第二节 情绪和情绪相关疾病的治疗方法
面对高强度的工作状态、高压力的生活环境，很多人的情绪似乎出现了问题。如何保持一个良好的心理状态，也不再是人们避而不谈的话题。那么，如果情绪出现了问题，我们该如何从容应对呢？
有报道指出：初期阶段症状较轻时，可以采用心理治疗为主的治疗措施，如倾诉、释放、自我暗示及肯定、认知行为治疗、动力学治疗等。当心理治疗无效或情绪问题进一步加重时，我们可能需要将治疗方法升级——如药物干预、物理治疗等。关于药物的选择，可根据不同的人群、不同的症状及药物依从性等多方面进行综合考量，制订个体化方案。当疾病加重或反复时，可以考虑在药物的基础上联合物理治疗，如无抽搐改良电休克治疗（modified electric convulsivetreatment，MECT）、重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）、经颅直流电刺激、θ爆发刺激、深部脑刺激等。为了改善和恢复患者的社会功能，必要时需联合康复治疗，如音乐治疗、绘画治疗及运动治疗等。总之，情绪或情绪相关问题是一类多元化的疾病，因果伴行，相互影响。因此，需要采用个体化的综合治疗方案。
一 什么是抑郁症
在当今高速发展的节奏下，心理健康问题备受关注，如今大众对于心理疾病也不再像从前那样“谈闻色变，避而远之”。害怕上班、不敢回家、没有动力、有想吵架的冲动、莫名的紧张、担心等，这些问题在我们的生活中变得越来越常见，如果这些状态只是偶尔出现或者短暂持续数天便消失，需要警惕情绪相关疾病出现的可能。如若上述情况持续存在2周甚至更久，并对生活、工作及家庭等职能产生了一定的影响，甚至出现悲观厌世的情况，此时需要响起“抑郁症”的警钟，及时就医，在医生的指导下进行治疗干预。
二 如何治疗抑郁症
关于抑郁症的治疗，目前临床上使用较多的方案包括心理治疗、药物治疗、康复治疗及物理治疗。抗抑郁药是当前治疗抑郁症的主要药物，总体有效率为60%～70%。心理治疗可以改变患者的负性自动思维、提升内在动力、增加药物治疗的依从性，是轻症患者的重要治疗手段、中重度患者的有效增效方式。物理治疗如MECT，可作为抑郁症状严重时（如出现了消极自杀行为）的首选。同时，与MECT相类似，rTMS对于难治性抑郁症有一定的疗效。
那么，到底该如何选择抑郁症的治疗方案呢？首先，药物治疗是首选的方案。我们知道，抑郁症会导致人体内一系列神经递质水平[例如，5羟色胺（5－HT）、多巴胺及去甲肾上腺素]的异常，服用药物可以调整甚至纠正体内神经内分泌系统的紊乱状态。目前，常用的药物类型有：选择性5－HT再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）（例如，氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰及艾司西酞普兰）、5－HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors，SNRIs）（例如，文拉法辛、度洛西汀）、去甲肾上腺素和特异性5－羟色胺能抗抑郁药（例如，米氮平）、去甲肾上腺素－多巴胺再摄取抑制剂（例如，安非他酮）、5－HT受体拮抗／再摄取抑制剂（例如，曲唑酮）、褪黑素MT1和MT2受体激动剂和5－HT2c受体拮抗剂（例如，阿戈美拉汀）等。
在服用药物的过程中需要做到个体化，并且监测可能出现的不良反应。如高血压患者要尽量谨慎使用文拉法辛；伴有精神病性症状的患者要慎用安非他酮，优选氟伏沙明等药物；由于米氮片具有改善食欲的作用，因此对于有肥胖、糖尿病等问题的人群需要谨慎使用；对于伴强迫症的患者常优选较大剂量的SSRIs或氯米帕明；伴有明显激越的患者宜选用具有镇静作用的抗抑郁药，如米氮平、帕罗西汀及氟伏沙明等。
三 是否服用药物就可以治好抑郁症
答案是“不一定”。我们发现，有一部分抑郁症患者仅仅使用药物治疗对其症状的改善作用并不理想，甚至毫无作用。这部分患者可能会发展为难治性抑郁症。因此，在药物治疗过程中可能需要联合其他治疗方法，如物理治疗。
目前，抑郁症常用的物理治疗方法有MECT、rTMS、θ爆发刺激、深部脑刺激。深部脑刺激是一种微创手术治疗，目前多在综合性医院中开展，但其受限于有创手术，费用昂贵，尚未大范围推广。MECT和rTMS的使用则较为广泛，具有起效快、安全性高、不增加患者的痛苦感等优势。其中，rTMS主要通过磁场脉冲无创刺激大脑前额叶皮层，进而调节修复大脑内负责情绪调节相关的神经回路。目前认为使用rTMS治疗达到预期效果后，后期仍需要必要的药物治疗以维持最佳的疗效。
对于抑郁症发作较为严重的部分患者，如有严重的消极观念或行为、缄默甚至木僵状态（不吃、不喝、不语及不动等）时，予以MECT治疗也可有助于快速缓解病情。
四 为什么住院时情绪改善了，出院后又不好了
大部分抑郁症患者存在一定社会心理问题。如：家庭关系不和谐、婚姻不幸、丧偶、童年创伤、性骚扰、虐待等；也有一部分患者同时存在人格障碍。面对这部分患者，倘若仅采用药物治疗和物理治疗的方案可能无法达到理想的效果。因此，需要及时介入心理治疗。针对抑郁症患者的心理治疗种类较多，精神动力学疗法、认知行为疗法、个体心理治疗、团体心理治疗、家庭治疗及支持治疗等均可作为推荐的治疗方法。心理治疗的目的旨在帮助这类群体在遇到困难、挫折或者类似困境时，能够更好地管理情绪以及矫正其思维模式。认知行为治疗通过矫正患者的认知偏见，减轻情感症状，改善行为应对能力；人际心理治疗主要处理抑郁症患者的人际问题，提高他们的社会适应能力；婚姻或家庭治疗可改善患者的夫妻关系和家庭关系，减少不良家庭环境对疾病的影响；一般支持性心理治疗可适用于各类抑郁症患者。我们需要理解，心理治疗并非短程治疗，和药物治疗一样，需要长期随访，并根据当下情况作出相应的调整，直至完全停止。
五 康复治疗是否有必要纳入治疗方案中
抑郁发作患者会呈现沉默少语、懒散被动的状态，甚至反复发作，导致住院时间明显延长。患者在疾病康复期再次回归和融入社会时很容易出现不适应等一系列困难，从而影响情绪。康复治疗有助于抑郁症患者恢复社会功能，更好地融入和回归社会。目前，康复治疗方法主要有艺术疗法（绘画、音乐）、工娱治疗、运动疗法等。康复治疗也适用于亚健康和轻度抑郁的患者。这部分患者可以首先采用非药物治疗（如：倾诉、释放、自我暗示及肯定、音乐治疗、运动疗法等）以舒缓情绪、减轻压力。
每位患者需接受所有治疗方法吗？
答案肯定是“否”。个体化原则应该贯彻在整个治疗过程中，每个人的情况存在个体差异，治疗方案需要针对不同的症状、不同的问题和不同的人群。选择合适的方案才能对症下药，兼顾患者需求，建立良好的医患同盟，帮助患者早日康复。
六 什么时候可以停药，是否病情好转了就可以停药
大多数患者在抗抑郁药起效前，持悲观绝望的态度，而一旦治疗见效，病情稍微好转，就想马上停药，这是万万不可取的。需要知道，抗抑郁药起效较慢，通常需要2～4周才能起效，并且需要一段时间的维持治疗，以维持大脑中神经递质的浓度。此外，抑郁症复发率高达50%～85%，其中2年内的复发率约50%，患者轻易自行停药极易使抑郁症状反复，增加后续治疗的难度，甚至导致难治性抑郁症。所以，为促进患者良好的预后、防止复燃／复发，我们倡导全病程治疗，即6～12周的急性期治疗、4～6个月的巩固期治疗和2～3年的维持期治疗。是否停药、何时停药、如何停药，建议与专业医生进行沟通，在其指导下完成减药或者停药的过程。
当自己感觉到情绪出现异常时，不要恐慌，可先通过自我调节的方法进行干预。倘若已无法自我调整或者进一步加重，不要犹豫，建议及时去专科医院精神科门诊／综合性医院心理科门诊诊治。最后，我们需要理解，“医患”是一个同盟，患者的配合、自我的发现和诉说、医生的理解和全程参与，已经成了治愈“抑郁症”不可或缺的重要部分。
（上海交通大学医学院附属精神卫生中心 彭代辉）