医学是什么2
一、医学的简史
《大学》讲：“物有本末，事有终始，知所先后，则近道矣。”知道医学到底是怎么来的，对我们理解医学是什么，非常有好处。在轴心时代以前，也就是远古时代，是有医术的——有生必有死，有人必有病，有病就有医，但那时并没有医学。那个时候，看病主要是靠占卜、巫术等，结合宗教信仰的仪式，依赖占卜师、巫师以及到现在都还有的萨满、祭司，还有各种神职人员等。希腊神话里的阿斯克勒庇俄斯（Asclepius）被认为是医药之神，专司看病。我去过希腊的科斯岛（Kos），那里被认为是西方医学的发源地。但那个时候，主要是通过上述方式，使病人有所寄托。
当然，当时也有些医疗行为，但是并没有理论指导下的医学。比如，根据现在世界多地的考古发现，可以断定当时已经有断肢固定、脱臼复位、外伤包扎等医术。我曾在智利的博物馆里看到一个1万多年前的头颅骨，现在保存得很好，它上面有一个孔，有诸多证据表明钻那个孔是出于治疗的目的。在中国的考古工作中，也发现了很多类似的医疗行为遗迹。当然，更不用说先民利用各种草药来治病的丰富实践，炼丹也是中国古代从道教开始就非常盛行的。只是这些医疗行为没有理论的指导，所以我并不认为那个时候是有医学的。
到公元前四五世纪，在古希腊和中国同时产生了医学理论，即脱离对神的依赖，客观地观察病人，而且在哲学的思索中获得符合逻辑的理论，用以解释身体和疾病的现象。比如，被称为“西方医学之父”的希波克拉底认为，身体是由血液、黏液、黄胆汁、黑胆汁四个部分组成的，它们各有功能，并相互协调。如果这四个系统达到平衡，身体就处于健康状态；如果失去平衡，就会产生各种各样的疾病，特别是黑胆汁过多会造成一些严重疾病。他主张用自然、合理的生活方式来保持这种平衡，同时，他认为有一些针对性的治疗办法是可以起作用的。他还定下了一个非常明确的底线，即不可以伤害病人。一般认为，从希波克拉底开始，因为有了上述理论体系，所以可以说有了医学。后来，人们发现了《希波克拉底全集》，据说有60卷，实际上并不是希波克拉底一个人写的，是后人经过约六七百年的实践逐渐增删整理出来的。
从那个时候开始，医生就是一个高尚的职业，公认是由高贵的人来从事的。要求医生具有美德，已经成为传统。
在同一个时期，中华大地上也产生了类似的传统医学。早在先秦时期，就有了《黄帝内经》的雏形（更有甚者说这部书是黄帝写的，但这肯定是不对的），形成了中医理论的基础。从那时到汉朝，后人经过数百年不断的整理、发展、完善，完成了传世医典《黄帝内经》。《黄帝内经》在黄老道家的理论基础上，以阴阳五行为纲，非常明确地阐述了脉象、藏象、经络、病因、病机、病症、诊法等，形成了一套以整体论为特征的理论体系。此外，传说先秦时期就有一位名叫扁鹊的神医，古代典籍中有很多关于他作为神医治病的故事，相传切脉（即通过观察脉象来诊病）这个办法就是从他开始完善起来的。
到了古罗马时期，出现了盖仑（Claudius Galenus）。盖仑接受柏拉图（Plato）提出的“心、肝、脑”三大体系学说，认为身体和精神是相结合的。他不仅继承和发展了整体的、注重观察的、符合哲学逻辑的医学理论体系，而且在临床实践上也很厉害，能够通过类似切脉、观察尿液等办法来诊断疾病。他有很多治疗办法，发现了很多药物、制剂，其中的“盖氏制剂”一直沿用至今。再加上他特别雄辩，所以很快就出了名，做了御医，因此他的著述传下来的特别多。盖仑还有个特点，就是重视解剖。传说他解剖过人类尸体，但更可以肯定的则是他解剖过一些动物，由此想象人体中也有类似的结构。
跟盖仑同一个时期，中国的东汉出现了张仲景。张仲景最著名的传世之作是《伤寒杂病论》，它也是中国医学史上影响最大的典籍之一。后来他关于外感病那部分著述被整理为《伤寒论》，关于内科杂病那部分著述被整理为《金匮要略》，它们现在都是中医院校必学的经典。张仲景被公认为中国的“医圣”，后人有这样的话：“不明四书者不可以为儒，不明本论者不可以为医。”如果你没有读过张仲景的书，就不可能成为一名中医。跟张仲景同时期的，还有著名的医家华佗，他当时用茵陈蒿成功治疗了黄疸病（也就是现在的肝病），用麻沸散做麻醉剂施行各种手术，还发明了健身的五禽戏，等等。
可见，无论在欧亚大陆还是在中国，传统医学在那个时期都获得了发展。
但是，公元四五世纪以后，西方和中国（以及东方的其他地方）开始走上了不一样的道路。罗马帝国由盛而衰，古典文化式微，基督教在公元392年被定为罗马国教。那时候瘟疫大流行，加上持续不断的战争和饥荒，导致人们产生了心理上的恐慌和对宗教的依赖。宗教的救赎观、基督教对未来的信心和人道主义关怀，俘获了人们的信任。基督教认为疾病是神的造访，是神意欲惩罚人间的罪恶，所以医生询问病因、治疗病人无异于干涉神的意志，是有罪的。其结果是信仰疗法占据了统治地位，传统医学开始衰落。
吴国盛教授在《什么是科学》一书中提出，没有基督教就没有现代科学。我认为有一定道理，这是着眼于整体历史发展和文化演变而言的。那么，现代科学为什么从罗马帝国一直到文艺复兴时期都没有兴起呢？说明当时基督教的一些教规教义对科学的发展还是有阻碍作用的。不过，人类总是往前进的，基督教后来逐渐与政治和社会管理分开，一些牧师、传教士也有时间、精力、地位来从事研究，宗教对人们思想的一些禁锢也逐渐解除。就医学而言，在基督教统治西方的1000年时间里，人们更多的是相信通过宗教信仰和仪式来解决病痛，并认为那些都是上帝的安排，所以，实际上，西方传统医学在这段时期是停滞不前的。只有在公元8世纪到12世纪，阿拉伯世界因为崇尚希腊文化，做了大量的文献翻译工作，才为文艺复兴以后的医学发展创造了一些条件。
但是，在中国，情况不一样。中国的传统医学在儒释道文化的基础上持续发展。儒家重视礼乐制度和人本思想，知识精英当中“不为良相，即为良医”蔚然成风，当时只要是读书人都要读医书，一般也都会看病。而以“人”为核心的人格修养，对中医伦理学和优秀医德的形成也产生了重要影响。道家向来崇尚养生，包括炼丹在内，构成了传统预防医学的重要内容。佛教传到中国以后，其实是被儒家文化渗透和汉化的。
如果将《黄帝内经》与希波克拉底比较，将张仲景与盖仑比较，我们就会看到，他们其实远远不在同一水平上。张仲景《伤寒论》和《金匮要略》中的很多理论与诊治方法，直至今天，在医疗实践中仍然是正确和管用的。中国的东汉末期也像古罗马一样瘟疫流行，张仲景家族里的多数人被瘟疫夺走了生命，所以他下定决心攻克此病。他在书里写下的方子在那时候就已经对控制疫情发挥了很大作用。直到中国1957年流感大暴发，采用张仲景的医方白虎汤治疗，仍然取得了很好的效果。2003年“非典”流行时，中医药同样取得了良好的疗效。因此，老百姓都相信中医。
2000多年以来，中国传统医学的传承、发展和创新从来没有停止过，即使在社会极其动荡的魏晋南北朝和金元时代，也出了不少医学大家；甚至可以说，越是兵荒马乱、疫病严重的时候，中国传统医学的发展越是能得到推动。
但是西方后来有了现代科学，它催生出了现代医学。文艺复兴，一是复古，吸收古希腊、罗马医学精髓，重新强调不能信神，要重视经验、观察和理性；二是复活，也就是人文主义的复兴，将人从神的桎梏中解放出来，“我是人，人的一切我应该了解”。机械唯物论成为医学发展新的理论基础。此外，现代科学的发展也为医学观察和实验提供了工具，比如列文虎克（Antonie van Leeuwenhoek）发明的显微镜，就为观察微生物进而观察人体细微结构提供了重要工具。15世纪以后，西方现代医学一步一步向前发展。
我这里举出一些阶段性成果。1543年，比利时人维萨里（Andreas Vesalius）出版了《人体构造》一书，它与哥白尼（Nicolaus Copernicus）的《天体运行论》同一年问世，至此，人体解剖学确立。到了17世纪，英国医学家哈维（William Harvey）对循环系统展开了研究，证明人体存在肺部小循环，血液在人体里是反复循环的，静脉和动脉是相通的，等等，从而建立了在解剖基础上人体功能的研究方法，发展出生理学。到了18世纪，病理学又得以建立。首先，莫尔加尼（Giovanni Battista Morgagni）通过解剖700多具病人尸体发现，人的很多疾病都在相应器官有所表现，形成了大体病理学。后来，有人发现器官是由各种组织形成的，从组织层面能够找到病因和病理，于是就有了组织病理学。再后来，科学家发现组织是由细胞组成的，德国医学家菲尔绍（Rudolf Virchow）证明了各种疾病都能在细胞层面找到病变，他出版的《细胞病理学》奠定了现代细胞病理学的基础。
微生物学的真正建立则是到了19世纪，巴斯德（Louis Pasteur）首先证明了有机物腐败的原理。本来列文虎克发明显微镜时，已经能够在一滴雨水里看到数量难以想象的微生物，而巴斯德第一次阐明发酵和有机物腐败都是由微生物形成的，而且将细菌和传染病联系了起来。19世纪晚期，科赫（Robert Koch）在细菌学研究的方法上有了新的突破。他发明了细菌的固体培养方法，而且能把细菌涂在玻璃片上，染色后在显微镜下进行更细致的观察，这些手段大大推进了对于微生物和疾病关系的研究。他发现、分离和鉴定了很多种致病细菌，包括当时危害最大的结核杆菌（通过病人的痰培养来诊断结核病）。他还确定了“科赫准则”，根据它们来鉴定是不是某种微生物引起了某种特定疾病。2003年“非典”开始流行时，医学界曾对病原体做出过错误的判断，回过头看，就是因为当时没有完全遵循科赫制定的准则。
18世纪以来，免疫学也得到了大的发展。最早是用牛痘来预防天花，后来有越来越多的疫苗发明了出来。而且研究发现，人体的免疫功能与血清里的很多成分特别是抗体有关，即体液免疫；还与血液、淋巴、胸腺和骨髓里的各种细胞有关，即细胞免疫。免疫力对于人体里面出现的不正常细胞，例如癌细胞，也有杀灭作用。而如果它们错误地把一些正常细胞认作不正常细胞，就会出现自家免疫性疾病。
最后是遗传学，即解释遗传的奥秘。大家都知道孟德尔（Gregor Mendel）的伟大工作，他通过杂交豌豆的性状观察，发现子体性状与父本、母本的基因有关，而基因是可以分离而且自由组合的，并呈现一定的规律，即分离定律和自由组合定律。但基因到底是什么，孟德尔没有搞清楚。孟德尔发表了论文，但没有引起重视和承认。直到20世纪初，摩尔根（Thomas Morgan）在他的果蝇实验中证明不同基因分别存在于果蝇的四条染色体上，位于同一染色体上的基因连锁在一起作为一个单位进行传递，而一对同源染色体上的不同等位基因之间可以发生互换，这就是继孟德尔之后的遗传学第三定律：基因连锁和互换定律。孟德尔和摩尔根的上述发现，奠定了遗传学的基础。与此同时，很多学者分别深入南美洲、非洲等地的一些原始部落里，寻找与纯遗传相关的疾病，观察患者染色体的变化，发现相当多的遗传性疾病与染色体上某一部位基因的改变有关系。1953年，沃森（James Watson）和克里克（Francis Crick）阐明了染色体的基本结构是DNA双螺旋结构，从此遗传学发展突飞猛进，医学研究进入分子层面。分子生物学的兴起，使我们得以对染色体上的DNA分子进行有目标的切割、连接、扩增乃至编辑。1990年，美国宣布启动“人类基因组计划”；2002年，30亿个碱基对测序圆满完成；之后，单核苷酸多态性、表观基因组学、蛋白质组学等研究日新月异；2015年，美国总统奥巴马在国情咨文中提出“精准医学计划”，正式提出发展精准医学，即依据患者基因分子变化来诊断疾病，并且针对这些变化进行个性化的靶向治疗。这样的目标非常宏伟，但对于“精准医学”这个名称，我从来是反对的。从传统医学到现在，医生看病一直都追求精准，精准程度也在不断提高，但是距离真正的精准还很远。现在分子生物学有了长足进展，人对自己身体内部DNA的结构、功能和患病时的变化有了更多了解，但如果要完全依靠基因改变来诊断和治疗非单基因遗传性疾病，至少从我个人来看，还太遥远，看不到解决的方法。如果有机会，可以专门对此开展讨论。
当然，在现代医学的发展中，预防医学的地位也很重要。预防医学的发展是从传染病的调查和研究开始的。比如，1854年伦敦霍乱大流行的时候，约翰·斯诺（John Snow）发现某个区域的死亡居民很多，他们大都住在一个水井周围，大家都喝那口井的水，后来人们把那个水井关了，那里的霍乱死亡人数就大大减少了。从这样基本的公共卫生调查开始，后来又发展到流行病学，把统计学、社会学等综合起来进行研究。今天，预防医学已经得到了前所未有的发展。
如上所述，在文艺复兴以后，随着现代科学的发展，医学科学进展迅速，可以说到19世纪中叶，医学理论已经突破许多障碍，达到相当高的水平。然而，一直到19世纪后半叶，临床医学和药学仍然严重滞后。当时，在西方，临床上只能采用发汗、放血、催吐、通便等落后的办法来治疗病患，基本上没有化学合成药物可用。草药还是有的，但远远没有我们中医药那么发达。正规的药物有什么呢？汞剂是主要的一种，用的是氯化亚汞，俗称“蓝色药丸”。那个时候不管是什么病，能给的只有这种药，可想而知是什么样的效果了。在今天的医药管理制度下，汞剂的使用是肯定不会被批准的，因为重金属是有毒的——当时不知道治好了多少人，又治死了多少人。值得一提的倒是鸦片。鸦片用得比较早，16世纪人类就已经知道用它来止痛、止泻、止咳了。当时的鸦片是天然的，到了19世纪，其中的生物碱才被提炼出来作为药物。直到1864年、1869年、1888年，才先后化学合成巴比妥酸、水合氯醛和索佛那三种用于催眠、镇静的药物。所以，那时候医生看病主要不是靠药物，而是靠安慰。除此之外，确实还有用一些别的方法治病的，比如骨折复位，是有人做的；对感染处切开排脓，是有人做的；甚至膀胱结石，也是有人开刀取的，等等。但大家都不认为这些是医学，而是认为这是匠人干的事，是理发师干的事。实际上，直到1700年，法国才同意把外科医生和理发师的行业协会分开，以前他们都是在一起的。人们认为，只有高贵的人才能当医生，医生是“动嘴不动手”的，而那些匠人并不是医生。那时候没有麻药，做手术要靠很多人压着病人来完成。19世纪40年代，拔牙已经有局部麻醉了，但直到1864年，美国的麻省总医院（Massachusetts General Hospital）才真正做了第一例麻醉下的外科手术。再后来，才知道手术器械和手术中怎么消毒，从而避免术后感染。
一直到19世纪70年代第二次工业革命后，科学与技术才开始广泛合作，从此医学技术突飞猛进，临床医学取得了爆发性进展。我们今天到医院里去看病，几乎所有用到的诊断和治疗技术都是在20世纪才发展起来的，比如X线、CT（计算机断层扫描）、磁共振成像、PET（正电子发射型计算机断层扫描）等。利用这些造影技术，可以把人体内部的病变看得很清楚，甚至体内一个直径几毫米的肿块都能够发现和准确定位。
从药物来讲，从青霉素、磺胺药的发现开始，化学合成和生物制药工业发展得越来越快。美国食品药品监督管理局（FDA）2015年批准了45种新药上市，现在待批的药物有4000多种，仅癌症靶向药就有1000多种在等候审批。
自从麻醉和消毒问题解决以后，外科学就不断取得突破。首先建立了体外循环方法，使心脏直视手术得以实现。显微外科从中国1963年的断手再植手术开始得到快速发展，现在将十个手指接起来、手指和脚趾接起来都已不稀罕，连一些县医院都可以做这样的手术了。后来，外科又有了进一步的发展，某个器官坏掉修不好了，就换一个别人的健康器官上去，也就是器官移植，它开创了替代外科。不仅器官可以移植，细胞也可以移植，比如通过骨髓移植、外周干细胞移植、脐带干细胞移植等来治疗白血病。外科手术以前都是要开刀的（我们以前把做外科手术称为“开刀”），现在不一定了，有了微创手术，不需要在身上切个大口子，只需要打一个小洞，在显微镜下操作即可。外科医生甚至可以用机器人，开展更为精准的手术。
生物工程则是工程学和医学的结合，现在也有了一系列应用，比如人工心脏瓣膜。人的心脏一天要跳10万次，而且一生不能休息，所以人工心脏瓣膜的材料以及工艺要求非常高，现在做得越来越好。近来，在很多情况下，人们不用打开心脏，通过血管导管即可将其放进去。肾功能到了不可逆衰竭时，如果不能做移植，那就用机器在体外过滤掉血液中的代谢废物，也就是平时说的血液透析，靠此技术，患者可以存活好多年。此外，干细胞技术研究也不断进步，不仅可以利用胚胎干细胞，而且可以利用成体干细胞，定向诱导生成需要的组织细胞用于治疗，该方法已在临床实验中获得成功。现在人类甚至可以改变自己的生殖了，连传宗接代的事也由医学来承担了，辅助生育技术快速发展，成功率不断提高，应用范围也在不断扩大。
医院本身也发生了根本性的变化。19世纪以前的医院属于慈善机构，功能主要不是治疗病人，而是用来收容、济贫、庇护、隔离。当传染病发生时，那里反倒成了传染病的集散地。如前所述，19世纪后期外科麻醉、消毒问题解决以后，好多病可用手术治疗了，后来人们又发明了各种各样的大型医疗设备，单靠医生到家里去看病不行了，病人得到医院去。所以，到了20世纪，医院得到了大发展，成了人们看病的主要地方。
我刚才讲的医学发展过程，实际上讲到了两种医学：一是在轴心时代产生的传统医学，二是现代科学出现以后发展起来的现代医学。无论是在中国还是西方，都只有这两种医学，但是二者发展的轨迹不同。从轴心时代开始，西方国家的传统医学得以产生并发展，但在基督教占据统治地位后迅速衰落，并一直处于衰败状态。16世纪以后，现代医学产生，医学知识迅速增多。但是，在很长一段历史时期里，医学技术没有跟上。直到19世纪后期，由于现代技术的加入，临床医学才如虎添翼，飞速发展。而在中国，和西方国家相比，我们的传统医学要高明得多，而且自轴心时代以来从没停止过发展。但是到了民国时期，传统医学的地位突然下跌，有一段时期甚至有人建议不看中医，尽管建议没有被采纳，但是人们越来越只相信现代医学。在中国，现代医学的发展只有百年时间，新中国成立后，我们急起直追，从发展速率来看比西方还要快，当然，从总体水平上看仍然落后于西方。自新中国成立以来，政府一直强调中西医并重和中西医结合，所以中医事业和传统医学也有了快速发展，只是与西方现代医学的发展还是无法相比的。
总而言之，现代医学，无论是在西方还是在中国，应该说在世界的所有地方，都在飞速发展。那么，它还会走向何方呢？那样迅速的发展还会持续吗？还会达到多高的程度呢？
现代医学尽管得到那么快的发展，但它在疾病面前依然是很无能的。
从传染病来看，艾滋病疫苗至今造不出来，药物仅对部分病人有遏制疾病发展的作用；埃博拉、寨卡等新病毒不断出现；至今流感每年都会有两种抗原组合的新类型（包括禽流感）出现；以前有特效药治疗的结核病、疟疾，现在抗药性越来越强；麻疹、猩红热，在我们小时候非常普遍，后来基本见不到了，但现在又开始流行。近年来，我国虽然甲类与乙类传染病得到有效控制，但丙类传染病的发病率有所增加。在非洲等一些经济落后的国家和地区，传染病仍然是主要的死亡原因。此外，病原体对抗生素的耐药性发展得非常迅速，如果人跟微生物对抗，谁比谁强呢？一定是微生物，微生物几天甚或几分钟就可以换代，而人要20年左右才能换代，所以病原微生物通过遗传变异来适应环境变化的能力要比人强非常多。因此，我们对传染病的防控绝对不能盲目乐观。
20世纪80年代，美国曾发誓到20世纪末要征服癌症。到现在，非但没有征服，癌症病人反而越来越多，人们仍然束手无策。癌症到底是什么原因引起的，到现在还搞不清楚，以至于有学者提出，三分之二的癌症是由细胞传代过程中基因随机突变而生，就像上帝投骰子，投到谁就是谁。
冠心病和脑卒中已经成为中国居首位的死亡原因，每年每10万人中有272人死于这两种病。精神性疾病也越来越多，比如我们小时候从来没有听说过自闭症，现在挺常见了。抑郁症，如果我们现场做一个调查，依照10分的常用标准给自己打分，估计至少有三分之一的人会被认为有抑郁症。老年痴呆，只要活得足够长，相当比例的人都会得。对于人类的这些主要疾病，我们都还没有好的办法。
了解医学发展的上述历史后，再来看什么是医学，就比较容易理解了。医学的属性可以归结为科学性、人文性和社会性三个方面。
二、医学的属性
关于医学的科学属性，实际上我在前面介绍医学发展历程时都已经讲到了，这里再强调一下它的复杂性和不确定性。
人体是一个复杂的巨系统，具有自组织性。也就是说，人体的那么多器官、组织系统、细胞、分子自然形成一个有机的整体，它们自动组织起来，有条不紊地工作。它有自稳态性，即使遭受破坏，自己也会很快取得新的平衡，具备巨大的自稳能力；它有开放性，对所有的机械系统来讲，内部的熵都随着时间而增加，内部分子和原子的紊乱性也会不断增强，唯有生命系统内部的熵可以不随时间而变，需要时还可以降低，因为它可以通过特殊机制从外界获得负熵；它还有时态性，任何时候我们的机体都在变化，没有一刻是相同的。直至目前，现代科学还没有破解这个复杂系统的有效方法。
面对这样一个特殊的复杂巨系统，当前主导现代医学研究的还是还原论模式，这样的研究模式有两方面的局限性。第一个局限，是还原“路漫漫，何时了”。科学家们从人体组织还原到细胞，从细胞还原到分子，现在已开始向原子方向还原了。大家可能看到过清华大学原副校长施一公教授实验室关于结构生物学研究成果的报道，他们采用最先进的冷冻电子显微镜，可以分辨足够小的距离，再通过先进的计算方法，观察某些重要生物蛋白质分子里原子的活动变化。下一步呢？需要还原到量子？还有没有暗物质呢？对于身体里的分子，我们还只是看到其中很小很小的一部分。再看我们身体的调节机制，人们先知道有神经，后来知道有内分泌，再后来了解到神经递质和内分泌物质是通过细胞上的受体分子把信号传导给靶细胞的：受体分子被激动后，通过细胞内的多条路径，使几十上百个信号分子改变，最后才把信号传达到基因表达系统或蛋白质调节系统，引起细胞反应。这些已经够复杂了，更复杂的是，信号分子间瀑布式传递的、网络化的化学反应是怎么组织起来的呢？存在不存在非物质的信息呢？中医的经络系统是什么呢？——没有人能否定中医针灸的作用，但有没有经络呢？经络看不见摸不着，究竟是什么呢？还原真是无穷无尽啊。
还原论模式的第二个局限，是还原以后很难整合起来，还原得越细，整合越困难。为什么？因为系统一旦被分割，就会丧失信息，还原程度越高，信息的失真越严重。而现代科学到现在也没有建立起描述整体状态的体系。分解以后看到的再清楚，也不是我们人体真实的工作状态。另外，生命具有不确定性，表现为随机性、偶然性。牛顿的时代认为，这个世界上所有的事物都是可确定、可量化的；发现量子以后，科学家才认识到，世界上真的还有不可确定的东西。人体具有很大的不确定性，而我们能不能做到精准医学的要求呢？这是一个关乎终极理论的问题。
随还原论模式而来，产生了一个临床实践问题，就是学科分割越来越细：分了外科以后还要分胸外科、神经外科、普外科、骨科；分了内科以后还要分心内科、神经内科、血液科、呼吸科等；即使在普外科里，还要分肝胆胰肠胃……举个例子，我曾经在课堂上问大家：肚子疼去医院挂什么号？多数同学认为应该挂内科。我说：“错！”按医院的一般规定，肚子疼一律先挂普外科的号，肚子疼归外科管。等你到了外科，医生按惯例要问你腹部什么地方痛，然后用手压那个地方，问你痛不痛；然后突然把手放开，再问你痛不痛。如果答复都是否定的，那好，不归外科管，去内科。到了内科，医生会让你去消化内科。消化内科医生看了，会让你去做个心电图，首先要排除一下心脏病，因为心肌缺血也会表现为肚子疼。如果心电图比较复杂，得请心内科医生过来看看。如果是女同志小腹部痛，那得去妇产科看一下。妇产科检查没有发现异常，很可能会让你去骨科看一看，因为脊柱问题也会表现为腹痛。骨科大夫会让你去拍个CT，如果没有问题，好，回普外科去。这不，转一圈，又回到了普外科。病人在医院里被这么折腾，真的很痛苦，能满意吗？我看过上海市第六人民医院拍摄的一个纪录片，一个急症外伤病人被送进急诊室，工作人员让去挂六个科的号，因为病情牵涉到六个科。这是怎么造成的呢？是我们还原论研究模式反映到临床医学上造成的。现在医学界已经看到了这个问题，中国工程院原副院长樊代明院士就在积极倡导建立“整合医学”。那么，肚子疼将来能不能成立一个“腹痛科”呢？再分别成立“头痛科”“腰背痛科”？似乎也不行，这是个难题。
还有一件麻烦的事，现代医学碰到了循证医学的困境。我们现在进步了，看病要有证据，这是现代科学的态度。但是我们不可能等到所有问题都搞清楚、都有了足够的证据才看病，因此现在很多病还是凭医生的经验来看的。当然，医生的经验并不限于个人，还包括集体的经验。现代医学有一个好处，跟传统医学不一样，它有医生共同体组织。经常是医学会或者某学会的成员坐在一起讨论，把各自的经验整合起来，制定出一个临床指南，然后大家在临床实践中遵照执行。但这并不是严格意义上的循证医学。循证医学必须通过临床流行病学研究，统计出按某个标准的诊断准确率是多少，治疗有效率是多少，但现在还不能完全做到。有一项研究表明，医生开的处方中有59%包含无效治疗（根据《英国医学杂志》制定的“临床标准”）。即使通过临床流行病学和统计学得到循证结果，也还只是群体概率，应用到某一个病人的时候，究竟是在这个概率之内还是之外，还是需要凭借医生的经验来做出判断。所以说，即使现代医学发展到现在，临床决策依然无法完全依靠现代科学的实证与量化分析，而仍然需要传统医学的整体观和经验性方法。诚如“现代医学之父”威廉·奥斯勒（William Osler）所说：“行医是一种以科学为基础的艺术。”
现代医学除了刚才讲的科学属性问题，还要在价值观上思考更根本的问题，也就是医学的另外两个属性——人文属性和社会属性。
关于医学的人文属性，可以归纳为以下三点。
第一，医学的价值，既有客观标准，又有主观标准。客观上说，现代医学的发展延长了人类的寿命，大大改善了我们的生活质量，对生产力、对经济和社会的发展也产生了巨大的推动作用。大家都在享受现代医学发展所带来的好处，否则我们的生活绝对没有现在这么舒坦，大家会承受更多的病痛。如果回到只有汞剂、只有放血疗法的时代，大家可以设想一下，过去的一年里会有多少痛苦。所以，我们都应该感恩于现代医学的巨大发展。但事实上，人们主观上的价值判断却不完全与此平行。20世纪以前的医生，作为家庭朋友的成分不比医学专业人员的成分少，那时候大家非常珍惜相互之间亲密的信任关系。当时一个医生去家里看病，往往先向老祖母问好，跟家庭成员打招呼，摸摸小孩的头，拉拉近乎，然后再去给病人切脉诊病，完了以后才决定开出“病人所喜欢的药物”。医生知道，他们的处方大多是没有效果的，他们多数时间只是坐下来聆听病人的病痛，除了给予病人那些通过咨询获得的心理支持以外，别无办法。而另外一面，病人并不期待家庭医生能创造奇迹，他们惯见生死之事，“生有何欢，死有何惧”呢？病人们也没有不满意的。现在，尽管医学的发展给大家带来了那么多好处，但是人心不足。正如《剑桥医学史》的作者罗伊·波特（Roy Porter）所说：“在西方世界，人们从来没有活得那么久，活得那么健康，医学也从来没有这么成就斐然。然而，矛盾的是，医学也从来没有像今天这样招致人们强烈的怀疑和不满。”
此外，在不同的情况下，医学的价值判断和主观偏好会有所不同。经济和社会发展水平越高的地区、生活条件越好的人群，对医学的需求与期待越高，对医学的满意度反而越低。不同年龄阶段对健康的理解和对医学的依赖程度不同，对医学的价值体会也不同。还有非常重要的一点，就是人们对生活、对生命的理解不同，对医学的价值也会产生不同的标准。对生命到底是怎么回事了解得比较深入、对生死想得比较开的人，也就是有更多人文情怀的人，对现代医学不至于产生不符合实际的过高要求，也因而会活得潇洒一点。
第二，医生既要治病，又要治心。心理因素在人的健康当中太重要了。恐惧容易产生癌症，癌症也会引起恐惧。很多癌症病人，不发现则已，一发现很快就被吓死了。统计显示，50%的癌症病人有抑郁性心理障碍。更不要说功能性的疾病，如癔症等，纯粹是由心理因素造成的。我有几位亲戚、朋友，婚后多年没有孩子，年龄越来越大，非常着急。我介绍他们到北医三院乔杰院士那里就诊，检查后没发现有什么不正常，乔杰院士又做了一些安慰工作，结果不久都怀孕生了孩子。从前我在农村基层当医生时条件很差，但效果不错，很多病人是我安慰好的。我从不会看病到会看病，后来越来越受大家欢迎，技术提高是一个因素，与我越来越注重安慰病人，知道如何去安慰病人，也有很大的关系。再看得深一些，疾病的根本危害在于伤痛，而伤痛都是主观的感觉，心灵是我们的归宿，所以病人最需要的永远是关爱和照顾。特鲁多（E. L. Trudean）说得好，医生是“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”。还有一位西方哲人说得好，如果你不注意沟通、不会沟通，那么你知道的一切都无关紧要。医生对技术的盲目乐观、对设备的过分依赖拉远了与病人之间的心理距离。现在有的医生看病头都不抬，问病人一句哪里不舒服，就开出一大堆化验单，或者X线、CT检查单，让查完再来看，病人能满意吗？大家现在越来越认识到这个问题，近年还提出发展“叙事医学”（narrative medicine），要求医生看病不单单关注病人的生理变化及其病理机制，还要关注他心里怎么想、他的经济状况如何以及家属是什么样的反应等，要与病人产生共情，要具备认识、吸收、解释并被疾病的故事所感动的能力。
正因为现代医学还不能解除很多病痛，而又过分傲慢，所以“另类医学”有了复活的机会。现在英国“另类医生”类别下的注册人数比全科医生还多。前几年美国做了统计，找“另类医生”看病的人已经超过了找诊所里的全科医生。
第三，医学有边界。医疗技术飞速发展，人们对医学的期望不断提高，加上现代科学具有的意志自由的秉性，现在医学已经被赋予了过度的使命。比如医学生活化：手术美容是一个典型的代表。现在每天有几百家医疗美容机构开张（同时也有大量倒闭），很赚钱。美容该归医学管吗？人人都是双眼皮是好事吗？甚至壮阳和脱发也成了医学的事，男性更年期也被算成一种病……这些原本属于生活的范畴，现在都被纳入了医学的领域。又比如衰老，医学是为了人们能够更健康地生活，但是现在已经有人开始研究如何长寿了。最近，著名学术刊物《科学》（Science）相继发表论文，报道至少已经找到两种蛋白质，将其输入实验动物的体内，就能延缓衰老。还有临床实验表明，把年轻人的血液输给老年人，可以起到“返老还童”的效果。这样的医学研究方向到底应不应该继续？我想这是一个哲学命题。又比如抗拒死亡，有的病人已经到了临终阶段，但我们还要他多活一天是一天。在我们的危重病房里，有三分之二的人只是多活了几天、几周到一个月；而有的病人在没有神志的情况下又多活了五年、十年。这样的治疗给病人带来的只有痛苦。这样维持生命到底有没有意义？我们在有些场合还能听到人类要征服疾病之类的口号。没有疾病，还有没有生命？反过来，有哪一种生命是没有疾病的呢？我想，这些都是哲学的命题。
关于医学有边界，我想着重强调一点，就是现在的医学经常把高血压、高血脂等“危险因素”当成“疾病”来治疗。现在国人的所谓慢性病越来越多，比如高血压，成人患病（姑且仍称为“病”）率为27.8%（请大家注意区分患病率和发病率：患病率是指当下有该病的人占总人数的百分比；发病率是指每年每10万人中有多少人发病），约有2.9亿人；高血脂更不得了，成人中有40%是高血脂，约有4.3亿人；糖尿病好一点，成人患病率为11.8%，约有1.1亿人。回过头去看，1979年中国高血压的患病率是5.1%，1991年是7.5%，2002年是11.2%，现在是27.8%。糖尿病在1980年是1%，现在是11.8%。短时间内，中国慢性病的患病率上升了这么多，可怕吧？可怕。要不要认真对待？要。那么，怎么来认真对待？按照这样的速率，是不是人人或者多数人都会得高血压或者高血脂？
下面我们来具体分析。高血压人群跟没有高血压的人群相比，冠心病和脑卒中10年里发病风险升高了3倍；对高血压人群采取降压治疗，可以降低30%冠心病和脑卒中的发病风险。还有，西方发达国家，比如美国和北欧国家，对高血压人群实施广泛治疗后，冠心病和脑卒中的发病率显著下降。下降到什么水平呢？下降到跟中国差不多，因为他们原来的患病率太高；我们原来比他们低得多，现在正节节升高。
那么，高血压要不要治疗呢？现在统一的认识是，对高血压要知晓；不仅知晓，还要治疗；不仅治疗，还要真正把血压降下来。这样做有多大意义呢？中国高血压人群冠心病和脑卒中的发病率升高了3倍，但关键在于不是所有的高血压病人都会得冠心病和脑卒中。它的概率是多少呢？目前一个比较可靠的研究显示，高血压的10年风险率为5.6%，即100个有高血压的人，在未来10年内，即使不治疗，也只有不到6个人会得冠心病和脑卒中。那么，降低30%的发病率，是什么意思呢？就是由5.6%降为3.9%，就是说100个有高血压的人，服用降压药物来控制血压，10年里只有不到2个人受益，真可谓“宁可错杀一百，不可放过一个”。而且服用降压药可能产生副作用，还要花不少钱。那么，到底还要不要普遍控制高血压呢？还要。为什么呢？因为现在没有替代它的更好、更简便易行的心脑血管疾病风险指标。但我认为，可以在高血压人群中再区分一下风险的高低，比如根据年龄、性别、血压升高的程度、是不是同时有高血脂或/和糖尿病、抽不抽烟、有没有运动习惯等进行综合打分，再根据不同的危险程度采取不同的应对措施。其实，这样的观点已经得到越来越多同行的认同。
下面再提一个问题，高血压降到什么水平最好？目前，国际上通用的是以140/90mmHg为标准，这个标准是不是合理呢？研究表明，血压的高度与缺血性心脏病及脑卒中的危险性几乎呈直线相关关系。也就是说，在保证重要脏器基本供血的前提下，血压越低越好，中间并没有一个明显的拐点，超过这个血压值危险性就大大增高。那么，为什么偏偏要把血压标准定到140/90mmHg呢？
前些时候，美国完成了一个叫SPRINT的临床实验，显示把高血压人群的收缩压降到120mmHg以下，与降到140mmHg相比，冠心病和脑卒中的死亡率明显下降。尽管后来有不少学者认为该研究存在一些问题，对结论有分歧，但对血压降得越低越好，尽量把收缩压降到120mmHg以下，多数人还是不否认的。所以，把降血压治疗的门槛和治疗的目标定在哪里，确实是一个复杂的问题。这里除了医学因素外，还有卫生经济学和社会学的因素。
最近，唐金陵、胡永华等在《中华预防医学杂志》上发表了一篇研究论文。中国在2000年对高血压、高血脂、高血糖的诊断标准做了一次调整，正常血压由原来的160/95mmHg变成了世界统一的140/90mmHg，血脂标准由原来的6.2mmol/L降为5.7mmol/L，血糖标准由原来的7.8mmol/L降为7.0mmol/L。论文分别采用2002年和2009年的临床流行病学资料进行分析，结果显示，采用新标准与采用老标准相比，这三种病的患病人数在2002年与2009年分别增加了124%和95%，算起来，由于这三种病的门槛降低，中国从2002年到2009年三者的患病总人数多出了3.59亿人。假设这些人都给予治疗，增加的药费将是每年2710亿元。2017年，美国又把高血压诊断切点降到了130/80mmHg。按此标准，中国将陡然新增1亿高血压患者。中国最新的高血压指南没有跟随美国，而是维持原来的切点不变，这是明智的决定。
由此，我对医学边界问题有了这样的思考：经过几百万年的进化，古猿才转化为直立人，脑容量由200—300ml增加到600—900ml。从那以后到现在，又过了约200万年，人类的脊柱仍然没有完全适应直立行走，绝大多数人到中年以后都不得不忍受腰背疼痛、颈脖僵硬的苦恼。十几万年前我们进化到了智人，脑容量扩大到1200—1400ml。7万年前，智人产生了认知革命，而到今天，人类的脑容量并没有进一步增加。智人从狩猎采集文明到农业文明花了6万年，从农业文明到工业文明花了1万年，而从工业社会到信息社会只用了几百年时间。文明的进步，使生活条件不断改善，总体上改善了人类的健康，延长了人类的寿命。但生活方式在短时期内发生了如此巨大而迅速的变化，人体基因来不及随之改变，身体的进化远远不能适应文明的进化，由此带来了包括慢性病在内的一系列健康问题。对此，人类除了坦然接受外，更重要的是尽力改善生活方式，而不应把主要责任加诸医药。就像高血压、高血脂和糖尿病患者在中国改革开放后井喷式增加，这是因为我们的体力活动减少了，吃的却多了，随着选择的增多，担心的事情也多了，郁闷也更多了，这些都是很显然的。由文明的发展、生活方式的改变带来的问题，为什么要通过吃药去解决呢？唯有采取更加适应的生活方式，才能从根本上解决问题。要不然，就只能接受。
总之，人们对现代医学的不满，不是因为它的衰落，而是因为它的昌盛；不是因为它没有作为，而是因为它不知何时为止。人们因为成就生出了傲慢和偏见，因无知而变得无畏，因恐惧而变得贪婪，常常忘记医学从哪里来，又是如何走到了今天，缺乏对医学的目的和要到哪里去的思考。
最后，我讲一下医学的社会属性。
第一，医学与社会经济的发展水平紧密相关，并与其他众多因素，诸如生活方式、生活环境、社会环境、经济环境等，共同影响、决定人们的健康。
第二，医学技术发展要顾及社会伦理。由医疗技术发展引发的医疗费用快速增长，超过了社会经济和个人的承受能力。中国的卫生费用，1994年是1761亿元，到了2014年是2.5万亿元，是当年的十几倍，年均增长16.2%，其中68%源于财政支出和社会支出，医院发生的费用占卫生费用的62%。现在我们还在承诺继续增加投入。中国人口众多，还不富裕，老年社会又提前到来，国家财政和社会投入首先应该保证广大群众的基本健康需求，这是出于社会公平的考虑。
目前，对医学发展的享用程度受身份和社会地位的影响比较严重。就拿我们的医疗保险制度来说，城镇职工和城乡居民分别进入两个不同的医保系统，两者的待遇差别很大；即使是城镇职工医保，在不同地区、不同单位，医药报销水平也有很大差别。这些都会加重社会的不公平。而当医疗技术飞速发展时，不仅医疗费用迅速增加，而且可能进一步影响医疗资源分配的公平性。一个新的技术出来，往往价格昂贵，医保不能报销，或者只能报销很少一部分，这时候往往只有富人和有权势的人能够享用，这就增加了社会不公。医学技术的发展还会影响到社会心理。当所有人对某种疾病都没有办法的时候，大家也就认了；但当对某种疾病有了治疗办法，而只有一部分人能享用、另一部分人享用不起时，社会心理的负面效应就会是巨大的。如果医学技术沿着“用更昂贵的治疗方法，治疗更少数人的疾病”这一方向发展，那么，它对整个社会而言就是有害的。
第三，资本驱动医学技术的发展。健康产业已经成为国民经济的支柱产业，医疗工业产值在发达国家已占GDP的15%，虽然在中国只占4%，但发展速度非常快，年均增长接近20%。奥巴马声称“人类基因组计划”产生了巨大的经济效益，因为这项计划每投入1美元就能产出260美元，这里面包括赚了其他很多国家（包括中国）的钱——大家只要去看看中国买了多少美国产的测序仪，算算花了多少钱，就能明白。
医药行业在中国已经成为资本投入的热点。大量资本不仅投向药物和医用耗材的生产与流通领域，而且开始投向医院。这些无可非议，但有一件事我到现在还弄不太明白，就是不少国有资本投资收购公立医院。拿国家的钱去收购国有医院，并保持非营利性质，我不知有什么意义。国有资本也是资本，而资本是要追求经济利益的，怎么从非营利性医院产生经济效益呢？为什么不能换一种做法，把这部分资本收回，按财政渠道去增加政府的医药卫生投入呢？
资本是一柄双刃剑。一方面它能刺激市场的活力，为发展提供更多财力，增强机构工作的动力；另一方面它也有负面效应，例如容易产生过度诊断和治疗。现在出现了不少民营的体检连锁公司，大家可以看看那些体检公司做的广告，它们大力推广的体检项目，还有包括会员制在内的促销行为，开展的很多都是没有意义的检查，不少时候其实只是让我们花更多的钱，而产生更多的郁闷和烦恼。现在好多基因测序公司一次收几万元，声称可以破解你的“生命密码”，结果什么意义都没有。有些干细胞和免疫治疗，没有经过正规渠道批准，却已在地下大肆流行。
药物研发和生产也有逐利倾向。曾经有一个时期，各种变相的新药在中国大量产生，同样一种药，改一个不同的名称，调整一下剂量，就成了新药——谁能活动、能钻空子，谁就能上市，然后就能赚钱。此外，不断有性价比不合理的新药大量上市。2013年，美国食品药品监督管理局自曝批准上市的抗癌药物75%无效；2016年，美国癌症研究所专家评价2009年以来批准的83种抗癌药物基本不靠谱。即使公认成功的靶向药物，对癌症也并没有治愈作用，它们只能使一部分有对应基因突变的病人平均延长几个月的寿命，以及在生存期内的生活质量有所提高，但价格都非常昂贵，给病人造成了极重的经济负担。
再以降压药为例，近30年来上市了那么多新药，都很贵，但它们的疗效与中国自主研发、21世纪初上市的“北京降压零号”相比究竟优越多少，我们并未见到过硬的临床研究结果。“北京降压零号”是通过严格、正规的新药临床实验，并经过大范围、长期的临床使用，证明安全有效的好药。尽管它对有些高血压病人降压效果差一些，对有些病人也显示有副作用，但这是任何药物都不可避免的，众多后来上市的国外新药也都有各自的选择性药效和特殊副作用。但“北京降压零号”便宜，一元多一片，治疗高血压一年只需花几百块钱，而如果用国外研发的那些新药，同样的钱只够治疗一二十天。就性价比而言，“北京降压零号”占有优势。为什么不能把它定为首选药物呢？现在的实际情况是，在我们的大医院里，基本上再没有医生开出“北京降压零号”处方了，这里不能不看到背后资本的作用。
此外，资本的渗入也助长了药品耗材流通领域的腐败。现在，经过多方努力，终于实现了公立医院医药分开的改革，取消了药价提成，成果应该肯定。但当前过高的药价更主要是在药物流通过程中产生的，这方面的改革始终难以推动，原因在哪里？在于腐败，在于强大利益集团的疯狂抵制。我国现在有一支巨大的医药代表队伍，已经形成了一个由集团军、地方军构成的系统，就是打不掉。到现在，还有医生能得到医药代表送来的回扣，在电视上的某些养生节目里也常常能看到对药品的广告和过分的宣传，根源又在哪里呢？
值得提出的是，资本还在侵蚀着我们的学术。最近有一篇题为“医学杂志背后的幽灵”的文章，揭露药厂的“幽灵人”炮制出论文，然后请专家在学术刊物上署名发表的真相。《美国医学会杂志》前不久做过一个调查，把问卷发给900多位医学专家，回收了600多份，其中有11%的专家承认曾经为“幽灵人”代名在刊物上发表过论文。其他著名医学刊物也存在类似的情况。这种腐蚀作用是巨大的，这些论文在权威刊物发表以后，其内容很容易进入临床指南，一篇这样的论文的作用可能会超过1万个医疗代表。药企通过支持学术活动来影响临床医学的现象现在非常普遍。一些医学会议常在那些收费昂贵的会场召开，因为背后都有药商赞助。这些赞助表面上看并没有直接利益的证据，但都有间接的目的，都在影响着医学的品质和方向。上面举的这些例子，都是医学的社会属性所决定的。
最后，我想提出一个还不太成熟的看法：互联网+大数据+人工智能的技术有可能大大促进传统医学和现代医学的整合，迎来人类医学发展的第三个阶段，也就是说，在传统医学和现代医学以后出现一种全新的医学。人工智能发展到现阶段，已经能够进行深度自主学习，就以IBM的沃森人工智能平台为例，它可以在17秒内阅读3000多部医学专著、25万篇论文、6万多次实验数据以及10万多份临床报告。IBM与美国斯隆-凯特琳癌症中心合作，给沃森输入了医院100多年来的癌症临床资料，以及基于美国国立综合癌症网络编制的治疗指南，还有美国44家医疗机构的癌症病例。训练后，沃森结合已经建立的知识库，在1000多个患者的实验中，对99%的病例提出了与分子肿瘤专家团相同的治疗方案。沃森的这种深度学习能力及判断能力，是我们以前难以想象的，也是我们医生甚至医生的群体都不可能做到的。它不仅能把海量的已有知识数据集中起来加以分析，更令人吃惊的是，它可以通过跟随医生、模仿和重复医生经验式的看病来进行学习。医生在看病时有很多经验性的、感性的、只可意会不可言传的、说不清道不明的模糊意识过程，沃森可以跟100个、1000个、1万个著名医生看1万个病例，然后像下围棋那样，自己再去重复几百万遍，由此做出错误概率极低的判断。
跟传统医学相比，现代医学的弊病是缺乏整体观，而且难以对人体和疾病的复杂巨系统进行整合，但是基于互联网和大数据的人工智能技术，能使医学对现代科学所得的还原性研究结果的综合能力大大增强，也能使大量经验性观察结果得到最快最全面的收集、评判和应用，所以能为传统医学和现代医学的结合提供可行路径。有人说，人工智能可以在知识上集成，但它永远也不可能有人的意识，不可能有感情，而“医乃仁术”，医学是有感情的事业。这是事实，所以我同意人工智能确实无法完全替代医生看病，人类第三阶段医学也不可能是完美的，但与传统医学和当前的现代医学相比，它可以是全新的、更加美好的。总之，我认为医学必将在不长的时期内发生根本性的变革。这里我愿意引用《连线》杂志主编凯文·凯利的一句话：“雨滴汇入山谷的具体路径是不可预测的，但它的大方向是必然的。”
总而言之，医学具有科学属性、人文属性和社会属性。医学是人类情感和人性的表达，它的目的在于维系人类自身的价值，保护自身的生产能力。任何时候、任何情况下，我们都不能忘记医学的初心。