第二节 急性缺血性脑卒中
病例3 无症状脑梗死
一、病历资料
（一）病史
患者男性，72岁，因“体检发现脑梗死灶3天”就诊。
患者3天前体检行头颅MRI检查，结果提示左侧半卵圆中心陈旧性梗死病灶，为进一步诊治入院。患者病程中无口齿不清、肢体无力等症状。
既往有高血压病史15年，血压最高160~170/90~100mmHg，予“苯磺酸氨氯地平片5mg口服，每日一次”控制血压，血压控制在130~140/70~80mmHg，否认2型糖尿病、心脏病病史，无吸烟、饮酒史，无明确家族遗传病史。
（二）体格检查
体温：36.8℃，脉搏：66次 /min，呼吸：17次 /min，血压：143/76mmHg，意识清楚，心率：66 次 /min，心肺腹部查体阴性，肝脾未触及，双下肢无水肿。
神经系统查体：神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，直接、间接对光反射均存在，眼球各方向运动正常，无凝视。双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，口齿清楚。四肢肌张力正常对称，四肢肌力5级，腱反射正常。双侧深浅感觉正常对称。双侧指鼻试验、跟-膝-胫试验阴性，闭目难立征阴性。双侧巴宾斯基征阴性。颈软，克尼格征（简称克氏征）、布鲁辛斯基征（简称布氏征）阴性。
（三）急诊辅助检查
1.血常规、凝血功能相关指标、肾功能、电解质
未见异常。
2.心电图
窦性心律，心率72次/min。
3.头颅MRI
左侧半卵圆中心陈旧性梗死病灶（图1-2-1）。
图1-2-1 头颅MRI
A、B.DWI和FLAIR陈旧性病灶呈低信号，周边有白色的胶质增生；C.T2WI为高信号。
思考1 陈旧性梗死病灶在头颅MRI有哪些特点？
患者头颅MRI在DWI（b=1 000）以及FLAIR上可见陈旧性梗死灶呈低信号，病灶周围可见白色的胶质细胞增生；T1WI上病灶呈低信号而T2WI上呈高信号，周边出现正常信号或稍高信号的胶质增生。
二、病例分析
（一）病例特点
1.老年男性，既往有高血压病史。
2.体检时，头颅MRI发现左侧颅内有一陈旧性梗死灶，没有相应的临床表现。
3.没有短暂性脑缺血发作和脑梗死病史。
（二）诊断及诊断依据
1.诊断
【定位诊断】
患者无临床症状，头颅DWI和FLAIR可见左侧半卵圆中心陈旧性病灶，故定位在左侧颈内动脉系统深支。
【定性诊断】
该患者无临床表现，头颅MRI可见左侧半卵圆中心陈旧性病灶，定性诊断为无症状脑梗死。
2.入院诊断
①无症状脑梗死（左侧颈内动脉系统）；②高血压病（2级，极高危）。
（三）鉴别诊断
陈旧性无症状脑梗死主要需与陈旧性脑出血进行鉴别诊断：陈旧性脑出血病灶在磁共振上可表现为DWI低信号，T1WI低信号，FLAIR低信号但周边没有胶质增生的高信号。T2WI高信号伴周围低信号环。该患者病灶在T2WI和FLAIR为低信号，伴周围高信号，为胶质增生表现，不考虑为陈旧性脑出血。
思考2 临床上哪些情况需要考虑有无症状脑梗死的可能？
临床在有以下情况时，需要考虑有无症状脑梗死的可能：①具有卒中危险因素的中老年人脑CT或MRI发现颅内有软化灶，且没有相关的临床表现者，既往也没有脑梗死或短暂性脑缺血病史时，应考虑为无症状脑梗死；②脑CT提示脑内有可疑软化灶且不能确定者，建议做脑MRI检查；③注意除外非脑血管病的病灶以及脑出血引起的脑软化灶。
三、诊治及检查经过
思考3 临床上无症状脑梗死的诊疗流程是什么？
临床上无症状脑梗死的诊疗流程如图1-2-2所示。
图1-2-2 无症状脑梗死的诊疗流程
根据《中国无症状脑梗死诊治共识》，无症状脑梗死患者的诊疗目的主要是：①降低症状性脑梗死和痴呆的发生风险；②寻找缺血性卒中的相关危险因素。该患者的诊治过程如下：
（一）无症状脑梗死诊疗
1.患者头颅MRI提示脑内存在陈旧性脑梗死，无相应的症状和体征，考虑72岁，有高血压病史，给予口服阿司匹林，100mg/d，二级预防。
2.无症状脑梗死患者的血压控制尤为重要，在药物选择上，优先考虑选用可以减少血压变异性的药物，如钙通道阻滞剂和肾素血管紧张素受体拮抗剂。该患者长期服用氨氯地平控制血压，血压控制在130~140/70~80mmHg，故继续给予氨氯地平控制血压。
（二）血管危险因素的筛查
确诊无症状脑梗死后，应立即进行血管危险因素的筛查，故进一步完善相关检查。
1.肝功能、肾功能、血脂相关检查
低密度脂蛋白胆固醇3.3mmol/L（2.9~5.72mmol/L），其余指标处于正常范围。
2.空腹血糖及餐后血糖
空腹血糖5.2mmol/L，餐后2小时血糖7.1mmol/L。
3.糖化血红蛋白
6.1%。
4.同型半胱氨酸
14.3mmol/L。
5.经颅多普勒
未见明显异常。
6.颈部血管彩色多普勒超声检查
左侧颈动脉内膜内壁可见数个强回声及等回声扁平斑，最大约1.49cm×0.32cm。
7.24小时动态心电图
窦性心律，间歇性ST-T改变。
8.超声心动图
轻度二尖瓣反流。
9.头颈CTA
颅内外大动脉未见明显异常。
（三）认知功能检查
无症状脑梗死也是血管性痴呆的重要原因之一，故进一步完善认知功能检查：
1.简易智力状态检查（MMSE）评分
29分
2.蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分
23分
3.记忆
AVLT（听觉言语学习测试）-即刻10分；AVLT-短时延迟记忆4分；AVLT-长时延迟记忆3分；AVLT-再认16分。
视觉复制-即刻回忆8分；视觉复制-延迟记忆4分；视觉复制-延迟再认1分。
执行功能VST1 23秒；VST3 26秒；连线1 66秒；连线2 238秒。
视空间：视觉复制-临摹13分；画钟试验（4分法）3分；剪影测验7分。
语言：波士顿命名41分；类别流畅性13分。
步态Tinetti平衡量表16分；Tinetti步态量表12分；TUG（站起-走计时）测验9分。
提示：轻度认知损害，记忆力、执行功能稍差，视空间、语言能力正常。
（四）二级预防的治疗
1.该患者已使用阿司匹林100mg抗血小板治疗；因血脂正常，颈动脉斑块不大，暂不给予他汀降脂治疗，临床随访。
2.美金刚对轻中度认知功能障碍的干预研究亚组分析表明其对血管性痴呆的效果可能较好，该患者认知评价为轻度认知功能障碍，故给予美金刚5mg口服，每日两次。
3.控制血压及饮食，注意饮食结构等各种血管性危险因素调控、纠正不良生活方式。
四、讨论和展望
（一）无症状脑梗死（silent brain infarction，SBI）患者如何处理
1.确定为SBI后，建议积极筛查脑卒中危险因素。
2.单一腔隙性梗死，不伴有血管危险因素者，不建议服用阿司匹林等抗血小板药物。
3.伴有血管危险因素的SBI者，参照《中国脑血管病一级预防指南2019》以及《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》给予个性化处理，并随访。
4.不建议针对无症状的腔隙性梗死灶进行过度治疗。
（二）无症状脑梗死患者认知情感的表现
无症状脑梗死患者，特别是由脑小血管病导致的患者表现有慢性或隐匿性进展的认知、人格、情感及行为障碍。伴有认知障碍的患者，可给予盐酸多奈哌齐或盐酸美金刚改善认知功能，更重要的是需要通过综合干预措施来改善生活质量，并提高生存率。
（张 馨 邱树卫 徐 运）
参考文献
［1］中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国无症状脑梗死诊治共识. 中华神经科杂志，2018，51（9）：692-698.
［2］Ritter M A，Dittrich R，Ringelstein E B. Silent brain infarcts. Nervenarzt，2011，82（8）：1043-1052.