第六节　四诊

四诊，即中医所称的望诊、闻诊、问诊及切诊。医生运用视觉观察病人全身和局部的神色形态的变化，这是望诊；凭听觉和嗅觉辨别病人的声音和气味的变化，属于闻诊；仔细询问病人或陪诊者，了解疾病发生和发展的过程、现在症状及其与疾病有关的情况，叫做问诊；切按病人脉搏和触按病人的脘腹、手足以及其他部位，是为切诊。

一、望诊

居四诊之首，主要内容是观察人体的神、色、形、态，以推断体内的变化。先望神、次望面部气色及舌质、舌苔，然后望形体、姿态及局部损伤情况。

（一）望神色

神色是脏腑气血显示于外的标志，从神色的变化，可以了解疾病的虚实与气血的盛衰，因此，要善于识别有神、无神和假神，以及光泽与晦黯。五色主病为：白色主失血、夺气、虚证、寒证；青色主寒证、痛证、瘀血、惊风；赤色主损伤发热，但有虚实之分；黄色主脾虚湿重，湿热阻滞；黑色主肾虚、痛证、水饮、瘀血或经脉失于温养。

（二）望体态

体态是人体气血、筋骨、脏腑经络生理功能正常、协调的基本反映。体态改变则反映各种不同的疾病。

（三）望舌及口唇

望舌亦称舌诊，是望诊中的重要部分。心开窍于舌、舌为心之苗，心主一身之血脉，心气通于舌。人体气血的衰盛，可以从舌上得到反映。舌为脾胃之外证候，脾胃等内脏的变化也易从舌上反映出来。望舌可分为舌质与舌苔两部分，舌质是舌的本体，苔是舌面上的苔状物。《辨舌指南》：“辨舌质，可辨五脏之虚实；视苔，可察六淫之浅深。”舌质主要反映人体气血的变化，而舌苔大多反映脾胃证候。但有时也会遇到病重而舌象变化不大，及正常人出现异常舌象的情况，所以临床上强调要四诊合参，才能做出正确的诊断。

脾开窍于口，其华在唇，足阳明胃经环口唇，故望口唇可诊脾胃病变。唇色红而润泽者属正常；唇色淡白属气血两虚，见于创伤失血者；深红有内热；红如樱桃色者主煤气中毒；青紫者有瘀血；口唇干焦甚至燥裂者为津液耗伤；口唇抽搐者属肝风内动。

二、闻诊

闻诊主要包括听声音和嗅气味两方面。

（一）普通闻诊

1.听声音

正常的语音柔和而圆润，发音洪亮，表示元气和肺气充沛；发声低弱则为气血不足。发音高亢宏亮为阳证、实证、热证。发音低弱为阴证、虚证、寒证。呻呤表示疼痛，大声喊叫表示疼痛剧烈或精神烦躁。沉默少语多属虚证、寒证；言多属热证、实证；太息（叹息）多因情志抑郁，肝气不舒。咳嗽重浊，痰清白，鼻塞不通，多属外感风寒；咳嗽不畅，痰稠色黄，不易咯出，咽喉疼痛，多属肺热；喉有痰声，痰多易咯为痰饮、湿痰；咳嗽无力，气短为肺虚；干咳无痰，咽喉干燥多属阴虚肺热。

2.嗅气味

口气臭秽者多属胃热或消化不良、有口腔疾患者。二便、痰液、腮液等有恶臭，质地稠厚者，多属湿热或热毒。如脓液稀薄、无臭，多为气血两亏或寒性脓肿。

（二）特殊闻诊

1.骨擦音

是骨折的主要症状之一，为骨折后两断端相互摩擦所发出的音响或摩擦感。

2.关节摩擦音及弹响声

柔和的关节摩擦音可在很多慢性或亚急性关节疾患中听到，粗糙而复杂的摩擦音常在退行性关节炎中听到。关节可出现尖细而单纯的响声，是关节内移位的软骨或游离体产生的。可在膝关节旋转检查（麦氏试验）时出现。

3.肌腱、肌腱鞘摩擦音

屈拇与屈指肌腱狭窄性腱鞘炎时，在做屈伸手指检查时，可听到“咯噔”的弹响声。

4.皮下气肿捻发音

当创伤后发现皮下组织弥漫性肿起时，应检查有无皮下气肿。常见于肋骨骨折，断端刺破肺脏，空气进入皮下组织形成皮下气肿，按之有捻发音。

三、问诊

问诊指通过询问患者或陪诊者了解病情，作为诊断的资料和依据。病人的主诉、起病情况及治疗经过、既往病史、婚姻史、月经史、生产史与现有症状，均应包括在问诊范围内。明代张景岳称问诊“为诊病之要领，临证之首务”，并提出十问：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九因脉色察阴阳，十从气味章神见。”

（一）问寒热

外感与内伤均有寒热。恶寒发热多为表证，寒热往来为半表半里证，但热不寒多为里证，而但寒无热则可为外感初起、卫气受迫的表证，亦可为里阳不足的阳虚寒证。

（二）问汗

表邪盛者，得汗即解，但发热有汗，而热不从汗解，或有恶寒，均属实证；无热汗出或汗后畏冷，属阳虚自汗；盗汗者则为阴虚。

（三）问头身

包括问头痛及身痛。寒热表证的头痛，属外感；内伤之气虚头痛，疲劳后加重；血虚头痛，连及眼角。身痛遍体，或痛无定位是风重；痛甚者为寒重；痛有重坠感为湿重。

（四）问二便

根据大小便的形、色、味来辨证。便秘兼脘腹胀满为实热证；老人便秘或妇人产后便秘多为虚证；大便先干后湿是脾肾阳虚；五更泄泻为肾阳虚；小便清长为阳气不足；小便短少为热伤津液；小便频数短赤，多为下焦湿热；小便自遗为肾虚。

（五）问饮食

食欲不振，胃纳呆滞，多为脾胃功能失调；食少，面色萎黄，倦怠乏力，为脾胃虚弱；食少纳差，胸闷腹胀，肢体困重，舌苔厚腻，多为脾湿不运。食欲旺盛，食后不久即感饥饿为消谷善饥，兼形体消瘦为胃火炽盛。

（六）问胸腹

胸闷气短，呼吸不畅为阳气虚；腹胀或腹痛拒按为实，喜按为虚。小儿腹痛应注意虫积、食积。妇人腹痛应多注意经带胎产之病。

（七）问耳目及睡眠

耳为肾窍，暴聋者为气火上冲；久聋，耳中如蝉鸣为肾虚。目痛如针刺兼头痛，多为心经热毒上攻；目昏为气血虚弱，雀目为肝虚。失眠而气喘不宁者，为水停心下，胃气不和；失眠而精神恍惚，为心血不足；神倦肢软者多为气虚。

（八）问月经

妇女有月经、带下、妊娠、生育等特点，月经先至量多色鲜为实；月经延期量少色淡为虚；月经量少色黑有血块为气滞。带下色黄粘稠，有臭味为热；带下色淡质稀为寒。

（九）问小儿

询问、了解小儿病情比较困难，多叙述不清或不能自述，应询问亲属。除了一般问诊，应问出生前后情况，是否患过麻疹、水痘，有无高热、惊厥史，有无与传染病患者接触等情况。

四、切诊

切诊包括切脉和按诊两部分。脉象的形成与脏腑气血密切相关，故切脉主要是掌握阴阳、表里、虚实、寒热等变化；按诊主要是鉴别外伤轻重深浅的不同。

（一）切脉

切诊即“脉诊”，四诊方法之一。元代滑寿《诊家枢要》“脉者气血之先地，气血盛则脉盛，气血衰则脉衰，气血热则脉数，气血寒则脉迟，气血亏则脉弱，气血平则脉治。”故依靠切脉可探知全身虚实、伤之浅深并能推断预后，临床上常见的脉象有以下11种。

1.浮脉

轻按即得，举之泛泛而流利，重按稍减而不空。主表证、虚证，反映病邪在经络肌表的部位。严重创伤大出血者，浮而中空为芤脉，说明正气不足，虚象严重，为休克或虚脱的脉象之一。

2.沉脉

轻取不应，重按始得。主里证，有力为里实，无力为里虚，内伤气滞血瘀，往往出现沉脉。

3.迟脉

一呼一吸脉动三至，来去迟缓，为寒证之脉，多见于伤筋挛缩，瘀血凝滞等证。有力为寒积，无力为虚寒，运动员迟脉，不为病脉。

4.数脉

脉来急促，一息六至，数脉为热证主脉，有力为实热，无力为虚热。损伤发热时多见，损伤初起正气未衰，正邪相争，气血运行亢奋，故脉来数而有力为实热；久病阴虚，阳气偏盛，故脉数而无力为虚热；浮数热在表，沉数热在里，虚而细数为阴亏，浮大虚数为气虚。伤口疼痛剧烈，精神紧张，也可见数脉。

5.虚脉

三部脉迟大而软，举之无力，按之空虚，为无力脉的总称，主虚证，凡阴阳气血脏腑三者均虚可见此脉象。常见于损伤后期，气血两虚，卧床日久的患者。

6.实脉

浮大而强实有力，为邪盛而正气未衰，正邪相搏，气血壅盛而致。疾病初期，常以邪实为患，均多见此脉，损伤后期正虚而反见此脉象，多为逆证，预后多不佳。

7.洪脉

脉形来时如波涛汹涌，犹如洪水，去时顿衰，特点是指形宽，大起大落，主热证。症见烦渴，狂躁，斑疹，头痛，胃热，痈肿等，或见于血瘀化热之证。

8.细脉

脉细如线，多主气血两虚，诸虚劳损，又主湿病。气不足，脉体细小而无力；湿邪阻压脉道，也见细脉。若温热病神昏谵语者见之，是热邪深入营血或邪陷心包。

9.滑脉

往来流利，应指圆滑，充实有力，如盘走珠。主痰饮，食滞，实热。在胸胁疼痛中，也见滑脉。妇女妊娠常见滑脉，属正常脉。

10.涩脉

与滑脉相反，脉细而迟，往来艰涩迟滞不畅，如雨沾沙或轻刀刮竹。主气滞血瘀，为骨伤科常见脉象之一，涩而有力为实证，涩而无力为虚证。

11.弦脉

端直而长，如按琴弦。主肝胆病，疼痛，痰饮，高血压。常见于损伤后剧烈疼痛，胸胁疼痛等。

（二）按诊

在骨伤科临床上属于重要的检查方法。清代《医宗金鉴•正骨心法要决》：“以手摸之，自悉其情。”临床上常用的有按肌肤、按手足、按胸腹。

1.按肌肤

探明全身肌表的寒热、润燥及肿胀等情况。邪气盛的身多热，阳气衰的身多寒。凡身热初按热甚，久按热反转轻的，是热在表；若久按其热反甚，热自内蒸发者，为热在里。肌肤濡软而喜按者，为虚证；患处硬痛拒按者，为实证；轻按即痛者，病在表浅；重按痛者，病在深部；重手按压肿胀，可以辨别水肿和气肿。按之凹陷，不能即起的，为水肿；按之凹陷，举手即起的为气肿。

2.按手足

主要为了探明寒热。手足俱冷的是阳虚阴盛，属寒；手足俱热的，多为阳盛或阴虚，属热。手足背部较热的，为外感发热；手足心较热的，为内伤发热。额上热甚于手心热的，为表热；手心热甚于额上热的，为里热。阳虚四肢犹温，是阳气尚存，尚可治疗；若四肢厥冷，其病多凶，预后不良。小儿指尖冷主惊厥，中指独热主外感风寒，中指指尖独冷，为麻痘将发之象。

3.按胸腹

根据患者的病情触摸、按压、叩击胸腹，以了解病情。①按虚里：虚里位于左乳下心尖搏动处，按之可以了解宗气之强弱，病情之虚实，预后之吉凶。②按胸胁：主要诊断心、肺与肝的病变。③按腹部：主要了解凉热、软硬度、胀满、肿块、压痛等情况，以协助疾病的诊断。

4.按腧穴

按压身体某些特定穴位，了解这些穴位的变化与反应，从而推断内脏的某些疾病。如肺病可在肺俞穴摸到结节，或中府穴有压痛，以此类推。

5.按压痛点

即疼痛点和压痛部位。患者主诉某一部位疼痛，很难反映出其病变部位的真实情况，必须通过按诊，才能清楚。初诊时应分清主要痛点和次要痛点，才能正确地指导临床治疗。

6.压痛的范围、部位和程度

可用来鉴别是伤筋还是伤骨。压痛明显而尖锐，且有间接按压痛（如纵轴叩击痛）者，多为骨折；压痛较轻，范围广泛者，多为伤筋。

7.按肿胀

触诊肿胀的软硬及有无波动可为诊断提供一定的依据。肿胀较硬，肤色青紫者，为新鲜损伤；损伤日久，瘀血不化，亦可肿胀而硬；肿胀较软，青紫带黄者，为陈旧损伤；新鲜损伤溢于脉外之血，瘀于皮下或由里及表，亦可肿胀而软，需根据病史结合损伤的深浅、演化进行诊断，按腹部肿块时就注意不要把粪便误认为是肿物。

8.按畸形

触摸患者出现的凸起凹陷等畸形，可以判断骨折和脱位的性质、位置和移位情况，以及骨折复位是否平整。

9.按异常活动

四肢长骨损伤，有异常活动，表明有骨折存在。

10.按弹性固定

脱位的关节常保持在特殊的畸形位置，按诊时手下有弹力感，是关节脱位的特征之一。陈旧性脱位，突出的骨头在按拉时有弹性移位，一般能够得到复位，关节损伤后发生粘连，按拉时有弹性活动感者，可用手法使粘连得到松解。

（本章修订人员：李东伟、王玥、王小宇、陈勇）