第四章 晕厥
晕厥是指由于脑灌注不足而导致的突发的、短暂性的意识丧失，多在短时间内自行恢复；晕厥是一种临床常见症状，其病因很多、机制复杂，涉及多学科，部分原因引起的晕厥可危及生命，需详细检查明确病因。晕厥按发生的机制分为三类：神经介导性晕厥、心源性晕厥、直立性低血压晕厥，其中神经介导性晕厥最为常见，其次是心源性晕厥，直立性低血压晕厥在40岁以下人群中罕见。
【临床诊疗环节】
1.仔细询问病史 若符合晕厥的典型症状（突然发作，持续时间短的意识丧失且自行恢复），可作出晕厥诊断。典型的晕厥持续时间非常短暂，多伴前驱症状，如头晕、恶心、无力、大汗、黑矇等；若仅有这些症状而不伴有意识丧失，一般称为晕厥前兆，容易与其他原因导致的症状相混淆，在询问中应注意鉴别。
2.鉴别诊断 除晕厥分类中的鉴别诊断外，短暂意识丧失及晕厥前兆亦可见于脑源性疾病、代谢性疾病（低血糖、低氧血症、过度通气）、中毒、栓塞和心因性假性晕厥。
3.明确病因 诊断明确后，首先完善检查明确病因，同时要评估晕厥的风险及预后，决定治疗策略
4.治疗 对于神经介导性晕厥及直立性低血压晕厥患者，治疗上以教育为主，尽量避免诱因，预后较好。有明确心脏疾病或有心源性猝死危险的高危人群（离子通道病、左心室致密化不全、原发性心肌病、左心室收缩功能严重减低等），晕厥可能是猝死的前兆，应高度重视，权衡风险和获益考虑可植入式循环记录仪（implantable loop recorder，ILR）或植入型心律转复除颤器（implautable cardioveter defibrillator，ICD）。
【临床关键点】
1.所有患者均应接受全面的病史采集及标准12导联心电图检查，以及包含卧立位血压测量的全面查体。
2.神经介导性晕厥和心源性晕厥占晕厥的50%以上。
3.神经介导性晕厥类型及诱因多样，主要包含血管迷走晕厥、颈动脉窦过敏综合征、情境相关性晕厥，应围绕各自的发作诱因、特点进行问诊。
4.倾斜试验用于诊断神经介导性晕厥的价值较大；对于假性晕厥和癫痫，将晕厥时的视频记录（包含院内及家庭视频）与倾斜试验相结合，可以客观反映晕厥时的伴随症状及心率/血压的关系，有助于鉴别诊断。
5.当高度怀疑时心源性晕厥时，应进行床旁或远程心电监测，完善超声心动图等辅助检查，有条件者可行有创电生理检查。完善检查后仍不明病因的所有类型晕厥患者，目前推荐长程心电记录，如植入式循环记录仪（ILR），较常规心电记录装置具有更好的效价比。应确保所有心源性晕厥患者接受特定治疗。
临床病例
患者，女性，37岁。13岁起多次跑步后出现意识丧失，来门诊就诊。发作之前自觉胸部不适、有濒死感。意识丧失每次持续数分钟后自行恢复。不伴抽搐、尿便失禁、恶心呕吐、黑矇、视物旋转。每年发作0～2次。近来发作较前频繁，每年发作1～3次。否认眩晕症、癫痫病史。否认长期用药史。依据患者的症状可以初步判断晕厥。对此类患者，临床上需要对患者进行初步的评估。
【问题1】该患者的初步诊断是什么？
思路1
依据患者的主诉，有明确的意识丧失、发作之前有前驱症状、持续时间短暂、能自行恢复。符合晕厥特点，可以初步诊断为晕厥。
思路2
追问病史，26岁行24小时动态心电图检查发现指室性期前收缩1 800个。近几年发作频繁，前驱症状缩短为2分钟；发作前有腹部不适、便意感，随即于如厕途中出现晕厥。持续时间不足1分钟。意识恢复后自觉周身乏力、懒言。重点围绕患者意识丧失特点进行问诊，结合特征对晕厥类型进行初步评估。
【问题2】该患者晕厥应与哪些疾病鉴别？
思路1
该患者年轻女性，无癫痫、眩晕病史，无心血管疾病史，无脑血管及脑实质病史，无一级亲属猝死家族史，多数患者仅根据病史就能排除大部分病因并制订出检查方案。故病史询问十分重要。
思路2
全面采集病史后，该患者自幼以跑步为诱因，追问病史自述发作前有排便感，考虑神经介导晕厥可能性大。
该患者鉴别诊断：
1.眩晕
感觉周围环境旋转/晃动，天旋地转感，通常无意识障碍。多需要耳鼻喉科协助诊断。
2.昏迷
意识障碍持续时间长，恢复困难。一般容易鉴别。
3.癫痫
血压和脉搏改变不明显，肢体强直性或痉挛性抽搐，而晕厥仅有肢体零星抽动，必要时视频脑电图可以协助鉴别。
【问题3】该患者晕厥属于哪种分类？
思路1
普通人群最常见是神经介导性晕厥，其次是心源性。晕厥原因和年龄密切相关。儿童和青年人多为神经介导性晕厥和心理性假性晕厥，以及遗传性心律失常，如长QT间期综合征或Brugada综合征等离子通道病。老年人主动脉瓣狭窄、肺栓塞或器质性心脏病基础上的心律失常所导致的晕厥较多。
思路2
此患者为年轻女性，无相关基础病，诱因为排便、运动后相关，高度提示为神经介导性晕厥。
【问题4】病史采集后对病情初步判断，该患者晕厥病因是什么？查体应注意什么？
思路
患者晕厥诱因为运动后，近期为排便。考虑情境性晕厥。该病例为年轻患者，虽直立性低血压少见，但查体时应注意监测卧位及立位血压。同时完善辅助检查排除器质性疾病。
门诊查体
体温35.6℃，脉搏72次/min；卧位血压124/80mmHg；立位血压116/74mmHg。神清，口唇无发绀。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，律齐，心率72次/min，各瓣膜听诊区未闻及杂音。神经系统查体（−）
【问题5】结合上述结果，为明确病因应进一步实施哪些检查？
思路
上述结果未发现患者有心律失常、器质性疾病征象。卧立位血压不支持直立性低血压。病史不除外情境性晕厥。进一步明确诊断可观察患者是否能复制排便后情境晕厥，行倾斜试验明确是否有类型神经介导性晕厥。同时完善其他辅助检查。
辅助检查结果
倾斜试验（−）。运动过程中未诱发晕厥，运动负荷试验（−）
【问题6】运动负荷试验及倾斜试验阴性是否能除外神经介导性晕厥？进一步明确晕厥原因还需检查什么？
思路
需要注意的是，倾斜试验阴性并不能确定或除外神经介导晕厥。
需除外心源性晕厥及神经系统疾病。相关的辅助检查包括血尿便常规、血糖、血脂、肝和肾及甲状腺功能、心电图、动态心电图、超声心动图、电生理检查、颈动脉窦按摩、头部CT或MRI、视频脑电图。
知识点
倾斜试验
倾斜试验用于诊断神经介导性晕厥，其特异度较高（90%），灵敏度较低（26%～80%）。阳性的患者如果没有心肌缺血或器质性心脏病的证据，神经介导性晕厥的可能性很大。
注意事项：
1.倾斜试验条件 试验前停用一切可能影响自主神经功能的药物（评价药物疗效时例外），检查室应该光线暗淡、温度适宜。
2.患者准备 试验前禁食4～12小时，若为首次试验，须停用心血管活性药物5个半衰期以上；若为评价药物疗效，重复试验时应安排在同一时刻，以减少自主神经昼夜变化所致的误差，并尽量保持药物剂量、持续时间等试验条件的一致。
3.运动负荷试验禁忌 急性心肌梗死、重度主动脉瓣狭窄及肥厚梗阻型心肌病、严重的阿-斯综合征、未控制的高血压、肺栓塞、主动脉夹层、高度房室传导阻滞、急性心包炎、心肌炎。
知识点
晕厥分类及病因
1.神经介导性晕厥（反射性晕厥）
（1）血管迷走神经性晕厥
1）情绪介导：如恐惧、疼痛、晕血。
2）直立性体位介导。
（2）情境性晕厥
1）咳嗽、打喷嚏。
2）胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛）。
3）排尿（排尿后）。
4）运动后。
5）餐后。
6）大笑、铜管乐器吹奏、举重。
（3）颈动脉窦过敏晕厥。
（4）不典型（无诱因）。
2.直立性低血压 3分钟内立位较卧位时收缩压降低20mmHg或舒张压降低10mmHg。
（1）原发性自主神经调节失常：单纯自主神经调节失常，多系统萎缩，伴有自主神经功能障碍的帕金森病（Parkinson disease）、路易体痴呆（dementia with Lewy body）。
（2）继发性自主神经调节失常：糖尿病神经病变、淀粉样变、尿毒症、脊髓损伤。
（3）药物诱发的直立性低血压：乙醇、血管扩张剂、利尿剂、吩噻嗪、抗抑郁药。
（4）血容量不足：出血、腹泻、呕吐等。
3.心源性晕厥病因分类
（1）缓慢性心律失常
1）病态窦房结综合征，包括慢快综合征（图1-4-1）。
2）房室传导功能障碍（二度Ⅱ型以上传导阻滞，包括双分支传导阻滞）。
3）起搏器功能异常（导线脱位、磨损、能源耗竭）。
（2）快速性心律失常
1）室上性心动过速。
2）室性心动过速（原发或继发于器质性心脏病、离子通道病、遗传性心律失常）。
3）起搏器介导心动过速。
（3）药物导致的快速性或缓慢性心律失常。
（4）器质性心脏病：心脏瓣膜病、急性心肌梗死、原发性心肌病、心脏肿物、心包疾病/心脏压塞、先天冠状动脉异常、异体瓣膜病。
4.卒中、癫痫、肺栓塞、主动脉夹层
图1-4-1 慢快综合征
为病态窦房结综合征一个特殊类型，通常缺乏病态窦房结综合征的基本特点。特征为各种主动出现的房型心律失常终止后出现一过性的窦房结功能抑制，通常表现为较长的窦性停搏。“慢”是继发于“快”的，首选射频导管消融治疗。
辅助检查结果
心电图：窦性心律，电轴不偏，心率72次/min。动态心电图：偶发房性期前收缩（9个/24h），偶发室性期前收缩（1个/24h），短阵室性心动过速，持续6.6秒，心率180次/min。超声心动图：心脏结构及功能大致正常。电生理检查示：反复诱发无快速性心律失常发作，未见窦房结，房室传导功能异常。心肌核素显像大致正常。颈动脉窦按摩（−）。头部CT大致正常。
【问题7】结合上述检查结果，是否能明确晕厥的病因？
思路
运动负荷试验（−），除外心肌缺血。患者入院后，排便晕厥不能复现。动态心电图检查提示短阵室性心动过速，持续6.6秒，但患者当天无晕厥。因此暂不能认为室性心动过速为病因。结合心脏超声、头部CT结果，器质性疾病所致的晕厥依据不足。目前考虑神经介导性晕厥的可能性大，但患者动态心电图记录到与晕厥无关的室性心动过速，因此不能完全除外心律失常所致，建议植入ILR。
【问题8】患者植入ILR后晕厥再发入院，如何处理？
思路1
明确患者晕厥发作时是否存在心律失常，回顾ILR记录到的晕厥发作时间的心电图为5.2秒窦性停搏。再次行倾斜试验。结果基础试验（−），硝酸甘油激发试验（+）（晕厥发作时体表心电图见图1-4-2）。诊断为神经介导性晕厥。
图1-4-2 晕厥发作时体表心电图
思路2
明确病因后，神经介导性晕厥为良性疾病，对于采用倾斜试验诊断的神经介导性晕厥患者研究显示，随访死亡率几乎为零，这些患者心脏大都正常。Framingham研究显示神经介导性晕厥（其中包括直立性低血压和药物引起的晕厥），平均随访17年，心血管病发病和死亡风险未增加。该患者晕厥发作频繁，且发作时存在5秒停搏，心脏抑制型，为改善生活质量，降低致残率，予永久起搏器植入。
晕厥治疗
1.心源性晕厥 心源性晕厥1年内猝死发生率达20%～40%，因此必须详细评估，确保所有心源性晕厥患者能够接受特定的抗心律失常或原发疾病的治疗。
2.直立性低血压晕厥 宣教、充足的水和盐摄入、身体反压动作、减量或停用降压药物、使用氟氢可的松。
3.神经介导性晕厥 宣教为主，解释疾病良性过程，避免诱因，可进行倾斜训练；氟氢可的松可用于低血压型年轻患者；起搏器属于二线治疗，适合心脏抑制型的神经介导性晕厥。
（夏云龙）