第二节 筋膜动力学

一、结缔组织概述

（一）结缔组织的组成

通常意义上的结缔组织为血液、淋巴等固有结缔组织。在广义上，结缔组织还包括质地较坚硬的软骨和骨。在人体内，结缔组织大量分布于各个系统中，起到连接、支持、运输营养物质、保护机体等作用。

结缔组织由纤维、基质和细胞以不同的比例组合而成。基于固有结缔组织的结构和功能，其可分为疏松结缔组织、致密结缔组织、脂肪组织及网状组织。

疏松结缔组织的组成特点为细胞种类多而纤维少，同时组织内容物排布稀疏。而致密结缔组织的纤维成分较多，以胶原纤维为主，且排布紧密，细胞和基质成分很少，具有支持和连接的功能。如肌腱和腱膜（图1-2-1）都为致密结缔组织。

（二）筋膜的组成

筋膜是贯穿于人体各种结构的一层结缔组织，包被在肌肉、肌群、血管及神经等结构的表面。因此，筋膜被认为是继脉管系统、神经系统后第三个遍布全身的系统。人体筋膜的形象结构可以类比为鸡肉或牛肉内部的隔在皮和肉之间的一层半透明白膜，或是橘子或橙子中把果肉分割成好几块的半透明的膜，那就是橘子的“筋膜”。

筋膜呈连续的三维结构。从表皮开始，由浅至深的组织构成为：皮肤（表皮、真皮）、脂肪、浅筋膜、结缔组织、深筋膜和肌肉（图1-2-2）。

浅筋膜为一层厚薄不均的疏松结缔组织，与真皮的深层组织紧密联系，并参与组成人体的皮下组织。由于浅筋膜内部含有的较多脂肪成分，因此皮肤具备减震和储能保暖的功能，并具有一定的活动性。浅筋膜的深层分布有皮神经、血管和淋巴管等组织。

深筋膜位于浅筋膜的深面，又称固有筋膜，由致密有序的纤维排列而成。深筋膜深入人体各脏器，包绕大血管、神经干形成血管神经鞘，如腋鞘及颈动脉鞘。此外，深筋膜还会深入肌群之间形成肌间隔，并延伸为肌腱附着于骨面。在腕部与踝部的筋膜则增厚形成支持带。

二、筋膜系统理论

（一）张拉整体结构

传统的解剖学描述中，每一条肌肉的起止点都是特定的。例如，股二头肌长头的起点为坐骨结节，止点为胫骨近端内表面的鹅足区域。这种描述方式为我们初始阶段对肌肉位置的学习增添了便利。但随着学习的深入，我们需要从整体而非分解的角度来观察人体。

在实际中，肌肉只有部分起止点通过肌腱附着于骨膜上，还有部分以筋膜的形式与邻近肌肉相连。例如，胸大肌和腹直肌在腹直肌鞘前壁处就存在筋膜形式的连接。因此，筋膜并不是肌肉骨骼系统的附属结构，而是与肌肉骨骼构成一个运动整体，使身体的各个部位相互影响。人体的骨骼、肌肉与筋膜构成的这个整体模型被称为张拉整体结构。

该模型中，在静息状态下，筋膜与肌肉的静态张力维持着人体的姿势。而当肌肉收缩时，筋膜的局部张力发生改变，继而引起全身张力分布的变化，从而产生身体的运动。

（二）筋膜系统与临床应用

1. 筋膜的滑动与疼痛

除肌肉外，许多的神经纤维、毛细血管和毛细淋巴管也都分布在深筋膜间，因此它们会受到筋膜张力变化的影响。

正常的筋膜间隙中充满了透明质酸，这些小分子的透明质酸具有流动性，为筋膜提供了润滑作用。就像机械系统（如门窗）需要一定的润滑液一样，筋膜与筋膜、筋膜与其包被的组织间也需要透明质酸才能顺利滑动。若透明质酸聚合成了大分子，其流动性就会下降，黏滞性增加，从而导致筋膜滑动能力下降。

除长期制动导致的透明质酸堆积外，瘢痕组织牵拉、代谢废物堆积引起的无菌性炎症也会造成筋膜的滑动障碍。筋膜滑动障碍可能会限制人体的活动，影响深筋膜间的神经、血管和淋巴的功能，使局部循环变差，加重无菌性炎症与透明质酸堆积。若筋膜滑动障碍进一步加剧，形成恶性循环，最终就会导致疼痛。因此，肌骨疼痛常会伴有筋膜的滑动障碍。

2. 筋膜与神经

筋膜与神经的关系可以从筋膜与神经之间相互的力学影响，以及筋膜的神经支配这两方面进行阐述。

外周神经包绕了多层筋膜，如腕管处正中神经与前臂远端屈肌筋膜支持带（图1-2-3）；且外周神经本身也是由数层筋膜组织构成，包括神经外膜、神经束膜和神经内膜。因此，如果筋膜层级之间的相对滑动减少，甚至发生黏连，也可能会对外周神经产生异常的力学影响，从而导致疼痛。

此外，筋膜组织有丰富的神经支配。人体内筋膜神经末梢的数量平均可达2.5亿个，其感觉神经元的密度在浅层筋膜中明显高于皮肤和深筋膜。这些神经末梢包括帕奇尼小体、鲁菲尼小体、高尔基腱器和肌梭（图1-2-4）。帕奇尼小体是快适应感受器，可能参与介导快速关节运动。鲁菲尼小体是慢适应机械感受器，对剪切负荷的差异特别敏感，可能与感知相邻组织层间张力负荷的方向性差异有关。虽然高尔基腱器曾被认为只存在于肌腱组织中，但已有研究证实它们也存在于筋膜组织，刺激高尔基腱器会引发骨骼肌纤维的松弛反应。肌梭向中枢神经系统传递肌张力、运动和关节位置的变化等信息，这些肌梭嵌在肌肉的肌膜周围。因此，对筋膜的异常力学刺激，会使密布其中的感觉神经元引起反应，从而引发疼痛。

3. 筋膜系统与代偿

当我们因左脚受伤而感到疼痛时，步行过程中就会更多地倚靠右脚来替代左脚部分功能，这就是躯体为了实现某种功能而进行的代偿。代偿能在特殊情况下帮助我们完成既定的任务，但也会给躯体的部分结构增加额外的负荷，引发疲劳，进而导致酸痛、劳损、炎症甚至骨赘。

因为筋膜联系着肌肉骨骼系统的各个组成结构，所以可以适应因动作引起的姿势改变。对于筋膜系统的探究将有助于我们解析人体代偿的规律，找到造成代偿的原因，从而得到从根本上解决疼痛、劳损等问题的方案。