第一章 脑血管疾病
第一节 短暂性脑缺血发作
病例1 前循环短暂性脑缺血发作
一、病历资料
（一）病史
患者男性，56岁，因“反复短暂发作性右侧肢体麻木无力3小时”就诊。
患者于入院当日上午7点误服苯磺酸氨氯地平片10mg和比索洛尔5mg，8点30分突然出现右侧肢体麻木，伴抬起无力、行走拖步和口角左歪，无言语不清，持续约10分钟后上述症状自行缓解，未予重视。9点15分左右又类似发作1次，持续约15分钟后缓解，当时自测血压95/55mmHg，即呼“120”来我院急诊。到急诊时间为11点30分。起病以来，无头晕、头痛、恶心呕吐、饮水呛咳、吞咽困难、视物重影、视力下降、肢体抽搐和大小便失禁。
既往有高血压病史3年余，最高血压180/100mmHg，平素口服“氨氯地平5mg，每日一次；比索洛尔5mg，每日一次”控制血压，平素自测血压140/90mmHg左右。否认2型糖尿病、心脏病史。
（二）体格检查
体温：36.2℃，脉搏：70次 /min，呼吸：18次 /min，血压：110/55mmHg，心率：70次/min，心肺腹部查体阴性。
神经系统查体：神志清楚，精神可，言语清晰，定向力、记忆力、理解力正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼球各向活动不受限。四肢肌张力正常，肌力5级，无明显感觉障碍。四肢腱反射对称存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。
美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）：0分。
（三）急诊辅助检查
1.血常规、尿常规、大便常规
未见异常。
2.出凝血功能、肝肾功能、空腹血糖、电解质
未见异常。
3.头颅CT检查
头颅CT平扫、血管造影及灌注成像脑实质未见明确异常；CT血管造影（CTA）提示左侧颈内动脉狭窄>90%，左侧大脑中动脉M1段管腔重度狭窄；CT灌注成像（CTP）提示左侧大脑半球低灌注区，未见核心梗死区（图1-1-1，见彩图）。
图1-1-1 病例1患者急诊影像检查
A.CT平扫脑实质未见明确异常；B.CTP示左侧大脑半球有低灌注区（箭），未见核心梗死区；C.头部DWI未见梗死病灶；D.CTA提示左侧颈内动脉狭窄>90%（箭）；E.CTA示左侧大脑中动脉M1段管腔重度狭窄（箭）。
4.头颅MRI检查
头颅MRI及弥散加权成像（DWI）未见梗死病灶（图1-1-1，见彩图）。
5.心电图
提示左室高电压改变。
6.胸部X线检查
未见明显异常。
二、病例分析
（一）病例特点
1.中老年男性，安静状态下急性起病，既往有高血压病史。
2.起病前1小时有误服降压药史，临床以反复突发右侧肢体一过性麻木乏力为主要症状，共发作2次，每次发作10~15分钟能完全缓解，缓解期正常；发作时血压偏低，无头晕、头痛、意识障碍等全脑疾病症状。
3.发作间期神经系统查体未见明显阳性体征。
4.急诊辅助检查：头部CTP可见左侧大脑半球低灌注区，CTA可见左侧颈内动脉和左侧大脑中动脉有重度狭窄，DWI未见明确责任病灶。
（二）诊断及诊断依据
1.诊断
【定位诊断】
发作时表现为口角左歪，右侧上下肢肌力减退伴感觉障碍，无头晕、吞咽困难、饮水呛咳、视物重影等后循环受累的证据。头颈CTA提示左侧颈内动脉及大脑中动脉狭窄，CTP提示左侧大脑半球低灌注区，因此定位于由左侧颈内动脉系统供血的左侧大脑半球。
【定性诊断】
中老年男性，有高血压病史，安静状态下急性起病，起病前服用比平时剂量大的降压药物，发作时血压偏低，无头痛、呕吐或意识障碍，头部CT排除了脑出血，定性为缺血性脑血管病。患者每次发作时间短，临床表现为10~15min内完全缓解的局灶定位症状，发作缓解后无症状或明确神经系统定位体征。头部CTP提示左侧大脑半球只有低灌注区，而DWI未见明确责任病灶，故诊断考虑为短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）。
思考1 对于本例患者，为什么要查头部DWI？
随着对TIA影像学研究的不断深入，人们发现脑缺血性病变导致的症状即使持续时间短暂，影像学上也可有梗死灶，表明TIA和脑梗死有相同的发病机制和危害性。2011年发表的《短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版》中明确TIA的诊断包括三个层面的含义：影像学确诊、临床确诊和传统定义的TIA。在有条件的医院，建议尽可能采用DWI作为主要诊断技术手段，如未发现急性梗死证据，诊断为“影像学确诊TIA”，也是组织学定义的TIA。如有明确的急性梗死证据，则无论发作时间长短均不再诊断为TIA。本例患者每次发作时间10~15min，并能完全自发缓解。由于CT不能发现超早期的梗死灶，单纯凭CTP提示左侧大脑半球有低灌注区而没有核心梗死灶，尚无法判断是脑梗死（超早期）还是TIA。因此，DWI成为最关键的辅助检查，阴性方可诊断为“影像学确诊TIA”。
2.入院诊断
①短暂性脑缺血发作（左侧颈内动脉系统）；②高血压病（3级，极高危）。
（三）鉴别诊断
1.急性缺血性脑卒中
患者症状为发作性，缓解期完全正常，头颅DWI未发现明确梗死病灶，可排除。
2.脑出血
该病起病急骤，多在活动中或情绪激动时起病，常有高血压病史，病情进展快，起病时常伴有头痛、恶心、呕吐、意识障碍等全脑疾病症状，头颅CT可见高密度影（出血病灶）。本例患者症状与头部CT均不支持脑出血，可排除。
3.局灶性癫痫发作
可表现为一侧肢体抽搐、麻木，持续时间短，一般数秒至数分钟，脑电图可出现癫痫波。本例患者有高血压等高危因素，每次发作时间过长，以肢体乏力为主诉，影像学有与临床表现相符的颅内血管狭窄和低灌注区，故可排除。
三、诊治及检查经过
虽然患者来急诊后发作已终止，但鉴于TIA对缺血性脑卒中的警示意义，仍应即刻收入住院部。后续的诊治主要分为以下四方面：
（一）完善颅内外血管等检查，寻找发病的原因与危险因素
该例患者的主要检查包括危险因素的筛查、颅内外血管的检查、侧支循环及脑血流储备的检查、易损斑块的检查和心脏评估五个方面，具体为：
1.血脂相关检查
甘油三酯1.97mmol/L（0.5~1.7mmol/L）；胆固醇6.7mmol/L（2.9~6.0mmol/L）；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.4mmol/L（1.89~3.12mmol/L）；高密度胆固醇0.97mmol/L（0.94~2.00mmol/L）。
2.肝功能、肾功能、电解质
未见异常。
3.糖化血红蛋白、同型半胱氨酸
未见异常。
4.免疫相关检查
抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗ENA抗体谱未见异常。
5.甲状腺功能
未见异常。
6.颈部血管超声
左侧颈内动脉内中膜增厚，有混杂信号斑块，管腔狭窄程度>90%。
7.经颅多普勒微栓子监测
左侧大脑中动脉血流速度减慢，监测30分钟，未见栓子信号。
8.发泡试验
阴性。
9.超声心动图
高血压性心脏改变，主动脉增宽，左房左室增大，右心室收缩功能正常。
思考2 根据发病机制，本例患者TIA属于哪种类型？
TIA的发病机制主要包括微血栓-栓塞型和血流动力学（低灌注）型，前者症状持续时间稍长，症状可能多变；后者持续时间短，症状较为刻板。该例患者起病前曾服用降压药，发作时血压偏低，有明确的左侧颈内动脉和大脑中动脉狭窄。发作时的临床症状刻板固定，持续时间短。头部CTP提示相应区域有低灌注，而经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）微栓子监测在左侧大脑中动脉未见栓子信号，因此不支持微血栓-栓塞型TIA，应考虑血流动力学型TIA。
（二）应用ABCD评分系统评估TIA后卒中发生的风险
根据ABCD3-I评分系统，患者得分如下：单侧肢体无力（2分）；每次发作持续时间<10~59分钟（1分）；双重（7天内）TIA（2分）；同侧颈动脉狭窄≥50%（2分）。患者共得分7分，属于中危患者，需尽早启动二级预防。
（三）急性期积极改善低灌注，尽早选择合适的抗栓治疗方案，启动二级预防
1.一般治疗
监测生命体征，适当补液，改善低灌注，维持血压在基础血压水平。
2.双联抗血小板治疗
24小时内给予氯吡格雷300mg口服，同时予阿司匹林100mg口服。第2天开始改为氯吡格雷75mg口服，每日一次，阿司匹林100mg口服，每日一次。双抗治疗3周，改为单一抗血小板治疗90天。
3.强化降脂治疗
24小时内给予阿托伐他汀40mg口服一次，密切监测副作用，为达到最佳疗效，合适的靶目标为LDL-C下降≥50%或LDL-C<1.8mmol/L。
思考3 针对该例患者，如何选择合适的抗栓治疗？
抗栓治疗包括溶栓、抗凝、抗血小板治疗。
1.静脉溶栓治疗 目前多数观点对于早期快速缓解的TIA患者，不建议静脉溶栓治疗。本例患者起病前有明显低灌注的诱因，起病后症状轻而稳定，此类患者在充分改善低灌注后预后良好。入急诊时患者症状完全缓解，并没有溶栓治疗的指征。
2.抗凝治疗 患者无房颤病史，考虑非心源性TIA，故无抗凝指征。
3.双联抗血小板治疗 急性期即便使用指南唯一推荐的阿司匹林，仍有13%的卒中事件在90天内发生。CHANCE研究采用了针对TIA患者、急性期、短程给药的设计方案，发现双联抗血小板治疗的显著收益体现于TIA发生后的最初几天，此时潜在的粥样硬化斑块最不稳定且卒中发生风险最高。因此，具有卒中发生的高风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性TIA（根据24小时时间定义）急性期患者（起病24小时内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21天（氯吡格雷首剂负荷量300mg），随后阿司匹林或氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90天。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（Ⅰ类、A级证据）。因此，针对本例患者，双联血小板治疗是最佳的选择。
（四）预后及转归
本例患者的二级预防主要措施为在积极控制血压血脂的情况下，选择长期的抗血小板治疗。除此之外，若依然存在左侧大脑半球灌注不佳，可以考虑通过介入手术重建血运。本例患者的具体转归如下：
1.患者治疗7天后，无再次发作，给予抗血小板药物和阿托伐他汀40mg口服，出院（出院后治疗方案：氯吡格雷75mg口服，每日一次+阿司匹林100mg口服，每日一次，共14天，随后氯吡格雷75mg口服，每日一次）。
2.90天后门诊随访，患者无类似发作，血压维持在130/80mmHg左右，生活如常。复查头部CTP依然可见左侧大脑半球供血区低灌注，评估手术指征后行左侧颈内动脉支架植入术。介入术后1周复查CTP提示低灌注区明显好转（图1-1-2，见彩图），也无神经缺失症状发作。术后给予氯吡格雷75mg口服，每日一次+阿司匹林100mg口服，每日一次+阿托伐他汀40mg口服，每日一次，治疗3个月，然后停阿司匹林，继续氯吡格雷75mg口服，每日一次+阿托伐他汀40mg口服，长期治疗。
图1-1-2 病例1患者介入术后影像学检查
A.术前DSA示左侧颈内动脉狭窄（箭）；B.术后DSA示左侧颈内动脉血流通畅（箭）；C.术后1周复查头部CTP提示未见明显低灌注区（箭）。
思考4 针对本例患者，如何选择抗血小板药物治疗作为长期的二级预防措施？
在卒中二级预防中，抗血小板治疗的必要性与重要性毋庸置疑，可显著降低心脑缺血性事件的发生，改善患者预后。基于大型临床研究结果，国内外指南推荐阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林联合双嘧达莫三种抗血小板治疗方案用于非心源性栓塞性缺血性卒中患者的二级预防。但指南中并没有进一步明确如何为患者选择更为优化的抗血小板治疗方案。
Essen卒中风险分层量表（Essen stroke risk score，ESRS）（表1-1-1）是一个简便、易于临床操作的评分系统，主要用于预测缺血性脑卒中后1年内脑卒中复发风险，指导二级预防。其建立源自于氯吡格雷与阿司匹林对比用于脑缺血性事件高危患者的国际多中心随机双盲试验——CAPRIE研究。CAPRIE研究亚组分析显示，随着ESRS评分增高，卒中复发风险增加，ESRS评分≥3分的患者，年卒中复发风险>4%，应用氯吡格雷抗血小板治疗的效果优于阿司匹林。评分3~6分者为中度危险，年卒中复发风险为7%~9%，6分以上者为高度危险，年卒中复发风险达11%。因此，脑卒中患者评分如果在3分以上，脑卒中复发的风险较高，要严格控制危险因素，定期复查，规范二级预防。本例患者评分为3分（年龄1分，高血压病史1分，TIA病史1分），因此给予氯吡格雷二级预防治疗。
表1-1-1 Essen卒中风险评分量表
思考5 本例患者左侧颈内动脉狭窄是否需要行血管内治疗？
一项来自中国的多中心症状性颅内动脉狭窄支架治疗的登记研究提示：在中国人群中严重症状性颅内血管狭窄的患者进行血管内支架治疗的安全性和有效性是可接受的。术前对患者的脑灌注和侧支循环状态进行评估可有效筛选患者，提高获益率。本例患者经积极双联抗血小板治疗90天后复查CTP依然存在低灌注区，提示左侧大脑中动脉供血区血运并没有改善，侧支循环不良，而且这侧颈内动脉狭窄是责任血管，因此有手术指征。
四、讨论和展望
（一）短暂性脑缺血发作的诊疗流程
短暂性脑缺血发作的诊疗流程应包括如下6个步骤：
第一步 根据临床表现确定责任部位和责任血管。
第二步 判断是否为TIA，注意影像学（尤其DWI）排除缺血性脑卒中。
第三步 完善颅内外血管等检查，明确发病机制和危险因素，并积极干预。
第四步 应用ABCD评分系统评估TIA后卒中发生的风险。
第五步 急性期尽早选用合适的抗栓治疗。
第六步 对于颅外大血管狭窄严重的患者（狭窄程度70%~99%），经过筛选可以选择合适的时机行颈内动脉内膜剥脱术或支架植入术治疗。
（二）不同他汀类药物的疗效和安全性是否一样？
尽管他汀类药物被广泛使用，但不同他汀药物间的相对安全性和有效性尚未确定。事实上，没有研究直接对这些疗法的有效性进行头对头比较，也没有对特定他汀、剂量（低、中、高）和针对疾病（所有缺血性卒中和TIA、或仅非心源性血栓、或仅高LDL胆固醇）进行明确定义。一项系统回顾分析评估了缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者使用他汀的随机对照试验，结果表明：不同类别他汀的比较中，药物剂量与获益呈正相关，高剂量具有最大获益（如阿托伐他汀80mg每日一次和辛伐他汀40mg每日一次）。期待将来更多的临床研究评估各种药物的疗效。
（冯慧宇 曾进胜）
参考文献
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