第一章　母乳喂养与早产儿生存

第一节　母乳喂养与早产儿喂养的历史发展与重要性

一、母乳喂养的人文历史进程

自从古猿演变成人类之后，在农业社会和定居文化形成前，所有婴儿都是母乳喂养，人类没有其他选择。在古代，各国的富裕家庭都会为婴儿雇乳母，乳母成为女性的一个重要职业。贵族家庭会挑选出身好和体格健壮的乳母喂养自己的孩子，认为这样既可满足婴儿的营养所需，也可让婴儿吸收精神营养。但很多古代知识分子和思想家相继提出了反对意见。他们认为喂养婴儿是女人的天职，如果母亲不履行自己的职责，就会危害到社会的稳定性。

文艺复兴时期，很多人文主义者鼓励母亲哺乳，很多女性加入到哺乳问题的讨论中来，但历史潮流并未改变。美国历史学家珍妮特·戈尔登指出，在18世纪，人类乳汁还是平凡的商品。18世纪中期，英国医生威廉·卡多根等人联合发表声明，强烈建议新生婴儿至少要母乳喂养一年。然而，亲母与乳母喂养之争在19世纪后半叶戏剧性地结束了；由于现代科学技术的发展，母乳喂养出现新的竞争对手：奶瓶和婴幼儿配方奶粉。20世纪成为母乳喂养的变革时代。首先，历史上首次出现了母乳替代品；其次，到20世纪末，受过教育的母亲成为母乳喂养的中流砥柱。

二、代乳品和哺乳器具的发展历史

19世纪快速发展的工业化浪潮，推进了模拟母乳成分的奶粉的生产和使用，生产厂家通过推广使用添加了乳清蛋白浓缩物的奶粉，获得了巨额利润。后来人们发现，由于奶粉中添加的乳清蛋白浓缩物含有大量矿物质，食用后会造成婴儿发育尚未完善的肾脏出现损害。这些问题使人们充分认识到母乳成分的复杂性。1905年瑞士某公司开始大规模生产婴儿奶粉，并逐渐将其推广到欧美国家。直到20世纪60年代，欧美国家的医护人员均使用婴儿奶粉喂养新生儿。随后婴儿配方奶粉被大量投放到发展中国家。中国在20世纪90年代也广泛使用婴儿配方奶粉喂养新生儿。与此同时，在第三世界，劣质配方奶粉加上清洁水源的缺乏，造成数百万的婴儿不幸夭折。

随着母乳喂养历史的发展，人类一直在试图寻找各种方式解决由母乳喂养困难带来的各种问题，从而衍生了各种哺喂用品。1885年随着牛奶脱脂技术的发展，橡皮奶嘴和塑料奶瓶相继面世。奶瓶的前身又称为婴儿喂食器。起初婴儿喂食器不是喂食牛奶，而是喂食半流质食物。容器外观为中空的汤匙、有把手的舟形盘或由陶器或金属做成的茶壶。虽然奶瓶的材质及形状设计一直在改变，但共同问题是不易清洁，从而导致食物被污染。19世纪中期，英国生产出直立式耐热玻璃奶瓶，可经高温煮沸消毒，并一直沿用至今。

1473年Metlinger第一次在德国医学文献中提及安抚奶嘴。据意大利、塞浦路斯和希腊的考古发掘证明，安抚奶嘴至少有3 000年的历史。早期的安抚奶嘴是由亚麻布制成，里面包裹着蜂蜜、甜牛奶、糖、鸦片酊甚至罂粟籽。19世纪期间，关于布制安抚奶嘴的医学评论基本都是负面报道。1845年第一个获专利保护的乳胶安抚奶嘴问世，并逐步代替了所有其他材质的安抚奶嘴，很多安抚奶嘴专利发明直到现在还受广泛认可。1930年至1975年间，多数婴儿护理专家认为，安抚奶嘴可能会危害婴儿健康，是口唇变形、牙齿错位、鹅口疮和其他多种消化系统传染病的根源，因此安抚奶嘴的研发技术发展非常缓慢。近年来，安抚奶嘴再次被人们所接受，可作为安抚手段满足婴儿的吸吮需求，并可降低婴儿猝死综合征的发病风险。

三、母乳喂养国际公约的推行

在19世纪和20世纪早期，有关婴幼儿护理的专著都先后阐述了人工喂养的婴儿面临更多严重感染的危害，母乳喂养对降低婴儿病死率有明显作用。1956年7名美国妇女在伊利诺伊州成立了国际母乳会（La Leche League，LLL），积极倡导和推广母乳喂养，并很快发展成为一个由女性志愿者组成的国际组织，通过在世界范围内进行“母亲对母亲”的帮助支持、信息提供和培训推广母乳喂养方法，促使人们深刻认识到母乳喂养是促进母婴健康的重要措施。1979年国际婴儿食品行动网成立，致力于反对婴儿食品公司的各种不道德市场行为。

1945年在世界反法西斯战争胜利的凯歌声中，联合国创建成立。儿童的幸福和权利始终是联合国关注的一个主要问题，1946年12月11日设立了联合国儿童基金会（United Nations International Children’s Emergency Fund，UNICEF）。1948年联合国大会通过的《世界人权宣言》（Universal Declaration of Human Rights）明确儿童必须受到特殊照顾和协助。同年，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）宣布成立，是联合国下属的一个专门机构，只有主权国家才能参加，是国际上最大的政府间卫生组织。1990年联合国大会通过《儿童权利公约》（Convention on the Rights of the Child，UNCRC），每个婴幼儿都享有获得良好营养的权利。在改善儿童生存状况，促进儿童健康成长和发育方面，婴幼儿喂养是一个关键领域。

2006年联合国营养执行委员会指出，从母亲妊娠到婴儿出生后两岁（生命早期1 000天）是预防成年后慢性疾病关键的窗口期。如果在此阶段能够避免各种不良因素特别是营养不良方面的影响，将是全球健康发展的最佳投资之一。“生命早期1 000天”被WHO定义为一个人生长发育的“机遇窗口期”，不仅涉及生命早期的患病率和死亡率，影响婴儿时期的体格发育和脑发育，也关系到儿童成年后罹患慢性疾病的风险。2013年WHO报告中显示，营养不良和反复感染与5岁以下儿童中45%的疾病负担相关。能够获得充足营养和安全补充食品的儿童为数不多，仅36%的6个月以下的婴儿得到了纯母乳喂养。如果向0~23月龄的所有婴幼儿家庭推行母乳喂养，每年可挽救约80万名5岁以下儿童的生命。因此，世界卫生组织和联合国儿童基金会提出了促进母乳喂养的建议：①母亲产后1小时即开始母乳喂养；②生命最初6个月应进行纯母乳喂养；③在婴儿6个月龄时添加充足营养和安全的补充食品，同时持续母乳喂养至2岁以上。

1981年WHO设立了全球监测和支持实施《国际母乳代用品销售守则》的网络组织，名为“NetCode”，通过确保禁止不当销售母乳代用品，维护和提倡母乳喂养，加强会员国和民间社会的监督执行能力，强化国家制定《国际母乳代用品销售守则》实施细则的立法工作，持续监督《守则》的执行工作。1989年WHO和UNICEF发布了关于保护、促进和支持母乳哺育的联合声明，并开发了针对医务人员的培训课程，为母乳喂养的母亲提供专业技术支持。其中包含了我国第一批爱婴医院落地即开始执行的《促进母乳喂养成功的十项措施》，该措施的实施对全国以及各国的母乳哺育起到了积极的作用。

1989年WHO和UNICEF关于促进母乳喂养成功的十点措施包括以下核心内容：①有书面的母乳喂养的政策，并常规传达到所有的医护保健人员；②对所有医护保健人员进行必要的技术培训，以确保实施这一政策；③要把有关母乳喂养的好处和方法告诉所有的孕妇及家庭；④帮助母亲在产前明确母乳喂养的优势，使母亲在产后半小时内开始母乳喂养；⑤指导母亲如何喂奶，并在需要与婴儿分开的情况下继续保持泌乳；⑥除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或者是饮料，除非有医学指征；⑦实行母婴同室，让母亲与其婴儿全天24小时在一起；⑧鼓励按需哺乳；⑨不要给母乳喂养的婴儿吸人工奶头或者使用奶头作为安慰物；⑩促进母乳喂养，支持母乳喂养公益组织的建立，并将出院后的母婴转给这些组织。受益于上述政策的推广作用，全球婴儿的纯母乳喂养率从2000年的36%上升到2015年的43%。但纯母乳喂养普及率的增长速度仍不足以实现2014年WHO和UNICEF制定的全球营养目标，即到2025年“将生后6个月内纯母乳喂养率提高到至少50%”。尽管世界不同地区影响母乳喂养的文化、社会、经济和企业力量差异很大，但有证据表明，政府和民间机构的政策和方案行动可有效提高母乳喂养率。世界银行的营养投资框架估计，从2016年到2025年，还需要57亿美元的额外融资，在低收入和中等收入国家推广母乳喂养干预措施，以实现世界卫生大会的母乳喂养目标。我们采取一系列措施和资源保证全面推行和实施国际母乳喂养行动方案，制定支付家庭休假和工作场所的母乳喂养政策，在医疗机构推行成功促进母乳喂养十项措施的实施。

2018年WHO审查了上述措施实施以后所取得的效果证据，推出更新版的促进母乳喂养成功十项措施，并将各项措施更大范围整合到医疗服务系统。新十条措施包括以下内容：①a.遵守《国际母乳代用品销售守则》和世界卫生大会相关决议；b.制定书面婴儿喂养规则，定期与员工及家长沟通；c.建立持续的监控和数据管理系统。②确保人员有足够知识、能力和技能以支持母乳喂养。③与孕妇及家属讨论母乳喂养的重要性和实现方法。④分娩后即开始持续母婴皮肤接触，帮助母亲尽快开始母乳喂养。⑤支持母亲早开奶，维持母乳喂养以及应对母乳喂养常见的困难。⑥除非有医学指征，不给母乳喂养的新生儿提供母乳以外的任何食物或液体。⑦实行24小时母婴同室。⑧帮助母亲识别和回应婴儿需要进食的迹象。⑨告知母亲使用奶瓶、人工奶嘴和安抚奶嘴和风险。⑩通过出院协调，使父母及其婴儿能够及时获得持续的支持和照护。

1982年中国卫生部与WHO联合在上海市召开了首次母乳喂养研讨会，后续多次召开了全国母乳喂养会议并进行工作部署。1991年原国家卫生部召开了“中国促进母乳喂养研讨会”，研讨制定了“促进母乳喂养项目规划”和“中国母乳代用品销售守则（草案）”。1992年启动“爱婴医院”及“爱婴病区”的评比活动，并广泛推行“保护、促进和支持母乳喂养”行动，要求各地按WHO和UNICEF保护、促进和支持母乳喂养的10项措施规定，积极创建“爱婴医院”，加强对广大医务人员的培训，不断更新观念，认真做好母乳喂养的各项工作，把落实“促进母乳喂养成功”的十项措施作为爱婴医院评选和复审的必备条件。

UNICEF 2017年的报告显示，中国6个月以下婴儿纯母乳喂养率仅为21%。据估计，由于未按照建议进行母乳喂养，每年全球有16 146名婴幼儿死于可预防的腹泻和肺炎，22 537名妇女死于癌症和2型糖尿病。按照治疗费用、可预防的死亡所产生的经济费用和治疗儿童认知损失的费用合计推算，中国不实施母乳喂养的总经济成本估计为661亿美元，相当于中国国民总收入的0.61。由此可见，母乳喂养对母婴健康甚至国民经济的重要影响。

四、早产儿母乳喂养的沿革

人类胎儿通过胎盘获得母体提供的保护性物质，对新生儿生存和发育有重要意义。出生后，母乳喂养可为婴儿提供胃肠道免疫保护作用，抵御感染。早产儿由于提前出生，错过了通过胎盘获得保护性物质的最佳时机。在过去直到19世纪末，绝大多数早产儿无论使用何种喂养方式都不可避免地夭折，主要原因在于生后发生低体温和营养摄入困难，存活者通常已接近足月或为小于胎龄儿。近一个世纪以来，随着围产医学的迅猛发展，尤其是近年来34岁以上孕妇比例增加、辅助生殖技术的推广应用和多胎分娩数量的增加，早产率逐年增加，WHO统计报告显示，全球早产率在2000年为9.8%，2010年为11.1%，2014年为10.6%。早产合并症仍是5岁以下儿童死亡的首要原因，占所有死亡的16%，占新生儿死亡的35%。

从古至今，当婴儿没有母乳喂养时，人们都在试图寻找各种替代乳品。最终发现，在保障婴儿存活方面，人乳比其他动物源性乳汁或成人食品都远胜一筹，具有不可替代的优势。

国际上可追溯到最早的有关早产儿喂养的医学记录是法国巴黎的产科医生Pierre Budin（1846—1907）和他的老师Stephane Tarnier（1828—1897）先后发表的一系列有关早产儿护理的医学文章，其核心观念为保温、营养和预防感染，尤其强调母乳喂养的重要性。婴儿最初的保温暖箱如图1-1-1。美国医生Julius H. Hess（1876—1955）在参观了欧洲早产儿医学中心后，在芝加哥Michael Reese医院建立了第1个早产儿医学中心，并出版了第1部早产儿医学专著The Premature Infant. Its Medical and Nursing Care，他推荐早产儿母乳喂养首选营养方法，在早产儿生后24小时开始喂养，由乳母提供母乳（图1-1-2）。在20年后的第2版中，他仍然强调使用母乳喂养，但推荐对于小早产儿，喂养可推迟48小时，甚至最晚在生后第4天再开始喂养，以避免发生吸入性肺炎和喂养不耐受。在喂养开始前，可为婴儿皮下注射生理盐水，以维持入量。

20世纪40年代的另一项改变源于Gordon等的研究，为早产婴儿提供稀释的“半脱脂”牛乳奶粉比人乳喂养者体重增长更快，可能源于牛奶中的高蛋白含量。其他研究陆续显示，母乳喂养儿需要添加钙和磷，来促进骨质矿化及代谢。1958年Hess在早产儿护理专著中不再强调早产儿母乳喂养，更加重视人工喂养。1970年后的多项研究证实，早产儿营养中的蛋白质质量和含量都至关重要，蛋白质过量［4.5g/（kg·d）］可导致部分婴儿出现氮质血症、高氨血症、代谢性酸中毒和乳糖不耐受。临床对照研究显示，亲母的母乳喂养与库存捐献母乳相比，能更好地促进早产儿生长发育，但均不能达到其宫内生长的速率。由于缺乏早产儿宫内生长的标准，美国儿科学会首次提出了关于低体重儿的营养需求，认为低体重儿的营养应该能够支持其达到宫内末期的生长速度，且不出现代谢性酸中毒和消化系统功能紊乱。1990年英国营养学家Lucas发表在《柳叶刀》（The Lancet）上的研究表明，早产儿在生后早期短时间内喂养高蛋白和能量密度配方奶粉，对其神经发育和局部脑容量有长期持久的有益影响，自此早产儿配方奶粉成为新生儿病房的标准喂养方式，母乳喂养的比例显著下降。1998年后在艾滋病流行传播的时代，母乳喂养比例进一步降低。但5年之后，很多研究证据表明母乳可降低早产儿晚发败血症和坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）的发生率，并改善早产儿的生存结局，早产儿母乳喂养再次被关注和推广。

大约100年前，捐献人乳即在欧洲受到欢迎和推广。特别是第二次世界大战后，很多国家都开办了人乳银行。捐献人乳可用于早产婴儿和有胃肠道问题的新生儿。20世纪80年代中后期，随着一些NICU相继出现了由于使用污染的母乳造成败血症和NEC的流行，甚至因使用捐献母乳造成HIV和其他病毒感染的病例，从而导致美国和欧洲部分母乳库关闭。但90年代后随着防止母乳微生物污染与传播的措施方法的实施，使用捐献人乳再次兴起。目前，全球已有500多家捐赠人乳库在运营，其中大多数位于欧美国家。加工技术和保存技术得到了优化。

母乳虽可降低新生儿败血症和NEC发病率，但仅靠母乳不能满足营养物质需求，母乳强化剂的使用在20世纪末变得越来越流行。1986年莫丹卢等人发表了第一篇关于使用强化母乳的研究，并得出结论，喂养早产儿配方奶粉和强化母乳的婴儿体重增加率相似，但纯母乳喂养的婴儿体重增加率较低。一项对14项高质量的研究荟萃证实了上述结论，早产儿接受强化母乳喂养，可提高住院期间生长速度，但在婴儿期后还未观察到对生长或神经发育的影响。1990年后，随着母乳强化剂的商品化，强化母乳已成为欧美低体重儿肠内营养的标准方案。但关于“适宜的宫外生长速度”仍不能明确。1998年英国学者Lucas等发现，婴儿期生长过快，尤其是追赶性生长过度，可能与成年代谢综合征相关。由于多数发展中国家还不能提供母乳强化剂，仍推荐增加奶量或使用特殊营养配方的早产儿配方奶粉。

随着早产儿母乳喂养的基础与临床研究的逐步开展，母乳喂养的优势更加明确，尤其是对极低体重儿（very low birth weight，VLBW）的益处，愈发彰显出来，引起业界和公众的广泛关注。2018年UNICEF和WHO明确宣布母乳喂养是早产和低体重儿最理想的喂养方式，为他们提供亲母的母乳喂养是最重要的生命支持措施，在新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）促进母乳喂养是标准临床实践措施。

中国早产儿出生率为6.09%，从1990—1994年的5.36%稳步上升至2015—2016年的7.04%，年增长率约为1.05%，在过去30年中，中国早产儿出生率呈逐渐上升趋势。早产率因地区而异，西北部发生率最高达7.3%。

我国关于早产儿母乳喂养的历史记录尚未找到以往文献记载。2005年一项关于新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多中心调查资料显示，母乳喂养率仅占13.6%，与国际上早产儿母乳喂养实践存在着较大差距。2006年以来，我国各种专业学术团体和机构陆续出台了有关早产儿的系统管理指南，并推荐了早产儿母乳喂养的原则措施；2016年由中国医师协会新生儿科医师分会营养专业委员会、中国医师协会儿童健康专业委员会母乳库学组和《中华儿科杂志》编辑委员会联合推出《新生儿重症监护病房推行早产儿母乳喂养的建议》，对NICU实施早产儿母乳喂养的具体细则进行了充分阐述，为我国进一步推广早产儿母乳喂养提供了详实可行的具体措施依据。2017年我们编写出版了专著《早产儿母乳喂养》，进一步推动了中国早产儿母乳喂养的临床实践。

复旦大学附属儿科医院牵头组织了一项国内多中心研究，将2015年5月至2018年4月期间25个中国NICU出生的胎龄小于34周的早产儿纳入研究，了解我国医疗机构的早产儿母乳喂养现状。在24 113例住院早产儿中，总母乳喂养率和纯母乳喂养率分别为58.2%和18.8%，并随研究年限显著增加；但母乳喂养率随着胎龄和出生体重的增加呈降低趋势，说明随着胎龄增加，医务人员对早产儿的母乳喂养重视程度有所不同；各单位母乳喂养率（15.8% vs. 100%）差异显著。研究显示，大多数中国的NICU已经采取一系列措施提高母乳喂养率，但差异有统计学意义。为进一步提高中国早产儿的母乳喂养率，我们还需要做出更多努力。

目前我们所面临的主要困难在于为住院早产儿提供和保存其亲母的母乳。大量的临床研究集中在如何促进母乳分泌和使用捐献母乳喂养早产儿。不容置疑，在21世纪，母乳喂养已成为所有婴儿包括早产儿的最佳的标准喂养方法。由于母乳成分具有种族特异性，任何替代喂养方案都不能取代其优势，母乳喂养的早产儿与人工喂养儿相比，从免疫保护和生长发育方面均获益良多。医疗机构的医护人员应为早产儿和其他高危新生婴儿推荐母乳喂养，可采取直接哺乳和/或应用挤出亲母的母乳喂养这些早产儿。早产儿母乳喂养的发展历程见表1-1-1。

五、早产儿母乳喂养的重要性

哺乳类动物与其他动物的根本区别是胎生及母乳。这两个环节是哺乳类动物赖以繁衍生息的重要环节，胎盘及母亲乳房是胎儿和新生儿两个重要的营养器官。母乳喂养是所有新生儿包括早产儿最佳的营养来源。早产儿由于提前出生，母乳喂养更成为其生后最适宜的营养和免疫保护源泉。

（一）母乳喂养对早产儿的益处

1.保温作用

通过母亲与早产儿皮肤与皮肤接触，实施母乳喂养，可降低早产儿出生后发生低体温和寒冷损伤的风险。2011年WHO提出，对于出生体重在2 000g以下的低体重儿，实施母婴袋鼠抱和纯母乳喂养两项措施，可大大降低发达国家和发展中国家的新生儿病死率。

2.免疫防御作用

通过尽早开始母乳喂养（产后1小时），可防止早产儿受感染。研究发现，由于母婴的相同环境影响，母乳中可出现对婴儿室的特殊病原的免疫活性成分，以帮助早产儿抵御感染。对于部分母乳喂养或非母乳喂养的早产儿，因腹泻和其他感染导致死亡的风险可能更大。2011年WHO报告显示，母乳喂养可使LBW因严重感染导致的病死率降低18%，NEC风险降低60%。由于初乳中含有大量免疫活性物质如免疫球蛋白、白细胞和抗炎症因子，尤其是分泌性免疫球蛋白A（secretory immunoglobulin A，sIgA），可减少婴儿发生急性肠胃疾病的风险，同时可刺激婴儿的免疫系统制造更多的sIgA。通过体外实验发现，母乳中的免疫物质可杀死肺炎链球菌、衣原体孢子、HIV等病原微生物，甚至对肺、咽喉、肾、直肠和膀胱中的癌细胞及淋巴瘤、白血病细胞有抑制作用。母乳对婴儿免疫系统的持续保护和促进作用可延续到断奶后。母乳成分及其作用的研究成果为研究人员开发新的疾病治疗方法提供了帮助。

3.促进微生物-肠-脑轴的建立

肠道微生物群为机体多种代谢、免疫和神经内分泌功能的充分发育提供了必要的刺激。肠道与大脑之间存在双向信息交流网络，大脑可自上而下调节胃肠道功能，肠道则自下而上参与情绪与行为的调控，肠道微生物在其中起重要作用，研究人员据此提出“微生物-肠-脑轴”（microbiota-gut-brain axis，MGBA）这一概念。新生儿早期是宿主建立微生物稳态的关键时期。早产儿由于提前出生，肠道微生物定植模式延迟，并由于母婴分离和感染与抗生素的干预，出现异常，从而导致显著和持久的健康不良影响。近年来的研究表明，母乳含有特定的微生物群，是婴儿肠道潜在有益细菌的来源。一旦进入婴儿肠道，这些细菌成为婴儿肠道微生物群的重要组成部分，并发挥多种功能，促进婴儿的新陈代谢、防止感染、发挥免疫调节或神经调节作用。为使更多的早产儿在生命早期能够接触到母乳微生物群，必须在NICU促进和增加母乳的使用。

4.早产儿能量和营养素的重要来源

早产儿母亲的母乳成分更适宜早产儿营养需求，见表1-1-2。

5.早产儿的发育促进作用

早产儿出生时全身器官系统存在显著的发育不完善，母乳中包含大量促进生长发育的生长因子和细胞因子，能有效促进肠道、大脑和其他器官系统的发育成熟。WHO 2011年报告显示，母乳喂养的低体重儿（low birth weight，LBW）与配方奶粉喂养者相比，智商（intelligence quotient，IQ）平均可提高5.2分。主要原因在于母乳中含有的多不饱和脂肪酸-二十二碳六烯酸（docosahexenoic acid，DHA）和花生四烯酸（arachidonic acid，AA），在婴儿大脑发育过程中起到促进作用，这些营养成分的差异可能是造成其智力差异的物质基础。

6.增加早产儿安全感

母亲怀抱婴儿进行母乳喂养可增加早产儿的安全感。临床研究显示，母婴皮肤接触时，婴儿表现得十分安宁，快波睡眠减少，深睡眠周期延长，对针刺疼痛的哭闹反应降低。同时，当婴儿碰触母亲乳房或皮肤时，母亲的催产素分泌增加，产生很好的心理满足感，对婴儿慈爱的感情会油然而生，并大大降低由于早产儿疾病住院造成的母婴分离所带来的焦虑和抑郁情绪（图1-1-3）。一项临床荟萃研究证实，母婴袋鼠抱可明显改善早产儿的血氧饱和度，使其体温、心率和呼吸更加稳定，降低低体温、低血糖和败血症的风险，减少再住院的概率，使头围增长更快，并可降低新生儿病死率。

7.免疫保护的剂量效应关系

早产儿接受纯母乳喂养，为婴儿免患疾病提供了最大保护。母乳喂养的时间越长，婴儿将得到越多保护，这种作用称为“剂量效应”，表现为与母乳喂养的纯度（是否添加配方奶粉）、占比（母乳与配方奶粉在喂养总量中的占比）和持续时间相关，或者说随添加配方奶粉比例的增加而逐渐减少。研究显示，母乳喂养对呼吸道感染、中耳炎、腹泻、肥胖和超重、儿童白血病和淋巴瘤等均有剂量相关性保护作用。

（二）母乳喂养对早产儿家庭及社会的益处

1.增进母婴间的情感交流

母亲怀抱婴儿进行母乳喂养可增加早产儿的安全感，大大降低由于早产儿疾病住院造成的母婴分离所带来的焦虑和抑郁情绪（图1-1-4）。

2.惠及家庭和社会

母乳喂养可为家庭和社会减少经济压力。母乳喂养的早产儿住院合并症较少，住院时间缩短。可大大减少家庭在卫生保健方面的开支。美国的一项研究表明，根据母乳喂养时间的长短，每个家庭可节省200~800美元不等（约人民币1 600~6 400元）。在每个家庭开支减少的同时，用来帮助贫困人群的社会资源就可得到更长时间的利用。母乳喂养可改善公共健康水平，减轻医院、医疗保险公司和政府补助项目的经济压力。

3.减少污染物暴露

母乳直接喂哺不必消耗金属、纸张、塑料，也不存在制造包装和运输配方奶和喂养器械所带来的能源需求，有利环保；母乳喂养的婴儿大大减少了污染和废物暴露的风险。另有研究显示，纯母乳喂养还为母亲提供了天然避孕措施。虽然我们生活在一个被污染的世界，科学家们一致建议母乳是婴儿最理想的营养来源，甚至可保护婴儿免受某些污染的影响。

（三）袋鼠式护理与母乳喂养的多重效应

2021年在《新英格兰杂志》发表了一篇由比尔和梅林达·盖茨基金会资助，经澳大利亚新西兰临床试验的研究项目结果，通过在发展中国家包括加纳、印度、马拉维、尼日利亚和坦桑尼亚的五家医院进行的一项多中心随机对照试验，涉及出生体重在1.0~1.799kg之间的新生婴儿3 211例，随机分为干预组（1 609名婴儿在暖箱或辐射保暖台中即开始接受袋鼠妈妈护理，对照组（1 602名常规护理直到病情稳定后再接受袋鼠妈妈护理）。干预组母婴皮肤接触的平均每日持续时间为16.9小时（四分位范围，13.0~19.7），对照组为1.5小时（四分位范围，0.3~3.3）。干预组191名婴儿（12.0%）和对照组249名婴儿（15.7%）在生后28天内发生新生儿死亡［相对死亡风险，0.75；95%置信区间（CI），0.64~0.89；p = 0.001］；由于发现接受袋鼠妈妈直接护理的婴儿死亡率降低，根据数据和安全监测委员会的建议，试验提前停止。

这项针对资源相对不足的大型、多地点、多国家医院进行的研究显示，出生体重在1.0~1.799kg的早产/低体重儿在生后立即开始连续袋鼠妈妈护理，与目前建议的病情稳定后再开始袋鼠妈妈护理相比，新生儿死亡风险显著降低。可能的保护机制在于以下几方面：由于从出生即开始母婴密切接触，婴儿的体表、呼吸道和消化道及早被母体的保护性微生物群落占据；更有可能接受早期母乳喂养；其他人对婴儿的操作处理减少从而降低了感染风险；母亲对婴儿的持续监测、对婴儿血糖水平的稳定以及减少母婴分离产生的压力也可能有助于降低婴儿死亡率。后续还应在资源充足的医疗机构进一步开展相关研究，以确定在中低收入国家提高存活率的措施是否与提供强化婴儿监测的环境相关。

（童笑梅）

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