第四章　静脉血栓栓塞症的预防

第一节　内科相关静脉血栓栓塞症的预防

临床工作中针对内科住院患者静脉血栓栓塞症（VTE）的预防则相对不足。内科患者VTE通常发病隐匿、临床症状不明显、诊治成本高，因此，科学评估内科患者VTE风险从而对高风险内科患者采取预防措施显得尤为重要。

【流行病学】

综合医院死于肺血栓栓塞症（PTE）的患者中仅25%有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者，占内科患者总死亡人数的10%。国际大规模临床研究结果显示，内科住院患者如不采取血栓预防措施，VTE的患病率为4.96%～14.90%，约有5%可能患致死性肺栓塞（PE）。在危重患者中VTE的患病率更高。重症监护病房（ICU）患者VTE患病率为28%～33%；急性心肌梗死（AMI）患者为22%；慢性心力衰竭患者为26%，且其危险性随左心室射血分数的减低而增加；急性脑卒中偏瘫患者VTE的患病率达30%～50%。国内研究结果显示，VTE患病率在ICU患者中为27%，在脑卒中患者为12.4%～21.7%，在心血管疾病患者中为4.0%。老年内科住院患者VTE的患病率为9.7%，其中PE为1.9%，慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者DVT的患病率为9.7%。呼吸衰竭患者的VTE患病率为16.4%，接受机械通气者为23.5%，位居各疾病之首；其次是急性脑梗死（15.6%）和急性感染性疾病（14.3%）。

【VTE危险因素】

内科住院患者发生VTE的危险因素包括以下3个方面：①导致急性入院的因素，如急性呼吸衰竭、急性脑卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其他导致活动受限（＞3天）的情况等；②基础和慢性疾病，如VTE病史、静脉曲张、慢性心力衰竭、恶性肿瘤、偏瘫、年龄＞75岁、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、胶原血管病及易栓症等；③能增加VTE患病危险的治疗措施，如机械通气、中心静脉置管、抗肿瘤治疗、永久性起搏器置入、激素替代治疗等。存在两项以上危险因素的患者发生VTE的风险更高。

【VTE危险因素评估】

内科患者VTE的预防需首先评估VTE风险。内科患者的VTE风险通常采用Pauda评分（表2-4-1），得分≥4为内科VTE高危患者；否则为内科VTE低危患者。Pauda评分≥4的患者VTE患病风险高，须按照推荐的措施进行VTE预防。也可对下列内科住院患者进行VTE预防：40岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床＞3天，同时合并下列病症或危险因素之一：呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病（COPD）急性加重、急性脑梗死、心力衰竭（美国纽约心功能分级Ⅲ或Ⅳ级）、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、急性冠状动脉综合征、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体质指数＞30kg/m2）及年龄＞75岁。

【出血风险评估】

VTE预防的同时应考虑患者的出血风险，但该风险不会降低内科住院患者尤其是VTE高风险患者进行VTE预防的必要性。对15 156例患者调查发现，内科患者住院14天内出血率为3.2%，主要出血风险因素包括：活动性胃十二指肠溃疡、已有出血、血小板减少，另外年龄、肝肾功能不全、中心静脉导管、ICU、风湿、恶性肿瘤、男性等因素也可能增加出血风险。对已有出血或出血高风险的患者，美国胸科医师学院建议首先使用机械预防（分级加压弹力袜（GCS）或间歇充气压缩泵（intermittentpneumatic compression，IPC））直至出血停止或出血风险已降低，但之后仍需进行药物预防。内科住院患者的出血风险评估见表2-4-2。

【VTE预防原则】

建议对所有符合上述条件的内科住院患者和/或Padua评分≥4分的VTE高风险内科住院患者进行预防。根据个体情况选择一种机械预防和/或一种药物预防措施；预防一般需6～14天，目前无临床证据表明需延长预防时间。预防过程中应对患者的VTE风险和出血风险进行动态评估。出血高风险患者建议暂时采用机械预防措施，待出血风险降低，采用药物预防。内科患者VTE预防推荐参考表2-4-3。目前尚无针对内科重症患者的VTE风险评估模型。对于内科重症患者的VTE预防不提倡常规超声检查筛查DVT；建议使用低分子肝素或低剂量的普通肝素（LDUFH）进行VTE预防；出血或高出血风险的患者，首先使用机械预防措施：IPC或GCS。出血风险降低后，建议用药物预防替代机械预防。

【VTE预防措施】

预防VTE前必须进行个体化评估，权衡抗凝与出血的利弊。应用抗凝药物时如发生严重出血，应立即停药，及时采取相应处理措施。即使进行积极的VTE预防，仍有发生VTE的风险，一旦发生，应采取相应治疗措施。

（一）机械预防措施

机械预防常用措施为分GCS或IPC。

1.适应证

出血性和/或缺血性脑卒中，抗凝预防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建议单用机械预防。患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可以在对侧实施预防。

2.机械预防禁忌证

严重下肢动脉硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水肿、下肢DVT（GCS除外）、血栓性静脉炎、下肢局部严重病变如皮炎、坏疽、近期手术及严重畸形等。

（二）VTE预防药物

如无禁忌证，根据患者情况，可选择以下1种药物进行预防。内科患者VTE预防药物选择参考表2-4-4。

1.LDUFH 5000U，皮下注射，1 次/12h。

（1）LDUFH禁忌证：

活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、外伤与术后渗血、先兆流产、产后恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害及对肝素过敏者。

（2）注意事项：

①密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用肝素外，可静脉注射硫酸鱼精蛋白（1mg/100U肝素）；②用药期间对年龄＞75岁、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群宜监测APTT以调整剂量；③监测血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少症（heparin induced thrombocytopenia，HIT），如血小板计数下降50%以上，并除外其他因素引起的血小板下降，应立即停用肝素。

2.LMWH

皮下注射1次/d。LMWH的禁忌证：对LMWH过敏，其余禁忌证同普通肝素。LMWH应用中需要注意的问题：①每2～3天监测血小板计数；②不推荐常规监测凝血因子Ⅹa，但对于特殊患者（如肾功能不全、肥胖）如有条件可进行测定，并据此调整剂量。

3.磺达肝癸钠

磺达肝癸钠2.5mg，1次/d，可有效预防内科住院患者VTE的发生。6～14天后，磺达肝癸钠组VTE总患病率为5.2%，安慰剂组为10.5%。

4.新型口服抗凝药

新型抗凝药物用于VTE预防主要应用在外科手术特别是骨科，用于内科患者VTE预防的研究较少。尚无短期服用（＜14天）阿哌沙班进行内科患者VTE预防的研究结果。内科急症住院患者服用阿哌沙班2.5mg/d，30天与应用依诺肝素皮下注射40mg/d，6～14天比较，前者预防效果未显优势，但出血风险增加。利伐沙班用于内科急症VTE预防不劣于依诺肝素，延长利伐沙班治疗期可降低VTE风险，但显著升高出血风险。

【特殊疾病的VTE预防】

（一）急性心肌梗死（AM I）

患者不需要常规进行VTE预防。AMI患者虽有较高的VTE风险，但其常规治疗中已经包括充分的抗凝治疗。VTE高危的AMI患者如无禁忌证，可延长LMWH治疗时间至2周，延长治疗期间改为预防剂量，也可联合使用机械性预防措施。

（二）慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重

COPD急性加重患者有高凝倾向。对合并感染、卧床、红细胞增多症、心衰难以纠正、因呼吸衰竭需要无创或有创机械通气的患者，如无禁忌证均可考虑使用UFH或LMWH抗凝预防血栓形成，疗程7～10天，或直到危险因素去除。

（三）急性脑卒中

缺血性脑卒中患者应尽早考虑LDUFH或LMWH，并建议联合机械性预防措施预防VTE，但用药前必须仔细权衡血栓和出血的风险。建议对出血性脑卒中患者使用机械性措施预防VTE。

（四）肾功能不全

肾功能不全会延长LMWH的半衰期而增加出血风险，因此基于安全考虑，严重肾功能不全的患者，建议选择LDUFH作为预防性抗凝治疗的药物。对肌酐清除率＜30ml/min的患者，如选择LMWH，建议减量；如有条件，建议每1～2天监测凝血因子Xa水平，据此调整剂量。

（五）ICU患者

ICU中高危VTE患者如无禁忌证，应使用LDUFH或LMWH进行预防，并建议联合应用机械方法预防VTE。对同时有高出血风险的患者，先采取GCS和/或IPC预防血栓直至出血风险降低，然后用药物代替机械方法预防血栓，或两者联合应用。对药物和机械预防措施均有禁忌证的患者，应加强临床监护和床旁超声检查，以便尽早发现和预防VTE。

（六）其他人群

对于过度肥胖或消瘦的VTE高风险内科患者应根据体质量调整预防药物的剂量。对高龄患者采用药物预防，需加强临床监测。由于高龄患者通常伴有肾功能损害、多种并发症、对口服抗凝药易过敏、其他合并用药互相作用，VTE预防可能导致高龄VTE高风险患者加剧出血。出血风险高的高龄患者可行机械预防。