第一节　摄食吞咽功能的发育

3 岁左右的婴幼儿已习得与成人基本一致的摄食吞咽技能。学龄期时，随着恒齿的生长，摄食吞咽能力也趋于成熟。就解剖学观点而言，在摄食吞咽功能的发育及成熟过程中，口腔形态随着生长发育而大幅变化。因此，在临床上如有摄食吞咽功能发育迟缓或功能不全的情况，必须配合口腔形态的发育程度与功能的发育程度进行综合评估。

一、婴幼儿期摄食吞咽功能的发展

（一）摄取乳汁（经口摄取准备）的时期

1.与摄取乳汁相关的原始反射

胎儿在母亲妊娠后期至出生后的一段时间内出现一些脊髓、脑干、中脑以及大脑水平的发育性反射。原始反射（primitive reflex）是指人类出生就有的先天反射，不受意识控制，属于脊髓水平和脑干水平的反射。其中，与摄取乳汁相关的原始反射包括寻乳反射、吸吮反射、抓握反射、吞咽反射等。随着婴儿月龄的增长，中枢神经系统逐渐成熟，原始反射能够被抑制，大部分原始反射在出生后4～6 个月内逐渐消失，而出现自主控制的随意动作。如出生8 周后婴儿能对口腔周围的刺激产生反应，在出生11～11.5 周左右出现探索动作，吸吮动作则在出生29 周前出现。

（1）探索反射：

又称寻觅反射、搜索反射。出现时间在0～3 个月，特征是婴儿转头至受刺激侧，并张口寻找乳头。维持婴儿头部正中位，治疗师将手放在婴儿前胸，以示指轻压触及口角及上下唇的中央位置，婴儿会张口并转头至刺激侧，上唇受刺激时头部会后仰，刺激下唇时下颌往下。探索反射是婴儿出生后为获得食物、能量、营养而必然出现的求生反应。当婴儿3～4 个月后，能认知到饥饿状态，常以哭闹来表达进食需求，逐渐长大后，多以行为表现来表达需求，因此探索反射也将慢慢消失。

（2）吸吮反射：

出现时间为0～3 个月，能用舌头将吸入口腔内的乳头压在硬腭中央的吸吮窝中，以类似波浪的方式从舌尖往舌根方向进行吸吮动作。婴儿的咀嚼功能尚未完全发育，只能通过吸吮动作摄取母乳或配方奶，将如棉花棒或手指头等物体放进婴儿嘴里时，婴儿便会自然地出现吸吮动作。婴儿6 周之后呼吸、吸吮与吞咽反射三者相互协调，喂食将变得更有效率。

（3）吞咽反射（swallowing reflex）：

食物进入口中，引起的一系列有关肌肉的反射性、顺序性收缩反应，目的是使食物由口腔进入胃内。吞咽过程大致包括三步：①舌上抬翻卷包裹食物并向后推送至咽部；②食物刺激咽部感受器，引起一系列肌肉的反射性收缩，将食物由咽部挤入食管；③食管肌肉的顺序性收缩，使食物沿食管下行至胃，从而完成整个吞咽过程。婴儿早期吞咽反射能力弱，此时给婴儿喂养非液体食物有一定困难，婴儿的流涎现象也与此有关。早产儿吞咽反射较差，3～4 个月的婴儿仍不能运用舌的运动将食物运送至口腔后部及咽部。

2.原始反射的消失

婴儿出生后2～3 个月左右会不断吸吮手指和手部，一开始是摄取乳汁的反射动作的延续，随着不断将自己的手或手指拿到嘴中舔吮，手和嘴的动作变得更加协调。大约出生后4 个月开始将玩具和身边其他物品拿到嘴里吸吮。

婴儿将不同形状和硬度的物品拿到口中吸吮，通过舌头和下颌的运动，使得摄取乳汁相关的原始反射（探索反射、吸吮反射）慢慢减少，而使用嘴唇、下颌、舌头等随意（自主）运动逐渐增加，5 个月后探索反射和张力性咬合反射消失。

3.口腔内的特征

（1）积极摄取乳汁阶段婴幼儿口腔形态特征：

离乳前的婴幼儿，其营养大部分来自乳汁摄取，因此口腔具有最适合从乳头摄取乳汁的形状，乳头被吸入口腔内的上腭处，其硬腭中央呈现椭圆形的凹陷形状，包围凹陷处的硬腭的牙龈较低，脸颊内侧的黏膜有脂肪垫隆起，可以让婴儿更有效率地利用舌头从乳头摄取乳汁。

（2）婴儿期口腔形态的发育变化：

婴儿出生后半年内，下颌牙龈前庭的发育明显，特别是齿槽弓前庭的容积会增加。进入离乳期阶段之后，婴儿在安静时会将舌头收回口腔内，这样可以方便处理口中的离乳食物。

下颌前庭的牙龈在出生后到4～5 个月会大幅向前方发育，而上颌相同部位的牙龈大约在4～5 个月才会大幅向前方发育。婴儿在摄取离乳食物之前，舌头活动空间的口腔前庭会大幅发育。婴儿舌头因具有可活动的空间，相对容易感受舌头前方的食物特性，根据不同的食物特性选择不同的处理方式，将食物移动到口腔内牙龈上的处理部位。

（二）摄食吞咽功能的发展（离乳）

1.食物摄取能力的发展过程

婴儿在出生4 个月后的颈部稳定阶段，摄取乳汁的相关原始反射逐渐消失，由于口腔开始不受反射影响，婴儿可进行随意运动，5～6 个月左右开始离乳。

婴儿口腔区域的摄食吞咽能力按照一定顺序进行发展（表2-1）。

2.吞咽能力的发展

婴幼儿为了将口中食物送进狭窄的咽腔内进行吞咽，必须先利用舌头将食物处理变成食团。舌头动作从7～9 个月变灵活，活动范围明显增大，活动模式增多，会上下、前后方向运动，9 个月左右开始发展为压碎食物同时混合唾液变成食团的咀嚼能力。

婴幼儿的吞咽是在吸吮中进行，张口含住乳头，以嘴唇压住乳房进行重复吸吮、吞咽的动作，每一次吸出的奶会被堆积到咽弓前或会厌谷内，当奶量容积适当时，吞咽即被启动。相对于婴儿在口腔内吸住乳头进行吸吮后吞咽，成人在吞咽食物时一般必须闭唇后吞咽。成人吞咽时牙齿（牙龈）咬合后，闭合嘴唇，舌向上运动与硬腭接触，将食团挤压向后送至咽，软腭抬升封闭鼻咽腔，停止呼吸并快速吞咽。成人进行吞咽动作时，需要利用吞咽反射时的喉上抬动作并封闭呼吸道，开放食管入口。

3.捕食能力的发展

学会获得食物的吞咽能力后，婴幼儿可以学会运动下颌，张开嘴，从勺子等进食工具中摄取食物，即可用上下嘴唇夹住勺子，并利用上唇力量来摄取食物。下颌闭合后，婴幼儿用舌尖把食物挤压到硬腭皱褶处，是感受食物大小、硬度、黏稠度等特性的第一步。

4.压碎与制作食团能力的发展

（1）利用舌头压碎的能力：

婴儿可以顺利吞咽和摄食糊状食物之后，在7 个月左右学会压碎固体食物的进食动作。该动作是在口腔内将放在舌背前方的食物，挤压到硬腭前方的皱褶处，然后压碎半固体食物，并通过感受到口中食物特性（大小、硬度等）和各种感觉来触发咀嚼运动。舌头的压碎能力掌控整个摄食吞咽的协调性，在吞咽能力发展中占据相当重要的地位。出生6～7 个月后，下腭长出中切牙，口腔前庭的垂直、水平空间（容积）增加，更利于舌头压碎动作的发展。

（2）制作食团的能力：

婴儿将舌背上的固体食物挤压到硬腭并压碎之后，需要将压碎在舌背上的食物集聚在一起以便吞咽，将舌头边缘左右对称地从硬腭旁边依次往正中央推挤，再把舌背上的压碎食物集中到舌背正中央，形成食团。出生7～8 个月左右，为方便吸吮乳汁，上腭的吸吮窝随着牙龈的成长而变成巨蛋形态，便于舌头活动和制作食团。

5.磨碎（咀嚼）能力的发展

咀嚼运动是将放入口中的食物混合唾液进行磨碎的活动。磨碎方式包括：根据食物的硬度和大小，以磨牙、牙龈压碎；配合下颌的单侧运动进行磨碎（研磨运动）。外部观察可发现，将口中食物移动到内侧牙龈，负责咀嚼的一侧嘴角缩起，没有食物的一侧嘴角舒张，以左右不对称的嘴角形态持续进行咀嚼运动。下颌单侧咀嚼运动会将食物保持在外侧的颊部和内侧的舌头之间，让咀嚼的食物不会从牙龈（磨牙）上掉落，便于持续进行咀嚼运动。

6.水分摄取能力的发展

在吞咽功能的发展过程中，上唇可辅助摄食，可利用上唇从杯子中吸取水分。在8 个月左右，随意运动发育成熟，在协助婴儿从汤匙或杯子中摄取液态食物（牛奶、水、茶）时，可发现婴儿先以上唇接触液态食物，再将饮料饮用至口腔内。在1 岁之前，婴儿可以学会拿容器，调整分量并控制饮用速度。

（三）摄食能力与手指功能的协调发展（自主饮食）

1.1～2 岁的摄食能力发展特征

1 岁左右开始使用牙齿，手指功能与口腔动作得到发育后，开始学会抓食动作，学习使用勺子等餐具，逐渐发展成自主进食。

2.抓食能力的发展

在10 个月至1 岁半之前的幼儿，需学会抓食能力，用自己的手抓取食物拿到嘴边，放进嘴里。幼儿以触觉敏感的手指直接抓取食物，感受食物的硬度和温度，通过咬取食物的经验和进食体验，学会用切牙咬取符合一口量的食物。抓食的动作让手和口腔的运动变得越来越协调，颈部不需转动，食物也难以从口中掉出。

3.使用餐具能力的发展

使用勺子、叉子等餐具的上肢、手指，配合口腔的摄食作出协调动作，是根据摄食过程中手和口的协调动作所发展出来的。

（四）学会以乳磨牙咀嚼

1.长出乳磨牙与功能发展

（1 岁半至3 岁）切牙咬取符合口腔容积的适量食物后，从1 岁半开始，幼儿依序长出的乳磨牙相互咬合，使稍硬的食物变得容易吞咽。另外，在长出乳磨牙后，口腔容积变大，使舌头容易将食物移动到两侧的乳磨牙上。而且，舌背上的味蕾受到刺激而充分获得味觉，此阶段可学会在品尝味道的同时进食。

2.使用乳牙的进食方式逐渐成熟

乳牙齿列在3 岁发育完全，20 颗乳牙呈现咬合状态。幼儿能根据口腔内食物硬度、大小采用不同的进食处理方式。在此阶段，幼儿能紧闭嘴唇，以鼻子呼吸，通过咀嚼和研磨食物使食物和唾液混合形成食团，充分品尝味道后才吞咽。此时，从乳牙齿列发育完全到开始长出恒牙之前，可以让幼儿开始进食和成人相同的食物，但幼儿咀嚼力量弱，须让其多次咀嚼，一口量也要适当减少。随着进食的食物种类增多，进食技能也逐步完善和提高。

二、学龄期摄食吞咽功能的发展

（一）切牙换牙期的摄食能力的成熟

切牙换牙期的摄食能力发展在于当乳牙切牙换牙长出恒切牙时，此阶段因为缺乏切牙，所以舌头常因咀嚼和吞咽动作而出现显著的前伸情况，特别是在吞咽时，舌头很容易跟着突出，甚至变成一种习惯。长出恒切牙后，幼儿能以唇部包裹食物，以及切牙咬断食物，并充分咀嚼，摄食能力可逐渐发育成熟。

（二）磨牙换牙期的摄食能力的成熟

在乳磨牙换牙长出第一恒磨牙的阶段，因存在咬合空隙而使咀嚼的效率变差，咀嚼能力会暂时减弱，幼儿很容易养成未经咀嚼即吞咽的进食习惯。磨牙数量少，咀嚼质地较硬、形状较大的食物，耗时较长。对较硬的小碎片食物也难以充分咀嚼。

（三）恒齿列发育完成期

长出第二恒磨牙，恒齿列发育完全，可以咬合完全，摄食吞咽能力达到完全成熟阶段。可与成人一样咀嚼较硬、较大的食物。

（周惠嫦　张盘德　关志勇）