第二节 临床治法多维结构与权变特点

一、临床治法的学术创新与流派

临床治法的发展是在追求临床疗效中的临床思维创新，它是与中医学术创新结伴而行的，经历了历代医家在不断反思临床实践中的继承与创新，摒弃与发扬的学术发展历程得以完善与成熟，充分发挥着指导临床方药实践的疗效价值。例如，汉代《伤寒论》治外感热病，对表证用辛温开腠发汗，将机体汗出作为邪解的标志，治疗中处处注重“顾护阳气”；而清代温病学派治表证则不执表寒一端，认为有风温犯表的一面，辛温在所忌，擅用辛凉透表以解邪，将热退症衰作为邪解的标志，认为热易伤津，治疗中处处突出“顾护津液”。就用下法而言，伤寒用下局限于燥屎，用方不忌燥，下不嫌迟；温病用下以通腑泄热为目的，下避温燥，下不嫌早。

金元时期对内伤杂病的治疗各创新说，促进了临床治法的学术发展，如完素长于治火，丹溪独到养阴，东垣理虚补脾，从正建树攻邪，皆给脏腑治法的发展开新说而注活力，从而形成脏腑病辨治法体系。

如肺系喘证，河间从火气立论，长于清热治喘；东垣从“气乱于肺”立论，用药体现清肃肺气；朱震亨、王好古治喘分虚实两端。之后，医家认为“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”（《类证治裁》），虚证“肾不纳气，孤阳无根，治宜固摄”（《医原》），临床治法更加明晰。汪绮石从虚劳由火说角度提出“清金保肺”“金行清化”等治疗观点对肺虚证治疗产生了一定影响。

心系病治法，刘完素提出肾阴虚心火旺论，用方多在泻火坚阴，使“火衰水平”，心悸怔忡治疗，朱震亨用方在豁痰定惊，东垣侧重镇固定惊，方隅提出“养血补心治之本，清理痰气治之末”，王清任、唐容川将活血化瘀法用于心悸、心痛治疗中。胸痹心痛治疗继仲景确立通阳化痰法之后，宋代认识到正虚为发病之本，从《世医得效方》记载的苏合香丸治疗“卒暴心痛”，可以看出，活血行气，芳香温通法已用于心痛治疗中。

脾胃治法，完素提出脾胃湿燥论，除脾湿、润胃燥使“土气得其平”。东垣立脾胃元气内伤说，根据脾主升运的特点，开创出甘温益气、甘温退热、升阳举陷等治法。清代叶天士治胃贯穿“以通为主”的法则，强调分气血阴阳，以在经在络施法用方，认为“病初气结在经”，法用苦辛通降或疏泄气机，“久病血伤入络”，治以辛柔和络或搜剔缓攻的治法临床意义最为深刻。林佩琴从肝乘胃的角度又提出“辛酸制木”法，丁甘仁接踵论曰“治肝宜柔，治胃宜通”。

肝病治法，隋·巢元方虽有“肝气不实”“肝气之虚”之说，但有论无法药，以至到明代之前治肝无补法，金元治肝也只是停留在疏肝理气、调畅肝血上。明清则越出“肝无补法”之藩篱，肝虚大胆用补法。李梴、顾靖远从肝藏血角度建立补血和肝等治法，陈士铎等人则依肝肾相生、乙癸同源之理，提出补肾水以养肝血治法。之后张山雷、张锡纯治肝风深得其道，建立平肝息风、滋阴潜阳等治法。肝络治疗，叶天士最有创见，临床中应用辛香通络、甘缓理虚、辛柔通补等法。

肾系病治法，随着张介宾、薛立斋、赵献可等医家对肾中水火阴阳及命门学说的研究，相继开创出了温补肾阳、滋补肾阴、滋阴降火、引火归原等治法，有效地指导着肾虚病证的临床实践。

临床治法发展到现代，人们将现代医学对病变器官的“单靶点”治疗引入辨证论治体系中，形成宏观整体调治与微观病理治疗相结合的临床治疗思路。例如，对传染性疾病治疗，针对病因，选择具有对不同病毒、致病菌的特异性杀抑作用的药物，再根据病机状态宏观调治失衡的脏腑功能，形成综合微观病因与整体病机进行治疗的临床治法结构特点，以及治络法、解表法、毒瘀并治法、痰瘀并治法等治法的出现，更加丰富了临床治法的内容。中医在追求临床疗效的大量方药实践，使治法理论在分化中重组，创新中发展。

二、多法合用的临床治法结构特点

中医治法，《内经》针对具体病证提出了许多治法理论与方法。东汉张仲景将《内经》中的部分治法用于伤寒六经方证辨证论治中，开创治法指导临床用方之先河，至于后来宋·赵佶《圣济经》中的十剂理论，张介宾《景岳全书》中的“新方八阵”等皆用治法统领方剂，由于《伤寒论》方证辨治中的“八法”影响深远，以后将八法作为基本治法，如程国彭说“论病之源，以内伤外感四字括之，论病之情，则以寒热虚实表里阴阳八字统之，而论治病之方，则以汗和下消吐清温补八法尽之，盖一法之中八法备焉，八法之中百法备焉”（《医学心悟》）。与此同时，由于内伤杂病研究的不断深入，对内科疾病逐渐形成了以调治脏腑为核心的具体病证临床治法。如调治脏腑的清心、养心、疏肝、柔肝、健脾、补脾、宣肺、清肺、滋肾、温肾；隔脏治法，如肝病治脾，肺病治肾；有针对病因的治法，如祛风、祛寒、祛湿、润燥、泻火；对症治法，如止痛、止血、止咳、止泻；反治法，如寒因寒用、通因通用。这些治法渗入辨证论治诊疗体系中形成具体病证的临床治法。

疾病是以时间为主线的复杂的变化过程，而临床治法要具体到对某一疾病的阶段性证候治疗上，证候是疾病演变过程中的阶段性断层病机，它含有病因、病性、病位等病理结构，不是某一个治法能纠正的，临床根据证候的维度结构要多种治法组合干预，至少是两种以上治法的兼用，其结构特性表现在多法合用上，即多靶点协同用药组方的制方格局。

程国彭曰“一法之中八法备焉，八法之中百法备焉”，说明治疗大法的可分性。临床治法根据证候病理结构的需要，将不同治法构件拿来重新组合，使多种治疗靶点汇聚在证候的结构维度治疗上，发挥多维度整体调治作用。例如，胃肠积滞用下法，但积滞有热结、燥结、气结之不同，热结用寒下，寒下则是下法与清法的组合；寒结用温下，温下是下法与温法组合；燥结用润下，润下是下法与滋阴法组合；气结用行气泻下法，行气泻下法是消法与下法组合，这就体现了中医治疗大法的可分性与临床治疗的多维组合应用特点。又如一个具有发热、口渴、面赤等热象的肺炎喘咳，证候属痰热阻肺，肺气受到阻遏，其证候内涵有：病因是痰热，病性属热，病位在肺，病机为痰热阻肺，症状为咳喘，治法确定为清热化痰，止咳平喘，这一治法则是清热法、化痰法与止咳平喘法相组合。如一个临床表现为发作性心前区闷痛，形寒心惕，手足逆冷，自汗面白，舌紫暗，脉沉细的冠心病患者，辨析证候状态属心阳不振，心血不畅，这一证候含有病因、病位、病性三个方面的病理状态，临床治法从三个方面考虑，确立为温心阳、宣心气、通血脉，三法合用，体现了确立治法的三维度治疗思路。

由于证候是疾病某一阶段病因、病性、病位等多种病理特性的概括，一种治法只能针对一种病理因素发生效应，设计临床治法要综合多种病理因素，多角度、多靶点调治，各种治法的作用点集中在对证候病理状态的整体治疗上。这种多法合用的临床治法特点充分体现了中医的整体调治临床思维。

三、法随证变的临床治法权变特点

所谓辨证实际是对疾病在动态演变过程中的阶段性病理状态的思考，即确定病理单元，论治就是依据病理状态确定治疗方案的临床思维。机体发生疾病后随着时间的推移，其病理状态也发生着变化，也就是说反映基本病机的证候也随时而变，所谓“证随时变”。例如一个外感病，今日表现为恶寒发热，证属邪在卫表，明日可能壮热不退，邪陷阳明，后日可能出现喘咳气急，热郁肺气。内伤病中，本周为邪在经，下周可能邪入络。虚实的转变也在瞬息之间，本旬为实，下旬可能由实转虚。

临床治法是建立在疾病病理层位的单元性证候上，证候是随疾病的演变而随时变化的，证随法出，证随时而变，要求临床治法随证候发展变化而权变。证候状态是施治权变的依据，其变化处于疾病的进退之中，有规律可循，临床对治法的权变游刃于证候单元的变化之中。

治法应识常而达变，对疾病证候变化规律要心中明了，对各种证候治法要了如指掌，权变才可游刃有余。

疾病之进，由表到里，由气及血，由实到虚，证候逐渐演进。例如一个外感病，初起若属风温犯表，治法当辛凉解表，透邪外出，证候演变为邪伏肺络，肺失宣肃，治法转为清肺透邪，宣肺止咳。例如中风病，急性期大邪犯脑，神机失运，证候属风阳卷痰火上犯于脑者，治法确立为息风豁痰，清热醒神；若大便三四日不解，为风阳痰火上壅，浊热下降无门，治法转为清热化痰，通腑醒脑；其间若闭脱兼见，治当兼益气回阳固脱；若犯脑风火大邪已去，而仅留风痰瘀阻者，治当息风化痰，活血通络；后遗症期残邪虽未尽，肝脏虚损外露，治法转向补通兼用。

疾病也有非循序而越位演进者，如温病按卫、气、营、血四个病位阶段演进，但温毒重病险恶者，卫分之邪可直逆传心包，出现神昏谵语，治法为清心开窍。

疾病之退，由里出表，由血到气，由脏到腑向轻浅发展，证候逐渐退却。例如消化性溃疡胃痛屡发，证属血瘀胃络，多由气病在经转入血伤入络，用活血化瘀法治疗后疼痛消失，表明胃络凝瘀消散，可能留有脘胀、食少，因受寒伤食或情志变化而犯，证候则退向脾虚气滞，治法转入健脾理气和胃，恢复期根据脾虚胃寒、阴虚络枯之不同采用温中养胃或滋阴润枯促其向愈。又例，肝硬化失代偿期气滞水泛的高度水肿，用峻利水湿法使腹水消退后疾病可转退回到脾肾亏损，或肝亏络瘀显露之候，治法转入健脾温肾，或养肝化瘀上，斯可带病延年。又如上述中风大邪已去，疾病可能复原到肝肾亏损上，坚持调治肝肾，补气活血可获释杖之效。

临床治法的权变在法随证变的同时，还包括守法权变，即在主体证候不变，治法方向不变，方中主要配伍关系不变的前提下，通过增减次要药味或调整方中药量以适应病情，修剪病理枝节。

临床治法的权变体现在法随证而变、守法而达变两个方面，这也是辨证论治动态观在临床治法上的体现。