管成像

能够发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段之一。PTE的直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影（敏感性为53%～89%，特异性为78%～100%）（图2-1-3）；间接征象包括肺野楔形密度增高影，条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。CT对亚段PTE的诊断价值有限。肺动脉CT血管成像需注意肺动脉栓塞与肺动脉闭塞的区别。CT扫描还可以同时显示肺及肺外的其他胸部疾病。因此，肺动脉CT血管成像逐渐取代了有创性肺动脉血管造影检查。碘剂过敏和肾功不全患者禁用。阴性患者高度怀疑PTE时，仍需做肺通气/灌注扫描。

6.肺通气/灌注扫描

是PTE重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。但是由于许多疾病可以同时影响患者的肺通气和血流状况，致使通气/灌注扫描在结果判定上较为复杂，需密切结合临床进行判读。一般可将扫描结果分为三类：

（1）高度可能：

其征象为至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常。

（2）正常或接近正常。

（3）非诊断性异常：

其征象介于高度可能与正常之间。

7.肺动脉造影

为PTE诊断的金标准。其敏感性约为98%，特异性为95%～98%。PTE的直接征象有肺血管内对比剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断（图2-1-4）；间接征象有肺动脉对比剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。如缺乏PTE的直接征象，不能诊断PTE。肺动脉造影是一种有创性检查，发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.1%和1.5%，应严格掌握其适应证。如果其他无创性检查手段能够确诊PTE，而且临床上拟仅采取内科治疗时，则不必进行此项检查。

8.磁共振（MRI）

对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，避免了注射碘对比剂的缺点，与肺血管造影相比，患者更易于接受。适用于碘对比剂过敏的患者。MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力，有可能为将来确定溶栓方案提供依据。

（二）PTE的临床分型

1.PTE临床分型相关检查

（1）心脏B超：

在提示诊断和除外其他心血管疾病方面有重要价值。对于严重的PTE病例，超声心动图检查可以发现右室壁局部运动幅度降低；右心室和/或右心房扩大；室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣反流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。这些征象说明肺动脉高压、右室高负荷和肺源性心脏病，提示或高度怀疑PTE，但尚不能作为PTE的确定诊断标准。超声心动图为划分次大面积PTE的依据。检查时应同时注意右心室壁的厚度，如果增厚，提示慢性肺源性心脏病，对于明确该病例存在慢性血栓栓塞有重要意义。若在右房或右室发现血栓，同时患者临床表现符合PTE，可以作出诊断。超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确定诊断。

（2）心肌损伤指标：

心肌损伤指标升高预测不良预后。肌钙蛋白I＞0.4ng/ml，肌钙蛋白 T＞0.1ng/ml，BNP＞90pg/ml和 pro-BNP＞500pg/ml均提示有心肌损害。

2.PTE的临床分型

（1）高危（大面积）肺栓塞：

急性肺栓塞合并持续性低血压、无脉或持续心动过缓（心率＜40次/分，合并休克的症状与体症），收缩压＜90mmHg，持续至少15分钟，或需要升压药物维持。除外其他原因所致低血压，如心律失常、血容量不足、脓毒血症或左室功能不全。

（2）中危（次大面积）肺栓塞：

急性肺栓塞不合并体循环低血压（收缩压＜90mmHg），但是合并右心功能障碍或心肌损伤。

右心功能障碍至少具备以下1条：①超声心动图提示右室扩大（心尖4腔图右室直径/左室直径＞0.9）或右室收缩功能障碍；②CT提示右室扩大（4腔图右室直径/左室直径＞0.9）；③BNP＞90pg/ml；④N 端 pro-BNP＞500pg/ml；⑤心电图改变（新发完全或不完全右束支传导阻滞，胸前导联ST段抬高或降低，或胸前导联T波倒置）。心肌损害至少具备以下1条：①肌钙蛋白 I＞0.4ng/ml；②肌钙蛋白 T＞0.1ng/ml。

（3）低危（非大面积）肺栓塞：

血流动力学稳定，无右心功能不全或心肌损伤。临床病死率＜1%。

（三）寻找血栓的来源

1.静脉超声检查

通过直接观察血栓、探头压迫观察或挤压远侧肢体试验和多普勒血流探测等技术，可以发现95%以上的近端下肢静脉内的血栓。静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，其检查阳性率较低。超声技术也可用于上肢深静脉、肝静脉、浅静脉等部位的血栓检查。

2.MRI

对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90%～100%，部分研究提示，MRI可用于检测无症状的下肢DVT。MRI在检出盆腔和上肢深静脉血栓方面有优势，但对腓静脉血栓其敏感性不如静脉造影。

3.下腔静脉CT血管显像

可显示下肢静脉系统、髂内、髂外静脉、下腔静脉、肾静脉、肠系膜静脉、脾静脉、肝静脉、门静脉系统的血栓形成（图2-1-5）。对下肢DVT合并腹痛、肝肾功能异常的患者，此项检查有助于血栓的精确定位。肾功能不全和碘对比剂过敏的患者可选用超声检查和放射性核素静脉造影。

4.放射性核素静脉造影

属无创性DVT检查方法，常与肺灌注扫描联合进行。另适用于对比剂过敏者。

5.静脉造影

是诊断DVT的金标准，可显示静脉堵塞的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态，其诊断敏感性和特异性均接近100%。

（四）PTE危险因素筛查

PTE的危险因素包括原发性和继发性危险因素两大类。首先应尽可能筛查原发性危险因素。其次，应详尽询问病史，寻找导致肺栓塞的继发性危险因素。PTE的发生是否存在危险因素以及危险因素的类型决定了患者下一步的治疗用药和疗程。

【鉴别诊断】

（一）栓子类型

鉴别栓塞类型或栓子来源主要依靠病史、发病过程和相关的实验室检查结果进行分析判断。

1.空气栓塞

多为输液、减压病和外科手术的并发症。典型的症状是早期的神志丧失，可以伴有或不伴有抽搐或其他中枢神经系统症状。有时可发生从行为改变到轻偏瘫的轻度症状和体征。单独的或伴有气体栓塞的过度肺膨胀可产生纵隔和皮下气肿。气胸少见但更严重。咯血或血性泡沫痰提示肺部损害。空气栓塞时测定中心静脉压升高，并可能抽吸到空气，行右心室腔穿刺时，心脏抽得的血液呈泡沫状，两者均具有确诊意义。

2.羊水栓塞

是严重的妊娠并发症，其发病过程是羊水通过子宫颈内静脉、胎盘附着部位或子宫创伤部位而进入母体静脉系统。目前诊断主要依靠临床症状，并应注意与孕期的其他疾病相鉴别，尸检在肺血管内可见胎儿鳞状细胞、黏蛋白、毛发和胎粪。美国的羊水栓塞诊断标准为：产妇出现急性低血压或心脏停搏；产妇急性缺氧，表现为呼吸困难、发绀或呼吸停止；产妇凝血机制障碍，实验室数据表明血管内纤维蛋白溶解，或无法解释的严重出血；上述症状发生在子宫颈扩张、子宫收缩、分娩、剖宫产时或产后30分钟内；对上述症状没有其他可信的解释。

3.脂肪栓塞综合征

常在长骨、髋骨骨折后12～48小时发生。脂肪栓塞综合征是由于脂肪栓子进入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺内毛细血管，使其发生一系列的病理生理改变和临床表现。临床表现各异，纯脑型最少见。常见临床表现有：①皮下出血：可在伤后2～3天左右，双肩前部、锁骨上部、前胸部、腹部等皮肤疏松部位出现，也可见于结膜或眼底，伤后1～2天可成批出现，迅速消失，可反复发生。因此，对骨折病人入院数天内应注意检查。②呼吸系统症状体征及影像学表现：主要症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰（经常有血性），但肺部听诊湿性啰音不是特有体征。典型肺部X线可见全肺出现“暴风雪”状阴影，并常有右心负荷量增加的影像。但这种阴影不一定都能发现，而且如无继发感染，可以很快消失。③神经系统症状：主要表现为头痛、不安、失眠、兴奋、谵妄、错乱、昏睡、昏迷、痉挛、尿失禁等症状。虽很少出现局灶性症状，但偶然可有斜视、瞳孔不等大及尿崩症等，因此，当有些骨折病例出现难以解释的脑症状时，应怀疑脂肪栓塞。脂肪栓塞综合征根据临床表现即可确诊。

（二）冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性肺栓塞由于血流动力学改变可导致冠脉灌注减低、心肌缺血，表现为胸闷、心绞痛样胸痛，心电图有心肌缺血表现，易误诊为冠心病心绞痛或心肌梗死。心肌酶谱检查和冠脉造影有助于鉴别诊断。有时急性肺栓塞与冠心病可合并存在。

（三）肺炎

急性肺栓塞合并肺梗死时容易误诊为肺炎。部分肺梗死继发感染时可出现咳嗽、咳脓痰、胸痛、白细胞升高和发热等典型的肺炎临床表现。抗感染治疗可部分缓解症状，但是胸闷、气短无明显缓解，血气分析无明显改善，此时应排除急性肺栓塞可能。

（四）主动脉夹层

急性肺栓塞合并明显胸痛时需与主动脉夹层相鉴别。主动脉夹层患者通常有高血压病史，疼痛剧烈。胸片常显示纵隔增宽。心血管超声和主动脉系统CT显像可确定诊断。

（五）胸腔积液

急性肺栓塞患者由于肺循环系统毛细血管静水压的升高，合并肺梗死时毛细血管通透性增加等原因可导致胸腔积液。常表现为双侧胸腔积液，合并肺梗死时会出现胸痛。因此，临床上需与肺炎合并胸腔积液、结核性胸膜炎、恶性肿瘤、心力衰竭等所致胸腔积液相鉴别。

（六）晕厥

大面积肺栓塞患者通常有晕厥史，有些患者反复发生。需与迷走神经反射性、脑血管性晕厥和心律失常所致晕厥相鉴别。

（七）休克

急性肺栓塞所致休克属于心外梗阻性休克，表现为动脉压下降而静脉压升高。需与心源性、低血容量性和血容量重新分布性休克相鉴别。

（八）慢性血栓栓塞性肺动脉高压

对于证实存在肺动脉内血栓栓塞的病例，尚不能立即确认其属于急性PTE，其中部分病例（约占1%～5%）可能为慢性血栓栓塞性肺动脉高压或慢性血栓栓塞性肺动脉高压的急性加重。此类患者经规范抗凝治疗3个月后，胸闷、气短症状不能缓解，右心超声检查提示右心系统扩大，肺动脉高压，需进一步做右心导管检查确认是否存在肺动脉高压。如果平均肺动脉压≥25mmHg，可考虑患者为慢性血栓栓塞性肺动脉高压。

【治疗】

（一）一般处理

对高度疑诊或确诊PTE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化，对大面积PTE可收入重症监护治疗病房（ICU）。对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂；胸痛者可予止痛剂；对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。

（二）严格卧床

为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；尽量减少双下肢的活动。

（三）呼吸循环支持治疗

对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧。当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻（面）罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。应避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。应用机械通气中需注意尽量减少正压通气对循环的不利影响。对于出现右心功能不全，心排血量下降，但血压尚正常的病例，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如间羟胺、肾上腺素等。对于液体负荷疗法需持审慎态度，因过大的液体负荷可能会加重右室扩张并进而影响心排出量，一般所予负荷量限于500ml之内。

（四）抗凝治疗

1.急性肺栓塞的抗凝时机

临床高度怀疑急性PTE的患者，先胃肠外抗凝治疗而不是等相关的检查结果回报后治疗。对于临床中度怀疑急性PE的患者，如果预计将超过4小时才能拿到诊断检查的结果，建议先胃肠外抗凝治疗。对于临床低度怀疑急性PE的患者，如果诊断检查的结果预计在24小时内回报，建议先不给予胃肠外抗凝剂治疗。

2.急性肺栓塞抗凝禁忌证

抗凝治疗前须充分评估患者的抗凝获益和出血风险。如果患者的出血风险为低危或中危，抗凝治疗带来的获益大于出血风险，则在选择抗凝治疗的同时密切观察患者的出血表现；如果患者有高危致命性大出血的风险，则不适合全身抗凝治疗，应采用局部溶栓、取栓或外科取栓术。待患者的出血风险祛除，才考虑全身性抗凝治疗。

3.急性肺栓塞初始抗凝治疗原则与药物选择

对于急性PTE患者，推荐早期使用维生素K拮抗剂（VKA，如华法林类药物）。在胃肠外抗凝治疗的当天开始使用，优于延迟使用VKA。建议胃肠外连续抗凝治疗至少5天，直到INR达到2.0～3.0至少24小时才停用胃肠外抗凝。对于急性PTE患者，建议皮下注射低分子肝素（LMWH）或磺达肝癸钠治疗，优于静脉注射普通肝素或皮下注射普通肝素治疗。低危组PTE患者，建议早期出院回原单位医疗机构治疗，优于标准出院治疗方案（如治疗5天后）。急性PTE常用抗凝药物见表2-1-3。

4.急性肺栓塞抗凝疗程

决策急性PTE抗凝疗程应充分权衡VTE的危险因素、抗凝所致出血风险和停止抗凝带来的VTE复发风险三方面因素，目的是将VTE复发和出血风险降至最低。对于由手术引起的急性PTE患者，抗凝治疗3个月。对于由非手术暂时危险因素引起的急性PTE患者，推荐抗凝治疗3个月。无明确诱因的PTE患者，推荐抗凝治疗至少3个月，优于短期抗凝。治疗3个月后，应评估长期抗凝的获益风险比。首次发生PTE的无诱因VTE患者，出血风险为低度或中度，建议长期抗凝治疗优于3个月的抗凝治疗。首次发生PTE的无诱因VTE患者，出血风险较高，推荐3个月的抗凝治疗优于长期抗凝治疗。复发性无诱因VTE的患者，如果出血风险低，推荐长期抗凝治疗优于3个月的抗凝治疗；如果出血风险为中度，建议长期抗凝治疗。复发性无诱因VTE的患者，如果出血风险高，建议3个月的抗凝治疗优于长期抗凝治疗。PTE合并肿瘤的患者，有低度和中度出血风险，推荐长期抗凝治疗优于3个月的抗凝治疗；有较高出血风险，建议长期抗凝治疗情况下密切观察出血情况。

5.急性PTE长期抗凝药物选择

急性PTE长期抗凝建议使用VKA。治疗期间INR的范围维持在2.0～3.0（目标INR为2.5），优于较低的INR范围（INR＜2.0）或较高的INR范围（INR 3.0～5.0）。不合并肿瘤的PTE患者，建议长期抗凝使用VKA，优于LMWH。不合并肿瘤的PTE患者，如果没有接受VKA治疗，建议长期抗凝使用LMWH，优于达比加群或利伐沙班。合并肿瘤的PTE患者，建议长期抗凝使用LMWH，优于VKA。合并肿瘤的PTE患者，如果长期抗凝没有使用LMWH，建议使用VKA，优于达比加群或利伐沙班。偶然发现的无症状PTE患者，建议采用和相对应的有症状PTE患者相同的初始治疗和长期治疗。

（五）溶栓治疗

1.溶栓适应证

急性PTE合并低血压（收缩压＜90mmHg）的患者，如果出血风险低，建议全身性的溶栓治疗，优于没有全身性的溶栓治疗。在大多数急性PTE不合并低血压的患者，不推荐全身性的溶栓治疗。部分急性PTE患者，不合并低血压且出血风险低，经过初始的抗凝治疗后，临床表现和临床经过提示有发展为低血压的可能，建议溶栓治疗。

2.溶栓禁忌证

决策急性PTE是否溶栓时，应充分权衡PTE所致致命性血流动力学不稳定和溶栓所致出血风险（表2-1-4）。有绝对禁忌证的患者严禁溶栓治疗；有相对禁忌证的患者须权衡患者溶栓带来的临床获益和大出血风险。如果患者的出血风险为低危或中危，溶栓治疗带来的获益大于出血风险，则选择溶栓治疗时密切观察患者的出血表现；如果患者溶栓治疗有致命性大出血的风险，则选择全身性抗凝治疗。

3.溶栓药物

急性PTE患者使用溶栓药物时，建议短时间输注（如2小时输注）优于长时间输注（如24小时输注）。急性PTE患者使用溶栓药物时，建议通过外周静脉给药，优于通过肺动脉导管给药。2小时溶栓、链激酶和rt-PA在有效性和安全性上无明显差异。研究发现rt-PA 50mg/2h溶栓与100mg/2h溶栓的有效性一致，安全性更高。PEITHO研究提示次大面积肺栓塞溶栓治疗颅外大出血和颅内出血风险显著增加，与抗凝组相比死亡率接近，因此不建议溶栓治疗。常用溶栓方案：rt-PA 50mg或尿激酶20000U/kg，溶栓2小时。当APTT降为正常值2倍以内时，采用低分子肝素钙（速碧林）86 anti-Xa IU/kg（或 0.1ml/10kg）抗凝4～5天，同一天口服华法林，维持INR 2.0～3.0，持续抗凝。

（六）肺动脉导管血栓碎解和抽吸术

采用肺动脉导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成型术，同时还可进行局部小剂量溶栓。PTE合并低血压的患者，存在以下情况：①溶栓禁忌证；②溶栓治疗失败；③在全身溶栓起效前很可能发生致死性休克（如在数小时内），如果具备一定的专业经验和从业人员，建议导管辅助血栓抽吸术。

（七）肺动脉血栓摘除术

适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况，要求医疗单位有施行手术的条件与经验。急性PTE合并低血压的患者，如果有：①溶栓禁忌证；②溶栓治疗或导管辅助血栓抽吸术失败；③在全身溶栓起效前很可能发生致死性休克（如在数小时内），如果具备相当的专业经验和从业人员，建议行外科肺动脉血栓清除术。

（八）腔静脉滤器植入术

对于抗凝治疗的急性PTE患者，反对植入下腔静脉滤器（IVC）。急性PTE合并抗凝禁忌证的患者，推荐植入IVC。对于急性PTE和下腔静脉滤器植入以替代抗凝治疗的患者，如果出血风险去除，建议常规抗凝治疗。目前多选用临时静脉滤器，在患者恢复抗凝治疗后可将临时静脉滤器取出。永久性IVC滤器本身不是长期抗凝的一项适应证。安装静脉滤器的并发症主要为滤器的移位造成相应器官的阻塞以及局部血管的穿破。另外，在滤器附近仍会有血栓形成。

【肺栓塞的治愈标准】

当患者满足以下标准时，判断患者急性肺栓塞治愈。

1.症状、体征基本消失。

2.静脉血管超声检查无血栓形成。

3.肺动脉CT显像未发现血栓形成，或者肺通气/灌注扫描结果正常或接近正常。

【静脉血栓栓塞症的预防】

急性肺栓塞是一类可防可治的疾病。识别VTE的高危因素，给予恰当的预防措施，可显著降低急性肺栓塞的发病率和死亡率。

（一）内科患者VTE预防

预防措施的制订须根据患者的VTE风险和出血风险来选择药物预防或机械预防。对于内科重症患者的VTE预防不建议常规超声检查筛查DVT；建议使用低分子肝素或低剂量普通肝素（LDUFH）进行VTE预防；出血或高出血风险的患者，建议使用机械预防措施：间歇充气压缩泵（IPC）或分级加压弹力袜（GCS）。出血风险降低后，建议用药物预防替代机械预防。

（二）外科患者VTE的预防

野战外科手术患者VTE预防措施的制订须根据患者的VTE风险分层和出血风险来选择药物预防和/或机械预防。

【急性肺栓塞的预后】

首次发生急性肺血栓栓塞的病死率很不一致，取决于栓塞的范围和病人原来的心肺功能状态。有明显心肺功能障碍者严重肺栓塞后的死亡率高（约＞25%）。原来心肺功能正常者大多不致死亡，除非肺血管床的阻塞超过50%。首次发生的致命性肺栓塞常在1～2小时内死亡。未经治疗病人反复栓塞的机会约50%；其中多达半数可能死亡。抗凝治疗可使复发率降至约5%；其中约20%可能死亡。

【本章小结】

急性肺栓塞的临床表现不典型。如果患者有静脉血栓栓塞症的危险因素，出现不明原因的呼吸困难、胸痛、血压下降等，同时伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应考虑肺栓塞的可能。肺栓塞的诊断包括临床分型、寻找血栓来源和筛查危险因素三部分。肺栓塞的治疗包括溶栓治疗、抗凝治疗和非药物治疗。治疗方案的制订应综合考虑患者的出血风险、临床分型、危险因素和诊疗团队的技术水平。对于静脉血栓栓塞症的高危患者，应采用适当的药物预防和/或机械预防措施。慢性血栓栓塞性肺动脉高压是急性肺栓塞的严重并发症。

（李圣青）

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病例1　急性肺栓塞导致嗜酸性胸腔积液

【病史简介】

患者，男，61岁，主因“反复咳嗽，气短10余年，加重伴胸痛10余天”入院。患者10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴活动后气短，按“支气管炎”治疗后好转，此后每遇受凉上述症状加重，多次在当地医院住院治疗。自诉10天前运动后出现气短加重，同时伴左侧胸痛。胸部CT：双肺肺气肿伴肺大疱，左肺下叶膨胀不良，左侧少量胸腔积液。肺功能示：重度混合性通气功能障碍，缓解试验阴性。在当地医院给予抗感染、解痉、平喘等对症治疗，效果不佳，气短及胸痛呈进行性加重。为进一步诊治，就诊于我院。在我院门诊行胸部B超提示左侧中量胸腔积液。

入院查体：T 36.6℃，P 76 次/分，R 18 次/分，BP 130/70mmHg，步入病房，精神欠佳。全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀。颈静脉怒张，左肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心率83次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。

既往史：吸烟史40余年，否认高血压、糖尿病史，否认食物药物过敏史。

辅助检查：肺功能参数见表2-1-5。

血常规：白细胞10.2×109/L，中性粒细胞比例0.721，血红蛋白166g/L，血小板204×109/L，嗜酸性粒细胞绝对值：0.71×109/L。

血气分析（未吸氧）：pH 7.397，PaO2 63.3mmHg，PCO2 37.8mmHg，HCO3-22.7mmol/L，SO2%92.5%。

血凝：D-二聚体：1.68mg/L FEU。

初步诊断：

1.胸腔积液性质待查 类肺炎性胸腔积液？恶性？结核性？

2.慢性阻塞性肺疾病

低氧血症

【病例解析】

[问题1]患者此次气短加重的原因？

患者既往反复咳嗽、气短10余年，但此次气短加重伴左侧胸痛，不伴有明显的咳嗽、咳黄痰等症状，与COPD急性加重有不符之处，且给予抗感染、解痉平喘等治疗后症状反而加重，考虑患者此次气短加重与COPD无直接关联，结合患者胸痛、左侧胸腔积液逐渐增多，故考虑患者气短原因与胸腔积液直接相关。因此还需进一步排查胸腔积液性质（表2-1-6）。

分析：患者胸腔积液在发病后逐渐增多，查胸腔积液性质提示渗出液，而引起渗出液最常见的病因包括肿瘤、结核、炎症、肺血管疾病等。因此还需进一步排查。

[问题2]相关检查提示胸腔积液为渗出液，能否排除结核及肿瘤？

由于COPD患者合并肺癌几率远高于正常人，因此需进一步完善肿瘤相关检查；此外还需排查结核的可能，因此进一步行以下检查：

血清 T-spot：抗原 A：0，抗原 B：0；

胸腔积液 T-spot：抗原 A：1，抗原 B：0；

血沉：21mm/h；

胸腔积液TB-DNA-PCR：阴性；

胸腔积液抗酸染色：阴性；

3次送检痰液浓缩集菌抗酸染色：阴性；

血清及胸腔积液肿瘤标志物系列：阴性；

3次送检胸腔积液病理：未查见恶性细胞，可见大量嗜酸性粒细胞（图2-1-6）。

分析：根据患者症状、体征及检查结果判断目前结核和恶性病变证据不足。

[问题3]什么原因导致胸腔积液中大量嗜酸性粒细胞？

嗜酸性粒细胞胸腔积液是指：胸腔积液中嗜酸性粒细胞占有核细胞10%以上。其产生原因主要有：空气或血液进入胸膜腔；感染性：分枝杆菌、寄生虫、真菌、病毒感染；肺血栓栓塞症；恶性疾病；石棉、药物等。

患者胸腔积液提示渗出液，反复多次查结核及恶性疾病均证据不足，但查见大量嗜酸性粒细胞。进一步追问病史，患者发病前无明确疫水、疫情和石棉接触史，未服用特殊药物；结合胸痛、D-二聚体高，氧分压低，因此需行CT肺动脉造影排查急性肺栓塞。肺动脉CTA如图2-1-7所示。

目前患者诊断已基本明确。最后诊断：

1.急性肺血栓栓塞症

胸腔积液（嗜酸性胸腔积液）

2.慢性阻塞性肺病

低氧血症

[问题4]该患者的血栓来源是什么？

双下肢静脉超声检查提示左下肢肌间静脉多发血栓形成。提示患者肺栓塞的血栓来源为左下肢。

[问题5]该患者产生血栓的原因是什么？

静脉血栓栓塞症的危险因素包括原发性危险因素和继发性危险因素。原发性危险因素由遗传变异引起，常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现。继发性危险因素是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常，包括骨折、多种战创伤和手术等。通过病史我们可得知该患者无继发性危险因素，那么需进一步排查原发危险因素。

查抗凝血酶Ⅲ、蛋白S、蛋白C、抗心磷脂抗体、血脂六项、凝血因子全套均正常。

同型半胱氨酸：36.99μmol/L↑。

至此我们发现患者存在原发性危险因素，即高同型半胱氨酸血症。

[问题6]目前急性肺血栓栓塞症诊断明确，血流动力学稳定，那么该如何治疗？

肺血栓栓塞的治疗主要依据危险分层，对于不同的分层，所采用的治疗策略不同。因此需要完善危险分层的相关检查：心脏超声、心肌损伤指标。

心脏B超：左室舒张功能减低，收缩功能正常；

各瓣膜未见病理性反流，主动脉硬化；

心肌损伤四项：Pro-BNP：64.23pg/ml

肌钙蛋白I：0ng/ml

肌红蛋白：26.9ng/ml

CK-MB：1.8ng/ml

依据以上检查结果，该患者属低危组，故给予抗凝治疗。

即：那曲肝素0.6ml，2次/日（0.1ml/10kg），同时联用华法林2.5mg，1次/日。 动态监测INR，调整华法林剂量，使INR值保持在2～3之间。INR达标后，停用那曲肝素，单用华法林抗凝治疗。由于患者同时合并高同型半胱氨酸血症，故给予叶酸片5mg，3次/日，维生素B12 0.5mg，3次/日，并尽可能素食。

【随访】

治疗5天后，患者胸闷、气短症状明显缓解，无明显胸痛。查体：左肺呼吸音较前增强，未闻及干、湿性啰音（提示胸腔积液明显减少）。

【病例点评】

（屈硕瑶　李圣青）

病例2　结缔组织病以急性肺栓塞为首发表现

【病史简介】

患者，女，29岁，甘肃农民。主因“胸痛伴气短1个月”于2012年6月入住呼吸科。患者2012年3月底无诱因出现双侧胸痛，深吸气、咳嗽时加重；并出现气短，夜间不能平卧位休息，伴咳嗽、痰中带血；颜面部水肿，尿量减少，一天约400ml左右。无发热、盗汗，无关节疼痛、皮疹等不适。2012年4月入住临床免疫科，考虑结缔组织疾病可能，行胸腔穿刺抽出胸腔积液，胸腔积液相关检查考虑为漏出液。

既往史：平素体质健康，2012年3月底早产一存活婴儿。

查体：颜面部水肿；心率106次/分，双下肺叩诊呈浊音，呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音；心腹查体阴性；双下肢轻度水肿。

辅助检查：胸腔B超：双侧胸腔积液。肝功能：ALB 29g/L，总蛋白及白蛋白下降。肾功能，血、尿常规未见异常。心电图，心脏彩超未见异常。

初步诊断：

1.胸腔积液待查

2.低蛋白血症

【病例解析】

[问题1]患者胸腔积液的原因是什么？

入院后行胸腔穿刺引流，胸腔积液化验为渗出液，细胞分类以淋巴细胞为主，腺苷脱氨酶，癌胚抗原，胸腔积液T-spot均正常。胸腔积液细胞学未查见瘤细胞。

胸腔积液常见原因筛查：心脏、妇科彩超、甲状腺功能、肾功能等检查筛查均未见明显异常。结缔组织疾病筛查，抗核抗体1∶80阳性，余未见异常。

患者存在低蛋白血症，是否为低蛋白血症引起，但患者肝功能未见明显异常，无肝硬化，肝炎，门脉高压等病史，肾功能，饮食均未见异常。低蛋白血症亦考虑为继发。

结缔组织疾病：患者无关节疼痛，无皮疹，无雷诺现象，无蛋白尿等结缔组织疾病表现。自身抗体ANA滴度较低，其他项目均为阴性。暂无明显结缔组织病证据。

患者D-二聚体：4.18mg/L，因此考虑肺栓塞可能为胸腔积液的诱因。

[问题2]患者有肺栓塞的可能吗？

考虑肺栓塞诊断主要有以下依据：

内科患者VTE危险因素评分（Puada评分）：产后卧床少活动（3分），咳嗽，咳黄痰（1分）。总评分4分，为VTE高危患者。

肺栓塞可能性评分（wells评分）：症状体征（下肢肿胀和深静脉触痛）：3分；其他诊断可能性小于PE：3分；心率超过100次/分：1.5分；咯血：1分。总评分：8.5分。PE高度可能。

行肺CTPA检查（图2-1-8）：双侧肺动脉多发充盈缺损，双侧胸腔积液和左侧叶间裂积液。考虑急性肺栓塞，继发双侧胸腔积液。

下肢静脉彩超：双侧股浅静脉及腘静脉血流缓慢，呈自显影。患者易栓症各项指标筛查均为阴性。综合分析心脏超声、肺动脉CTA、心电图和心肌损伤指标等检查结果，考虑该患者属于低危组。

诊断：急性肺血栓栓塞症（低危组），继发双侧胸腔积液。

给予低分子肝素序贯华法林抗凝治疗，监测INR，维持在2～3的治疗范围。同时补充白蛋白。患者胸闷、气短症状减轻，但胸腔积液不止，半年内外院抽胸腔积液三次。2012年12月复查CTPA（图2-1-9）提示左肺动脉主干及各分支内弥漫性栓塞灶。

[问题3]患者病情控制不理想的原因是什么？

我院结缔组织疾病筛查，抗核抗体1∶80阳性，无明显结缔组织病证据，但是患者既往出现过ANA 1∶160阳性，因此仍需考虑结缔组织疾病可能。建议去风湿免疫科就诊。再次复查ANA 1∶320，尿蛋白1+。肾穿活检病理诊断为系统性红斑狼疮，狼疮肾。

至此患者诊断基本明确。最后诊断：

1.肺血栓栓塞症

继发性双侧胸腔积液

2.系统性红斑狼疮

狼疮性肾病

低蛋白血症

因此给予患者在原有抗凝治疗的基础上联合甲泼尼龙片80mg/d，环磷酰胺100mg/d口服，定期随访。

【随访】

1.患者多次复查未再产生胸腔积液。

2.2014年3月12日复查CTPA示双侧肺动脉栓塞灶已基本溶解，胸腔积液完全吸收。

【病例点评】

（喻永萍　李圣青）

病例3　术后急性肺栓塞并发内脏静脉血栓形成

【病史简介】

患者，男，54岁，主因“气短2周，晕厥1次”于2012年9月6日入院。患者胆囊切除术后3天出现气短，无胸痛、发热、咯血，之后渐出现双下肢水肿，伴咳嗽，少量白痰。9月3日出现晕厥伴意识障碍，无大小便失禁，2分钟后清醒。入我院急诊科。

既往史：2012年8月20日因急性结石性胆囊炎并穿孔行胆囊切除术。因手术部位感染，切口未缝合，表面以无菌纱布覆盖，可见少量血性渗出，术后卧床。高血压病史10年。发病期间，血压基本正常，未服降压药物。

查体：体温37.1℃，脉搏76次/分，血压130/70mmHg，呼吸23次/分；重度肥胖、心肺查体阴性；上腹部伤口敷料包扎，表面渗液；左上肢、双下肢中度凹陷性水肿。

辅助检查：血气分析（吸氧 8L/min）：pH 7.52，PO2 64mmHg，PCO2 21mmHg，SpO2 92.2%。

肝功能：ALT 138IU/L，AST 203IU/L，TBil 25.3μmol/L。

白细胞：18.13×109/L，中性粒细胞83.2%。

心电图；窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞。

胸片：右下肺动脉干增宽，心影增大。

初步诊断：术后感染；脓毒血症合并多脏器功能损害？

【病例解析】

[问题1]与脓毒血症不符之处有哪些？

不符之处：①严重Ⅰ型呼吸衰竭，心电图示急性右心损害，胸片示右下肺动脉干增宽；②给予氧疗、抗感染治疗后病情无改善；③保肝治疗无显效，且逐渐恶化。复查肝功能：ALT 1400IU/L，ALT 1300IU/L，TBil 35mmol/L。

[问题2]患者有急性肺栓塞可能吗？

患者手术后突发起病，胸部CT扫描（图2-1-10）右侧少量胸腔积液，难以用肺部感染和脓毒血症解释呼吸衰竭和肝功能损害。

心脏彩超：右心房、右心室增大，肺动脉高压（估测收缩压62mmHg）。

心肌损伤四项：pro-BNP 5663pg/ml，Trop I0.37ng/ml，Mb 63.50ng/ml，CK-MB 5.6ng/ml。

D-二聚体27.29mg/L，凝血酶原活动度32.5%，PT 25.50秒。

结合患者术后感染长期卧床、双下肢水肿、晕厥史、呼吸急促、血压下降等特点，抗感染治疗不能改善低氧血症；未发现腹部切口之外的感染灶；心脏B超提示急性肺源性心脏病；心肌损害明显；凝血功能异常；肝功急剧恶化；胸部CT不能解释严重的低氧血症。需考虑急性肺栓塞的可能。肺动脉CTA检查确诊肺栓塞（图2-1-11）。鉴于患者有晕厥病史和持续的血压下降，因此，肺栓塞属高危组。双下肢超声检查提示左侧髂静脉及以远血栓形成。易栓症筛查无异常发现，考虑腹部手术和肥胖为肺栓塞的继发危险因素。

[问题3]何种原因导致肝功能显著异常？

分析存在以下可能性：肝胆疾病原发因素、药物性肝损、全身炎症反应综合征、急性肺源性心脏病导致肝淤血、肝静脉系统血栓栓塞症等。

腹部超声检查和腹部增强CT均提示肝静脉血栓形成，余未见明显异常。考虑肝功能损害是急性肺源性心脏病导致肝淤血和肝静脉血栓形成双重打击所致。

目前患者诊断已基本明确。最后诊断：

1.急性肺血栓栓塞症（高危）

Ⅰ型呼吸衰竭

2.急性肺源性心脏病

3.肝静脉血栓栓塞

4.左下肢深静脉血栓栓塞

5.胆囊切除术后

治疗方案：

1.阿替普酶50mg静脉泵入持续2小时溶栓治疗。

2.APTT小于正常值2倍以下即给予低分子肝素钙0.8ml皮下注射（每12小时1次）。

3.华法林3.125mg/d口服。维持INR在2～3的治疗范围。

溶栓治疗后患者气短症状明显缓解；1周后复查肝功能：ALT 140IU/L，AST 69IU/L，TBil 15μmol/L；心肌损伤四项：pro-BNP 1950pg/ml，Trop I 0.06ng/ml，Mb 56.50ng/ml，CK-MB 5.6ng/ml。

【随访】

1.因胆囊术后切口疝分别于2012年9月13日及2012年9月26日先后两次行腹部清创减张术；手术前5天停用华法林，给予低分子肝素皮下注射桥接抗凝；术前24小时停用肝素，术后48小时恢复肝素抗凝；第2次术后（2012年10月6日）开始序贯为口服华法林治疗。

2.出院后3个月随访，胸闷、气短症状明显减轻，可爬四层楼不需休息，复查CTPA：双肺栓塞灶已吸收。

【病例点评】

（喻永萍　李圣青）

病例4　高同型半胱氨酸血症并发急性肺栓塞

【病史简介】

患者，男，61岁，主因“突发胸闷，气短19小时，胸痛7小时”入院。患者19小时前突发胸闷、气短，口服速效救心丸治疗效果欠佳。立即转入附近医院监护室治疗，监测血压正常，指脉氧70%左右。给予面罩吸氧，氧合不能改善，并出现胸痛症状。急诊来我院就诊。

入院查体：T 36.6℃，P 110 次/分，R 25 次/分，BP 110/70mmHg，超力型体型。平车推入病房，烦躁，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心音P2＞A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度凹陷性水肿。

既往史：5年前因劳累后胸痛诊断为冠心病，近3年间断出现双下肢水肿。

外院辅助检查：

胸片：未见明显异常。

心电图：完全性右束支传导阻滞。

血气分析（无创呼吸机辅助呼吸）：pH 7.446，PaO2 50mmHg，PCO2 26.5mmHg，HCO3-17.6mmol/L，SO2 86%。

初步诊断：胸痛原因待查：肺栓塞？心肌梗死？

【病例解析】

[问题1]患者最可能的诊断是什么？

入院后辅助检查：

心脏彩超：心律不齐，右房、右室大，左室收缩功能正常，各瓣膜未见病理性反流。

心电图：窦性心律不齐，心率110次/分，完全性右束支传导阻滞。

以上检查无心肌梗死表现，因此可基本排除心肌梗死。患者突发胸闷，气短，呼吸机难以纠正呼吸衰竭，心率和呼吸频率均增快，因此高度怀疑肺栓塞。给予CTPA检查（图2-1-12），提示双肺多发血栓形成。因患者存在右心扩大和右心损害（pro-BNP 1200pg/ml，TropI 0.07ng/ml），但无明显血压下降，属肺栓塞中高危。双下肢超声检查未见血栓形成。

目前患者诊断已基本明确。最后诊断：

1.急性肺血栓栓塞症（中高危）

Ⅰ型呼吸衰竭

2.冠心病

[问题2]患者血栓形成危险因素是什么？

静脉血栓栓塞症的危险因素包括原发性危险因素和继发性危险因素。原发性危险因素由遗传变异引起，常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现。继发性危险因素是指后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常，包括骨折、多种战创伤和手术等。通过询问病史该患者无继发性危险因素，需进一步排查原发性危险因素。查抗凝血酶Ⅲ、蛋白S、蛋白C、抗心磷脂抗体、血脂六项、凝血因子全套均正常；自身抗体系列、ANCA未见异常；血同型半胱氨酸：25μmol/L↑，VitB12 1pg/ml。考虑患者VTE的危险因素为高同型半胱氨酸血症。故给予叶酸片5mg，3次/日，维生素B12 0.5mg，3次/日，并尽可能素食。

[问题3]选择溶栓还是抗凝治疗？

鉴于患者既往有冠心病史，存在难以纠正的呼吸衰竭和右心损害，随时有转为高危肺栓塞的可能，评估无明显出现风险，因此选择rt-PA 50mg 2小时溶栓方案，继以低分子肝素0.7ml/12小时皮下注射，再序贯口服华法林钠抗凝治疗。

溶栓开始1小时后患者气短症状明显减轻，溶栓结束后5小时即停用呼吸机。复查血气分析（吸氧2L/min）：pH 7.446，PaO2 80mmHg，PCO2 25.5mmHg，HCO3-19.6mmol/L，SO2 95%。2个月后复查CTPA示双肺动脉血栓已完全消失。

[问题4]患者血栓已吸收，还需要继续抗凝治疗吗？

由于患者存在易栓因素高同型半胱氨酸血症，依据指南为避免血栓复发，应给予长期抗凝治。因此，我们选择口服华法林长期抗凝治疗方案。

【随访】

患者抗凝期间无明显消化道、尿道、皮肤出血等情况。近3年随访中患者无气短发作，冠心病症状亦控制良好。

【病例点评】

（喻永萍　夏敬文）

病例5　复发性肺血栓栓塞症

【病史简介】

患者，男，49岁，主因“头晕、胸闷、气短5天”入院，患者5天前无明显诱因出现头晕、胸闷、气短表现，气短以活动后气短为主，伴咳嗽、咳痰、心悸，无咯血、胸痛等症状，自认为血压高，自行口服降压药后，出现意识障碍，急诊来我院。

入院查体：T 36.6℃，P 75 次/分，R 20 次/分，BP 95/55mmHg，平车推入病房，全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，心率75次/分，律齐，P2＞A2，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

既往史：吸烟史20年，每日5支。2014年7月诊断肾病综合征，长期口服激素治疗。2014年9月诊断肺动脉血栓栓塞症，长期口服华法林抗凝治疗，现已停药半年。

初步诊断：

1.复发性肺血栓栓塞症？

肺动脉高压？

2.肾病综合征

慢性肾功能不全

【病例解析】

[问题1]是否有肺栓塞复发的可能？

入院检查：

血常规：白细胞6.71×109/L，中性粒细胞比例0.775，血红蛋白164g/L，血小板2.23×1011/L。

D-二聚体：0.89mg/L FEU↑。

血气分析（吸氧4L/分）：pH 7.40，PaO2 84.6mmHg，PCO2 33.5mmHg，HCO3-20.3mmol/L，SO2 95.2%。

肺CTPA：提示肺动脉远端充盈缺损，见图2-1-13。

心电图：窦性心动过速，心电图提示：ST V3～V6 下移≤0.1mV，T波 V4～V6低平、倒置，V1呈rsR、qR 型。

心脏超声：右心房38mm↑，右心室 29mm↑，左心室 30/42mm、30/42mm、63/73mm、EF 56%。左室舒张、收缩功能正常。三尖瓣反流，估测肺动脉压力轻度升高（收缩压约为44mmHg）↑。

心肌损伤四项：Pro-BNP 991.30pg/ml↑；肌钙蛋白 I 11.72ng/ml↑；肌红蛋白41.1ng/ml。

腹部B超：肝胆胰脾双肾大小正常，图像未见异常，内脏静脉未见血栓。

双下肢静脉超声：未见血栓形成。

综合分析：患者既往确诊肺栓塞，常规华法林抗凝治疗，现已停药半年。在停用抗凝治疗过程中突发胸闷、气短，肺动脉CTA提示肺动脉栓塞；心脏B超提示肺动脉高压，右心功能性改变。化验检查D-二聚体升高，心肌损害。综合分析应考虑急性肺栓塞复发。

[问题2]是否存在易栓症？

针对此问题我们进行一系列筛查：

自身抗体系列：阴性。

风湿系列：阴性。

血ANCA：阴性。

抗心磷脂抗体系列：阴性。

凝血因子全套：见表2-1-7。

肾功能：尿素17.62mmol/L，肌酐405μmol/L。

分析：存在易栓症，凝血因子Ⅻ和Ⅷ升高，蛋白C、蛋白S缺乏，高同型半胱氨酸血症，肾功能不全，长期使用激素治疗。

至此患者诊断基本明确，最后诊断：

1.复发性肺血栓栓塞症（中危）

易栓症：凝血因子Ⅻ和Ⅷ升高，蛋白C、蛋白S缺乏

2.高同型半胱氨酸血症

3.肾病综合征

慢性肾功能不全

[问题3]患者有发展为CTEPH可能吗？

右心超声：右心房43mm，右心室34mm，FAC 24%（参考值＞35%）

右心室Tei指数0.55（参考值＜0.5）

VE/VA：0.43E/e：6.3（Ⅰ级松弛性）

EI（S/D）：2.4/2.1

右心房、右心室大，重度肺动脉高压（收缩压约93mmHg）。

血清学指标：Pro-BNP：906.10pg/ml↑，肌钙蛋白Ⅰ：0.03ng/ml。

肌红蛋白：41.10ng/ml。

内脏低灌注：血肌酐136μmol/L，钠142.7mmol/L。

内脏淤血：转氨酶、胆红素结果正常。

消化道症状：纳差。

患者为复发性肺栓塞，合并多种易栓因素，右心功能评估提示右心房、右心室增大；虽然血栓较小且栓塞在肺动脉远端，但是肺动脉压力较高（估测肺动脉收缩压约93mmHg）。综合分析该患者具有发展为CTEPH的多个危险因素，应在规范抗凝治疗3个月后密切随访，以尽早排除CTEPH的可能。

【治疗】

1.吸氧。

2.低分子肝素钙注射液0.6ml，1次/12小时，同时口服华法林2.5mg 1次/日，INR 达标后，停用低分子肝素钙，单用华法林抗凝治疗，维持INR在2～3。建议终生抗凝。

3.地高辛片0.125mg 1 次/日。

4.给予极化液等营养心肌治疗。

5.叶酸、甲钴胺口服，嘱低脂饮食。

6.继续改善肾功能治疗。

【随访】

抗凝治疗1个月后患者症状明显好转。复查心脏B超提示肺动脉压力降至正常。排除CTEPH诊断。

【病例点评】

（刘玲莉　夏敬文）