第三节　儿童吞咽器官的解剖

吞咽涉及口腔、咽、喉和食管等器官，需要面部多达26 对肌肉的协调运动、至少6 对脑神经的调控，同时由于语言和呼吸系统的参与而更加复杂化。

一、儿童吞咽器官与成人的吞咽器官解剖生理学的比较

婴幼儿的吞咽器官与成人有所不同，主要体现在：舌较大、下颌前移、唇和颊增大、脂肪垫（紧密包埋于咬肌内的脂肪块）隆起于颊部。婴儿的舌体相对较大，紧靠口腔前方，且发育中的下颌较小，因此口腔相对较小。喉在颈部的位置较成人高，而舌、软腭、咽与喉紧密靠近，在经乳头吮吸喂乳时有利于经鼻呼吸，咽期吞咽时呼吸停止。婴儿口咽部解剖结构大小的比例和相对位置与成人不同。婴幼儿与成人间吞咽器官的解剖功能差异详见表2-4、图2-1。

婴儿的呼吸快而浅，但由于呼吸和吸吮行为是同时进行的，因此，如果呼吸急而深，则可能会意外误吸，并且可能会造成窒息。

二、口颜面的发育

婴儿的颅骨形态与成人相比，鼻子以下的颌骨形态差异较大（图2-2）。因此，婴儿的下颌较短，口腔空间较小。脑颅骨在幼儿期的成长相对较快，而面颅骨与其他器官一样，在幼儿期和青春期成长较快。婴儿的脸颊较厚，厚度是来自于皮下脂肪组织、咬肌和颊肌之间的颊脂肪体（图2-3、图2-4）。这些皮下脂肪和颊脂肪体被认为能给新生儿的口腔运动带来稳定性。脸颊脂肪体随着乳牙的长出而消失。

三、口腔

口腔（oral cavity）是吞咽器官的起始部分，由唇、上颌、下颌、牙、舌、口底、颊、硬腭、软腭、悬雍垂、腭舌弓、腭咽弓等组成。

口腔是消化管的起始部。口腔的前壁和侧壁由口唇和颊组成，借口唇围成口裂与外界交通。口腔借牙弓分隔为口腔前庭和固有口腔。口腔前庭位于唇、颊和牙弓之间。固有口腔是指牙弓以内的部分。口腔顶由硬腭及软腭组成。口腔底由舌及其软组织组成。口腔向后借咽峡与咽交通。

口腔的这些结构与相邻部位借助肌肉、黏膜形成袋或侧沟，如牙槽和上、下颌与唇部肌肉组织所形成的前沟，牙槽和上、下颌与颊部肌肉组织所形成的侧沟。这些沟对吞咽来说很重要，口颜面瘫痪时，食物容易滞留在侧沟中。

婴儿从出生到6 个月左右牙齿尚未萌出。齿槽堤呈U 字形，即使上下颌牙槽堤与磨牙部位接触，前齿部位也不会与磨牙部位接触，从前面看，会产生桥圆形空隙，称为颌间空隙（图2-2）。顶盖中央有一个凹陷，在哺乳时将乳头固定在此，容易吸吮（文末彩图2-5）。下颌内侧的空间（固有口腔）高度低，但是随着颌骨的成长和牙齿的萌出，高度和宽度同样会增加，舌头自然就有自由运动的空间。对婴儿而言，舌占满了整个口腔，两颊内部的脂肪垫使口腔两侧变窄。舌与喉部较成人的位置高，以提供呼吸道较自然的保护。舌头前部、中央部的形状的成长，大体上与固有口腔成比例，而幼儿的舌后1/3，随着舌骨向下移动显著地成长，会成为前咽壁的一部分。乳牙从出生6 个月左右开始萌出，牙的咬合建立在2 岁半左右。此时，大多数儿童已经断奶，主要摄取固体食物。硬腭通常垂得很低，而悬雍垂一般靠在会厌软骨内部，在会厌谷形成一个口袋。随着舌重复地抽吸动作，食团通常会被堆积在口腔后方往前突起的硬腭前，或是在会厌谷。2 岁前面部会持续成长，下颌会往下、前生长，带动舌向下，并扩大舌和腭之间的空间，逐渐发育成一个口腔空间。

（一）软组织

1.唇

由皮肤、皮下组织、口轮匝肌和黏膜组成。口唇分为上唇和下唇，上下唇结合处称为口角。唇是口腔的入口，功能是作为口腔的瓣膜，防止食物和唾液流出，并且参与面部表情的形成和构音运动。唇由上、下唇组成，并共同围成口裂，内含环行的口轮匝肌及其他辐射方向排列的肌纤维，可使口唇作出各方向的运动。口唇的游离缘为皮肤与口腔前庭黏膜之间的移行部，因颜色红润，称唇红缘，口腔内面上下各有一条垂直的黏膜襞，连于牙龈前面，称为上、下唇系带。口唇内面黏膜下层有许多小黏液腺，即唇腺。

当人类直接摄取食物时，嘴唇先碰触、感觉食物，然后进行摄食。嘴唇及口周肌肉由面神经控制，可做出收缩嘴唇、拉动嘴角、咬住食物和吸啜饮料等各种随意运动。在咀嚼时，控制唇部张合的口轮匝肌让下颌运动变协调，且不断收缩和放松。嘴唇和嘴唇周围分布着三叉神经的分支，即上颌神经和下颌神经，用以辨识食团的大小和硬度。

儿童的口唇有如下的特征。

（1）双重唇：

新生儿的唇红缘与成年人不同。其上下唇红缘，有较外的外带和较内的内带之别。两带之间有明显的境界。外带基本上成为后来整个唇红缘。内带较隆起，被称为唇隆起，有唇绒毛，具有黏膜的性质。上唇内带中央有宽×高约6mm×4mm 的隆起，称唇结节。内外两带宽度的比例为3∶2。因此新生儿的唇是双重唇，唇结节在一周时消失，唇隆起在儿童时期消失，在成年人极少见到。

（2）唇的腺：

黏膜下层的小黏液腺，在儿童时期最发达，以后随着年龄增加而减少。1～5 岁儿童的唇红缘没有皮脂腺，在6～15 岁期间有少数人存在，在成年人常有发育不全的皮脂腺。

（3）系带：

新生儿的上、下唇系带相当发达，特别是上唇系带常可到达牙根缘，在发育过程中，其独立缘逐渐离开牙龈的唇面，固定于最后位置。在尖牙基处，有的新生儿有一条较小的外侧系带，在成年人下侧约6%存在，上侧极少。

2.颊（cheek）

由皮肤、皮下组织、颊肌和黏膜组成。在上颌第二磨牙牙冠相对的颊黏膜上有腮腺管乳头（papilla of parotid duct），是腮腺管的开口。颊是口腔的侧壁，构成颜面的一部分，外面被有皮肤，内面被有口腔黏膜。颊肌的外面覆盖有颊咽筋膜，在筋膜的外侧面与下颌支和咬肌内侧面之间裹着结缔组织包膜的脂肪块填充，称为颊脂垫。颊脂垫外面还有颧肌和笑肌等。黏膜下面有小型混合腺、小唾液腺和皮脂腺。在正对上颌第二磨牙的颊黏膜处有腮腺管开口的黏膜乳头。颊部和嘴唇由面神经控制运动，由三叉神经控制感觉，代表性的动作包括利用颊肌收缩夹紧颊部。咀嚼时，颊部会在张嘴时一并缩起，将掉出齿列外的食物碎片推回齿列内，具有帮助食团成形的作用。

儿童颊有如下的特征：

（1）颊黏膜：

新生儿的颊黏膜，牙槽弓的黏膜缘未能接触，因此颊黏膜以尖瓣的形式突入于上、下颌与舌侧缘之间，形成黏膜尖瓣（皱襞）。此处颊黏膜绒毛丛生，对吸吮具有特别意义。颊黏膜尖瓣随着牙的萌出而发生变化，约在2 岁时消失。在颊黏膜上可看见腮腺导管开口的乳头。

（2）皮脂腺：

颊黏膜中发育不全皮脂腺，在新生儿缺乏，在儿童很少见（约8%）；在成年人则较多见（30%）。

（3）绒毛：

新生儿上、下唇红缘的绒毛，往后覆盖颊黏膜，形成颊的绒毛垫。绒毛为突起的乳头所形成，长约0.5～1.0mm，颊部的较短，而明显高于黏膜面。一般认为新生儿的唇肌为纯粹的吸吮肌，使口唇突出稳定，肌纤维收缩时可使绒毛运动，以助吸吮。绒毛一般在出生后3 周起到6 个月期间，逐渐减为极小的突起，以至消失。

（4）颊脂垫：

在新生儿和乳儿很发达，一般认为它与吸吮有关。它是颊肌的支持者，吸吮时使颊保持接触稳定；并对二牙槽缘后部的裂洞，起到瓣状的覆盖作用。

3.口底

其边界为下牙槽骨的内界和舌腹，后面为扁桃体前柱。口底肌肉包括下颌舌骨肌、颏舌骨肌和颏舌肌。上方有舌下腺、舌下腺导管和小涎腺。舌神经和舌下神经穿行于口底。

4.磨牙后区

中后界为扁桃体前柱，外侧为颊黏膜，上界为上颌结节。

5.腭（palate）

是口腔的上壁，分隔鼻腔与口腔，由硬腭（hard palate）和软腭（soft palate）组成。硬腭位于腭的前2/3，软腭位于腭的后2/3。

（1）硬腭：

由骨腭表面覆以黏膜构成，黏膜厚而致密，与骨膜紧密相贴。

（2）软腭：

基础为腭部诸肌，表面和硬腭一样覆以黏膜。软腭的前部呈水平位，后部斜向后下方称腭帆（velum palatinum）。腭帆后缘游离，其中部向下方的突起称腭垂（uvula）或悬雍垂。自腭帆两侧各向下方延续于舌根外侧及咽侧壁分别形成了两条黏膜皱襞，前方的一对称腭舌弓（palatoglossal arch），后方的一对称腭咽弓（palatopharyngeal arch）。两弓间的三角形凹陷区称扁桃体窝，容纳腭扁桃体。腭垂、腭帆游离缘、两侧的腭舌弓及舌根共同围成咽峡（isthmus of fauces）。

软腭在静止状态时垂向下方，但正常的说话、吞咽、吸吮和用力吹气等动作时，均需用软腭封闭鼻咽，即软腭上提与咽后壁相贴，可短暂地将鼻腔和口咽隔开，一过性地阻断气道，防止部分食物颗粒误入鼻咽和鼻腔。若儿童有唇腭裂时，将会妨碍正常的发声，吞咽也会发生困难，并且在饮水和进食时，液体和食物可能从鼻腔反流出来。

6.扁桃体区

位于口咽侧壁的后方，包括腭舌肌与腭咽肌，向上汇聚于软腭，隐窝下方为舌腭沟。

7.舌根

轮廓乳头到会厌谷之间的组织称为舌根，包括咽会厌皱襞与舌会厌皱襞，其在侧方延伸至舌腭沟。支配神经包括舌下神经、迷走神经和舌咽神经。

（二）骨

由上颌骨、腭骨及下颌骨围成。顶为骨腭，前壁及外侧壁由上、下颌骨的牙槽突及牙齿围成。

1.上颌骨

上颌骨（maxilla）位于颜面的中央部，构成鼻腔的侧壁、口腔的顶以及眶下壁的大部。

上颌骨为膜内成骨。由2 对骨化中心进行骨化（因骨化中心出现较早，又迅速愈合，故有的说法是4 对或6 对）。在尖牙胚上方有一个骨化中心，于胎龄2～3 月时出现，骨化成上颌骨。在切牙牙胚上方也有一个骨化中心，胎龄2 个月时出现，化成切牙骨。切牙骨与上颌骨多数在胎龄2 月末至4 月时即愈合，但也有终生不愈合者。

出生时，牙槽突还不明显，上颌结节要待第1 恒磨牙的牙槽形成后才开始突显。上颌窦出现于胎龄4～5 个月，出生时在下鼻甲上方可看到豌豆大的小囊；随着年龄的增加、牙的发育，凹窝成腔，腔逐渐扩大，腔壁逐渐变薄，到16 岁时可达到应有的容积。

2.下颌骨

分为一体二支，其水平部分为下颌体，垂直部分为下颌支。下颌骨（mandible）上缘构成牙槽弓，容纳有下颌牙的牙槽。体外面的正中有凸向前的颏隆凸，为人类所特有；靠外侧约正对第2 前磨牙根的下方有颏孔。下颌支的上端有两个向上突起，前方的称冠突，后方的称髁状突。髁状突上端膨大为下颌头，与颞骨下颌窝组成颞下颌关节（temporomandibular joint，TMJ），当此关节受累时，张口困难，影响正常进食。

下颌骨为膜内成骨。骨化过程中，由一对对称的结构合成。每侧下颌骨于胚胎6～7 周时在颏孔附近出现1 个骨化中心，骨化成下颌体和下颌（有的说法是2 个骨化中心分别骨化），构成下颌骨左右各半的主体。

出生时，下颌骨分成左右对称的两半，中线借结缔组织和软骨组织相连。喙突较大，并高于关节突的平面。出生后4～5 个月起，下颌骨左右两半在中线自上而下开始愈合，到第一次出牙时，完成骨性联结，成为下颌支。随着年龄的增加，由于牙的显露和咀嚼运动出现，下颌骨迅速地发育，而显示与功能相适应的形态结构改变。下颌体的宽度和长度相对增加；下颌角逐渐变小；下颌管大致与下颌舌骨线平行；颏孔的位置逐渐后移，并位于下颌体的上下缘之间。下颌骨示意图见图2-6、图2-7。下颌骨利用三叉神经控制的张口肌和闭口肌进行开合运动和前后左右运动。口腔底是当舌上抬时出现在其下的软组织，周围被下颌骨包围，黏膜下的舌下腺和颌下腺会分泌出唾液，透过舌下腺管和颌下腺管，从分布在舌下两侧到舌系带外侧的开口处排出。

3.腭骨（palatine bone）

位于上颌骨的后方，呈“L”形，构成骨腭和鼻腔外侧壁的后部。口腔以上、下牙列和牙龈为界，分为前外侧的口腔前庭和后内侧的固有口腔两部。口腔前庭是唇、颊与上、下牙弓和牙龈之间狭窄的间隙；固有口腔为上、下颌牙及牙龈的后内侧部的空间。当上、下颌牙列咬合时，口腔前庭可借最后一个磨牙后方的间隙与固有口腔相通。因此，当牙关紧闭不能进食时，可经此间隙插入胃管，注入营养物质等。

腭骨为膜内成骨。有骨化中心1 个（或3～4 个），胎龄2～3 月时在垂直部开始出现，并向各方延伸。新生儿的腭骨，垂直部与水平部的长度大致相等，以后垂直部随着鼻腔上下扩展而发展，其长度可达水平部的一倍。

（三）颞下颌关节

颞下颌关节是人体所有关节中结构最复杂、生理功能最多的双侧联动关节，位于颅骨和下颌骨之间，分左右两侧。由颞骨的关节窝和关节结节、下颌骨髁突，以及关节盘、关节囊、关节韧带等组织构成。附着于下颌骨上的咀嚼肌与颞下颌关节结构紧密相连并行使功能。颞下颌关节在语言、咀嚼、感情的表达中起着重要作用。

新生儿的下颌关节很明显同成人不同，颏部相对于上颌的位置明显靠后，作吸吮运动时，口腔完全闭合，在乳儿期下颌关节作矢状方向滑动起着特别重要的作用。因之与此相适应的结构是，颞骨关节窝及其前侧的关节结节均很低浅、不明显，关节小头比成人时位置更偏后，有时有一矢状方向的浅沟，关节盘可在其中活动。随着牙齿的生长，关节结节才逐渐出现，从此下颌关节的形态结构与其咀嚼运动的发展相适应，直到成人状态。

1.颞下颌关节的硬组织

①关节窝：呈横的卵圆形，骨质较薄，窝中央与颅中窝仅隔薄层骨板，后方与外耳道和中耳紧密相邻。②关节结节：位于颧弓根部，侧面观为一斜向前下的突起，分为前斜面和后斜面，其中后斜面偏大，是关节的功能面。③髁突：位于下颌支末端，呈椭圆形突起，从侧面观，髁突顶上有一横嵴将髁突分为较小的前斜面和较大的后斜面。

2.颞下颌关节的软组织

①关节盘：位于关节窝、关节结节和髁突之间，呈双凹卵圆形，分为前带、中间带和后带。②关节囊：由纤维结缔组织组成，外层为松而薄的结缔组织纤维层，内层为含丰富血管的滑膜层。关节囊上起关节结节和关节窝周缘，向下附着于髁突颈部，包绕整个颞下颌关节。③韧带：主要作用是悬吊下颌骨和限制下颌运动的范围，包括颞下颌韧带、蝶下颌韧带、翼下颌韧带、茎突下颌韧带以及盘锤韧带。④颞下颌关节的血管和神经分布：动脉来自颈外动脉分支，其中最主要是来自颞浅动脉和上颌动脉的分支。神经支配主要是三叉神经下颌支的分支。

3.颞下颌关节的运动

（1）开闭口运动：

转动和滑动相结合的运动。开口初期，舌骨上肌群中的二腹肌前腹、下颌舌骨肌和颏舌骨肌收缩，髁突和关节盘在关节窝内转动；当开口度达到2cm 左右时，升颌肌群与翼外肌下头收缩，髁突和关节盘沿关节结节向后斜面滑动，同时两侧髁突沿横轴转动到关节结节下方；张口最大时，髁突在关节结节前斜面下方转动，如在此阶段双侧翼外肌下头收缩过度使髁突超过关节结节，则造成颞下颌关节脱位。闭口时，髁突返回关节窝。

（2）前后运动：

主要依靠滑动运动。前伸运动主要在关节上腔，由双侧翼外肌下头同时收缩，髁突和关节盘沿关节结节后斜面向前下滑动；后退运动主要由双侧颞肌后束和二腹肌前腹同时收缩，髁突和关节盘沿关节结节后斜面向后上滑动，最后髁突返回关节窝。

（3）侧向运动：

是一种不对称的下颌运动。由翼内肌和颞肌交替收缩完成，一侧的髁突和关节盘沿关节结节向对侧前下内方向转动，对侧髁突以其纵轴转动，两侧髁突有轻微的滑动。

颞下颌关节紊乱、脱位、强直等均可导致相应运动受限，出现张口不能、咀嚼不协调等口腔期吞咽功能障碍。同时因咀嚼肌、舌骨上肌群等附着于上颌骨，下颌关节的功能紊乱势必对整个吞咽过程产生影响。

（四）牙

牙是人体最坚硬的器官，具有咀嚼食物和辅助发音等作用。牙位于口腔前庭和固有口腔之间，嵌于上、下颌骨的牙槽内，分别排列成上牙弓和下牙弓。

1.牙的种类和功能

人的一生中，先后有两组牙发生，第一组称为乳牙（deciduous teeth），第二组称为恒牙（permanent teeth）。乳牙约在6～7 岁萌出第一磨牙，从12～14 岁，其他恒牙逐渐萌出替换全部乳牙，仅第三磨牙要迟至18～28 岁或更晚才萌出，故又称迟牙或智牙（wisdom tooth），也有终生不萌出此牙者。恒牙全部出齐共32 个，上、下颌各16个。根据其形状可分为切牙、尖牙、磨牙三种，其中切牙和尖牙分别用以咬切食物和撕扯食物，磨牙则有研磨和粉碎食物的作用。

2.牙的形态

牙的形状和大小各不相同，但其基本形态是相同的。均可分为牙冠、牙根和牙颈三部分。牙冠暴露于口腔，包括5 个不同的面即唇面、颊面、舌面、接触面、嚼面；牙根是嵌入牙槽内的部分；牙颈是上述两者中间的部分，被牙龈所包绕。

3.牙组织

牙由牙质、釉质、牙骨质和牙髓组成。牙质构成牙的大部分，硬度仅次于釉质，却大于牙骨质。牙冠部的牙质外面覆有釉质，牙根及牙颈的牙质外面覆有牙骨质，牙髓位于牙腔内，由结缔组织、神经和血管组成。

4.牙周组织

包括牙周膜、牙槽骨和牙龈。对牙起保护、固定和支持作用。牙周膜（peridental membrane）是介于牙槽骨和牙根之间的致密结缔组织膜，具有固定牙根和缓解咀嚼时所产生压力的作用。牙龈是口腔黏膜的一部分。

（五）肌肉

食团在舌面上和牙齿间咀嚼时，面部肌肉也起着重要作用。与吞咽有关的面部及口腔内肌肉有颞肌、颊肌、咬肌、口轮匝肌、翼内外肌、腭肌、舌肌、舌骨肌等（文末彩图2-8），食团在舌面上和牙齿间咀嚼时，面部肌肉也起着重要作用。部分肌肉的作用及神经支配见表2-5。

1.咀嚼肌

吞咽功能首先需要口唇肌（口轮匝肌）的关闭、颊肌的张力与舌肌运动使食物移送至腭咽弓。食团的咀嚼涉及咀嚼肌，包括咬肌（masseter）、颞肌（temporalis）、翼内肌（medial pterygoid）、翼外肌（lateral pterygoid），由三叉神经（V）发出运动纤维支配这些肌肉。此外，由面神经支配的颊肌（buccinator）虽属表情肌，但其功能主要为咀嚼。颊肌收缩可防止食团在齿龈颊槽沟内集中，并送至磨牙下咀嚼。口轮匝肌（orbicularis oris）和唇周的环形肌保持口腔开闭功能，被认为是吞咽系统的第一处括约肌。此外，维持食团在舌面上和牙齿间咀嚼时，面部肌肉起重要作用。如果口腔的解剖结构受到破坏，口腔吞咽功能障碍就必然影响到吞咽的进行。

新生儿的咀嚼肌纤维较长，腱成分相对较短。肌的大小和位置与吸吮运动相一致。咀嚼肌的发育与下颌关节的功能发展相适应。下颌关节在成年后作下颌骨上提、下降、前后运动和侧向运动的咀嚼运动；在乳儿期则作下颌闭合、前后移动的吸吮运动。由于咀嚼肌各肌的大小及其肌束的排列方向与下颌关节运动的方向互相适应，因此从出生到成年，咀嚼肌的发育过程是经历着从执行吸吮功能发展到咀嚼功能的过程不断地发生形态上的改变。

在婴儿的吸吮反射中，将乳头用力固定在上腭前齿部的齿槽中，需要咀嚼肌的作用使下颌向上拉。

2.腭肌

口腔的顶部由硬腭、软腭及悬雍垂构成。腭舌肌位于腭舌弓内，起自舌侧缘，肌纤维与舌横肌相混，向上止于腭腱膜，收缩时下拉软腭，缩小咽峡，可以阻挡正在咀嚼的食物掉入咽部。位于腭咽弓内的腭咽肌，起自喉咽部后壁的咽纤维膜和甲状软骨板后缘、向内上止于腭腱膜，腭咽肌的作用是紧张腭咽弓，使其向中线靠拢，缩小咽峡。两侧同时收缩，可向后下方牵引软腭，迫使软腭后缘接触咽后壁。腭帆提肌及腭帆张肌，收缩时上提腭帆及使腭帆紧张，牵引咽鼓管向外下方，从而扩大咽鼓管。吞咽系统中，腭肌是第二处括约肌，如图2-9、图2-10。

3.舌骨上肌群和舌骨下肌群

舌骨上肌群（下颌舌骨肌、二腹肌、茎突舌骨肌、颏舌肌）和舌骨下肌群（胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、肩胛舌骨肌、甲状舌骨肌），均附着在舌骨上，分别在舌骨上方和下方行走。舌骨上肌群的作用是上提舌骨，在吞咽中发挥重要的作用。二腹肌、下颌舌骨肌和颏舌肌可拉下颌骨向下，与咀嚼肌的作用相对抗。在婴儿的吸吮反射中，舌骨上肌群起着活动舌的作用。舌骨下肌群作用为下降舌骨及喉，如图2-11。

（六）舌

舌（tongue）分为上、下两面。舌的上面又称舌背，借“V”形的界沟可将舌分为前2/3 的舌尖、舌体和后1/3 的舌根。界沟的尖端有一小凹，称舌盲孔，为胚胎时期甲状舌管的遗迹。舌体的前端为舌尖。舌下面正中线上有一条纵行的黏膜皱襞，连于口腔底的前部，称舌系带。舌系带根部的两侧各有一个小的圆形隆起，称舌下阜，其上有小孔，为下颌下腺及舌下腺大管的开口。在舌下阜的两侧有向外侧延续的舌下襞，舌下腺小管散在地开口于此。舌背面观如图2-12。

舌位于下颌的中央部，具有高度的活动性，负责咀嚼、吞咽、构音等各种功能，是口腔中最重要的器官。舌因肌肉各个方向走向可以进行复杂运动。舌肌由从舌头内部开始形成舌头形状的舌内肌（舌上纵肌、舌下纵肌、横肌、垂直肌）和从舌外部开始改变舌的位置的舌外肌（颏舌肌、舌骨舌肌、茎突舌肌、腭舌肌）构成，运动受舌下神经控制，舌内肌见文末彩图2-13。

主要功能是将食物搅拌形成食团，并由舌前部输送到舌根部，同时具有协助咀嚼和吞咽食物、感觉味觉和辅助发音等功能。在咀嚼食物时，舌能使落入固有口腔的食物再次返回齿列上，可有效地提高咀嚼效率，另外，食物被咀嚼并与唾液混合，最初是通过舌内肌的作用使舌头抬起，通过将硬腭从前方向后方加压而被送到舌后部，然后通过舌外肌的作用使舌根部下降，在舌头压力下进入咽腔。在婴儿获得的吸吮行为中，舌在原始反射（例如探索反射、吸吮反射等）中起着重要的作用。在吸吮反射中，舌头会向后方作蠕动运动，该功能是在初期的摄食吞咽功能中，将食物运送至咽喉部的动作基础。

按吞咽功能状况，以轮状乳头为界，舌可分为口腔部分与咽腔两部分，在口腔期较为活跃。舌的后1/3 为咽腔部，也就是舌根，在咽期较为活跃。舌下神经负责全部舌内肌和大部分舌外肌的运动。新生儿和儿童的舌较扁平，矮（低）而宽。舌根在口腔底，发达。舌尖往往越过牙槽弓将牙龈节推向外。伞襞发达，有很多绒毛。舌下襞，很窄，锐缘。

在幼儿哺乳行为中，探索反射、吸吮反射、挺舌反射、咬合反射等原始反射起着重要的作用。特别是吸吮反射，当用乳头或手指碰新生儿的口唇时，会相应出现口唇及舌的吸吮蠕动，产生有节奏的吞咽。同时，颊肌也参与其中，此运动是咀嚼运动的基础。另外，在吸吮反射中，舌头向后方运动，是初期摄食吞咽功能中将食物送入咽部的动作的基础。

舌头上分布着众多的感觉器，具有触觉、压觉、痛觉、温度觉，还有特殊内脏感觉——味觉，尤其以触觉和压觉最为敏锐，可以传递口中食物特性的相关信息。而味蕾感受酸、甜、苦、咸及鲜的味道，带来美味的快感。在咀嚼中感受到的味觉，会触发唾液的分泌、消化道的蠕动以及消化酶和胰岛素的分泌。舌的感觉神经分布为：①舌神经，为三叉神经的第三分支下颌神经的分支，负责舌前2/3 的一般感觉；②面神经的鼓索支，负责舌前2/3 的味觉；③舌咽神经负责舌后1/3 的味觉和一般感觉。

（七）唾液与腺体

吞咽活动的准备期除食团的咀嚼外，尚包括食物与唾液的混合。食物食团由口腔进入食管前需要与唾液的充分混合，唾液润滑和稀释食团以利于吞咽，这些唾液来自口腔的腺体。口腔的腺体主要由腮腺（parotid gland）、下颌下腺（submandibular gland）、舌下腺（sublingual gland）3 大唾液腺组成，它们分别位于脸颊沟及唇沟中（文末彩图2-14）。除此之外，有许多小腺体在舌、唇、脸颊及口腔顶部的黏膜中。来自脑干内上、下泌涎核的副交感神经纤维调控唾液腺的分泌。

大小唾液腺大约在胎龄2 个月开始由口腔上皮向其深部的间充质内增生分化而成。胎10周时已可解剖出腮腺和下颌下腺。出生时唾液腺发育不良、功能低，认为不仅由于细胞成分发育很弱，在很大程度上也与大脑皮质尚未发育完全、腺体的神经支配不足相关。唾液腺的发育及作用与食物和口腔的发育相适应。

唾液24 小时分泌总量约l～2L，发挥消化、保护以及其他一些功能。消化功能包括食物的机械处理，如咀嚼、食团形成以及吞咽。食物的化学降解通过淀粉酶和脂肪酶完成，这些酶在胃中也可继续发挥作用。唾液的保护功能包括黏蛋白对口腔结构的润滑作用、对冷热食物和辛辣食物的稀释作用，这些作用通过碳酸氢钠、磷酸盐和蛋白质完成，从而将唾液pH值保持在7 左右。同时唾液内成分还具有牙釉质利用钙的再矿化作用，以及通过免疫球蛋白A、α-防御素、β-防御素的抗菌防御作用、通过生长刺激因子如表皮生长激素、富酪蛋白、组胺的伤口愈合作用。另外，唾液对于有声语言、排泄、社交（如接吻）都是必需物质。此外，唾液还有营养的作用，同时能维持味蕾的数量。目前，越来越多的证据表明胎儿时期的唾液分泌对口腔结构的发展非常重要，同时也有研究猜测唾液腺可能具有内分泌功能。

1.腮腺

腮腺重约15～30g，磁共振成像显示，腮腺的体积是下颌下腺的2.5 倍，是舌下腺的8 倍。其分泌占总唾液的30%，主要与水和酶分泌相关。腮腺导管（也叫Stensen 导管，长约7cm）开口于第二磨牙水平，大约20%的人腮腺导管周围包绕小的附属腺体。腮腺在刺激分泌中占主导地位，应对柠檬酸等强刺激时其分泌量与下颌下腺相当，然而应对咀嚼时，其分泌量是下颌下腺的2 倍。

2.下颌下腺

下颌下腺重约6～12g。其分泌占总唾液的60%，是浆液黏液混合性腺体，其中浆液性（水和酶分泌）90%，黏液性（黏蛋白分泌）10%。下颌下腺导管（也叫Wharton 导管，长约5cm）开口于舌乳头处。

3.舌下腺

舌下腺重约1.88～3.75g，其分泌占总唾液的5%，主要与黏蛋白分泌相关，通过主舌下腺导管（Bartholin 导管）流入下颌下腺管，或者通过一些开口在舌下腺折叠处的小外泌管直接进入口腔。

4.微小唾液腺

颊、腭（仅位于软腭）、唇、舌、磨牙腺分泌占总唾液的5%，主要与黏蛋白分泌相关，通过小的穿越上皮的独立管直接进入口腔。微小腺体可以自发分泌唾液，神经活动可能会增加其分泌。

5.唾液分泌的传入刺激

吃饭对唾液分泌是一种强烈的刺激。食物摄入时一系列的感觉受体即被激活，包括味觉感受器、压力感受器、伤害性感受器和嗅觉感受器。酸、盐、甜、苦四种味道均可以诱发唾液分泌（味觉唾液反射），其中酸是最有效的刺激，其次为盐。味蕾位于舌乳头，盐的感受在舌尖尤其丰富，苦味感受在舌背，甜和酸的感受在两侧，另外，除了舌头以外的区域，软腭以及会厌、食管、鼻咽、颊壁也存在味蕾分布。咀嚼使牙齿侧向移动，从而刺激牙周韧带机械性受体（咀嚼唾液反射），另外，牙龈黏膜组织机械性受体在咀嚼过程也被激活。嗅觉受体位于筛板，即鼻腔顶面，负责对鼻及鼻后部流动空气（来自口腔或咽部）挥发性分子作出反应。下颌下腺可以被“嗅觉唾液反射”调节，而腮腺不能。伤害性感受器可能被辛辣食物如辣椒、胡椒等激活。

6.唾液分泌的传出刺激

腺体的分泌部位（腺泡、导管、肌上皮细胞）是固定的，主要由副交感神经支配。但是交感神经支配因腺体不同而强度不同。相对于下颌下腺而言，腮腺的分泌成分被认为更少受交感神经支配，而唇腺被认为没有交感神经支配。副交感神经负责唾液的大量分泌，然而在交感神经支配分泌的事件中，副交感神经诱发唾液分泌极其少见。无论是副交感神经还是交感神经都可以导致蛋白分泌。味觉反射可同时激活两种自主神经，而咀嚼反射则首先激活副交感神经。虽然刺激副交感神经所产生的唾液分泌远远大于刺激交感神经，但唾液蛋白浓度却是交感神经刺激者高一些。对于双重神经支配的分泌细胞，副交感神经和交感神经对反应产生协同作用。唾液分泌需要由体循环提供大量的水，唾液腺有相当密集的毛细血管网与心脏相连，副交感神经激活可引起血管舒张，使腺体的血流量增加20 倍。

7.唾液分泌的神经支配

副交感神经的唾液中枢位于延髓，分为上、下泌涎核及中间带。上泌涎核连接（面神经）下颌下腺和舌下腺，而下泌涎核连接（舌咽神经）腮腺。中间带与下颌下腺和腮腺均有连接。下颌下腺和舌下腺的副交感节前神经纤维离开面神经，通过鼓索神经接入舌神经，形成索舌神经到达颌下神经节。下颌下腺节后神经纤维支配下颌下腺和舌下腺组织。腮腺的副交感节前神经纤维经过舌咽神经鼓室支（Jacobson 神经）、鼓室神经丛、较小的岩浅神经，在耳神经节中转后的节后神经纤维通常被认为通过耳颞神经到达腺体。微小腺体的副交感神经通路通过下颌神经颊支作用于磨牙、颊和唇腺（节后神经起源于耳神经节），通过舌神经作用于舌腺（Remak 节，位于舌内），通过腭神经作用于腭腺（蝶腭神经节）。交感神经唾液中心位于脊髓的上胸段。交感神经节前神经纤维在椎旁交感干上升，与其颈上神经节的节后神经纤维形成突触，通过动脉到达腺体。

四、咽

咽腔是连接鼻腔、口腔、喉腔的管腔构造空间，兼具消化器官和呼吸器官的两种功能，分为上咽腔（鼻咽部）、中咽腔（口咽部）和下咽腔（喉咽部）。幼儿咽部的长度，从软腭到喉头的距离比成人短（图2-1）。相对而言，舌骨到下颌骨的距离较短，幼儿的软腭下端、下颌角、会厌上端也在相同的高度，成人的软腭下端、下颌角、会厌上端的位置较高。颅骨和下颌骨的成长和喉部的下降使咽部纵向变长。咽壁肌肉由环绕咽腔的咽缩肌和纵向的咽缩肌构成，咽缩肌前方附着于口颜面骨和舌骨，一部分与面颊肌和口轮匝肌相连。在婴儿期，这些收缩肌在咽后方与咽壁难以区别，新生儿的软腭离喉头口近，咽腔狭窄，但随着成长喉部和舌骨同时往下降，可拉长与扩展咽。在青春期，咽的拉长与喉部的下移程度是最大的，咽腔伸展使咽缩肌变得清晰。咽缩肌的主要功能是咽腔收缩。另外，咽壁上还包括咽鼓管咽肌、腭咽肌、茎突咽肌。咽鼓管咽肌和腭咽肌随着年龄的增加，咽逐渐伸展，在哭闹或吞咽时，能将喉头往上抬。咽外侧的支撑组织有舌骨上肌群和舌骨下肌群，舌骨上肌群与下颌骨连接，形成口腔底部。舌骨上肌群在闭口肌群不运动时会降低下颌，下颌稳定时，帮助舌头和喉头的抬起。舌骨下肌群连接舌骨和胸骨、锁骨、肩胛骨、肋骨、甲状软骨，支撑咽部，使舌骨和喉下降。幼儿的舌骨比成人的位置高，呈水平位置。舌骨是有关咽、舌、喉肌的主要骨性附着部。舌骨上肌群和舌骨下肌群，不仅与下颌、舌头、茎突突起、喉头、肩胛骨、上胸廓附着，还与头部、脸部、肩胛带、胸廓的相互位置关系有关，不仅对吞咽功能有影响，对气道的支持也有帮助。

（一）咽的分布和结构

咽是肌性管道，上宽下窄，前后壁紧邻，略呈扁的漏斗形。但其前壁敞开，自上而下向前通于鼻腔、口腔、喉腔，向下连于食管。所以，咽实际上几乎没有前壁，只有在喉口以下的喉后壁，可视为咽的前壁。咽的上端与枕骨的下表面相接，下端大概在第4 颈椎前与食管相连，咽长约12cm。

咽后壁有软腭部鼻咽延伸至会厌下方水平，包括了口咽的侧后壁。咽缩肌群构成咽壁，包括黏膜层、黏膜下层、咽上缩肌下的咽颅底筋膜以及颊咽黏膜。咽侧壁与咽会厌皱襞延续并向内延续于梨状隐窝侧壁，由舌咽神经和迷走神经支配。

咽可分为鼻咽、口咽、喉咽三部，与吞咽关系密切的是口咽和喉咽两个部分。见图2-15。

1.鼻咽

鼻咽（nasopharynx）介于颅底与腭帆（第2 颈椎体下缘高度）之间。腭帆后缘与咽后壁之间的通道称鼻咽峡，是鼻咽与口咽的分界，鼻咽向前经鼻后孔与鼻腔相通。鼻咽相当于下鼻甲后方约1cm 处，咽壁内两侧壁上，有咽鼓管咽口（pharyngeal opening of auditory tube）。咽腔经此通过咽鼓管与中耳的鼓室相通。咽鼓管咽口的前、上、后方的弧形隆起称咽鼓管圆枕（tubal torus），是寻找咽鼓管咽口的标志。咽鼓管圆枕后方与咽后壁之间的纵行深窝称咽隐窝（pharyngeal recess），位于咽鼓管咽口附近鞘膜内的淋巴组织称咽鼓管扁桃体（tubal tonsil）。鼻咽部上壁后部黏膜内的淋巴组织称咽扁桃体（pharyngeal tonsil），幼儿时期较发达，6～7 岁时开始萎缩。

2.口咽

口咽（oropharynx）介于腭帆与会厌之间，相当于第3～4 颈椎高度。向前经咽峡通口腔，向前下通喉腔，向下通喉咽，向上经鼻咽峡通鼻咽。舌根的舌扁桃体面向口咽，可视为口咽腔的前壁；咽峡两侧的腭舌弓、腭咽弓以及两弓之间的腭扁桃体，可视为侧壁，腭舌弓为侧壁的前缘。舌扁桃体和腭扁桃体都是淋巴组织，是经口入咽的第一道免疫防御结构。位于舌根与会厌之间的黏膜，形成三条矢状位的皱襞，分别是舌会厌正中襞和两侧的舌会厌外侧襞。三襞之间的凹陷称会厌谷（epiglottic vallecula）。通常会厌谷的容积约8～10ml，在正常吞咽过程中，食物与水也可滞留于此。

3.喉咽

喉咽（laryngopharynx）位于喉的背侧，介于会厌软骨上缘与环状软骨下缘之间。相当第4～6 颈椎高度，上宽下窄，其下段是咽腔最窄处，宽约1.5cm。喉口由杓状会厌襞围成，前高后低，将喉咽上段分隔为左右两侧，喉口与咽侧壁间呈凹窝状下陷，称梨状隐窝（piriform recess），也称梨状窦（piriform sinuses），在吞咽时食物可滞留于此凹陷中。在梨状隐窝底，可见一横向的黏膜襞，称喉神经襞，是喉上神经的内侧支自外上向内下入喉的途径，临床可用此处进行神经阻滞麻醉。在喉口前缘，会厌软骨上缘两侧，还有一横向皱襞，自会厌呈弧形绕至咽侧壁，称咽会厌皱襞由茎突咽肌的部分纤维经过黏膜之深面构成，可视为口咽与喉咽的分界。

新生儿的咽如成人，可分为鼻咽部、口咽部和喉咽部。在横切面呈菱形。其鼻咽部在软腭处与鼻腔的延长部分接近水平。咽顶位于蝶骨体与枕骨之间的软骨缝下方。在枕骨的前缘部分咽顶作膝状弯曲移行至咽后壁。此处有在其深部附着的咽囊，后来发育成枕骨的咽结节。往下结缔组织疏松，易移动。

（二）咽肌

咽是肌性器官，由斜行的咽缩肌和纵行的咽提肌构成。

1.咽缩肌群

由上、中、下三层咽缩肌组成，自下而上覆盖，呈叠瓦状。

（1）咽上缩肌：

咽上缩肌（superior constrictor of pharynx）肌纤维略呈水平，起点有四，自上而下依次为蝶骨翼突内板（后缘下1/3）、翼突下颌缝（位于翼突与下颌小舌间的纤维索，也是向前行的颊肌的起点）、下颌舌骨线（后段）和舌根侧缘（可视为舌横肌的延续），肌纤维经两侧向后，会于咽缝。

（2）咽中缩肌：

咽中缩肌（middle constrictor of pharynx）起自舌骨小角、大角和茎突舌骨韧带下部。肌纤维呈辐射状，两侧肌会合于咽缝，全肌呈菱形。其上部肌纤维覆盖咽上缩肌。

（3）咽下缩肌：

咽下缩肌（inferior constrictor of pharynx）起自甲状软骨的斜线和环状软骨外侧面，肌纤维由两侧绕向背侧，会合于咽缝。其上部肌纤维斜向内上，覆盖咽中缩肌的下部。在咽与食管交界处，有横行肌纤维，两端向前附着于环状软骨，称环咽肌。咽下缩肌纤维向前连接甲状软骨的两侧，这些纤维与两侧的甲状软骨之间形成间隙，这些间隙就是梨状隐窝，其末端止于咽最下方的环咽肌下方，这是咽最下方的结构。吞咽时，食物由此通过。

传统上认为环咽肌是食管上括约肌主要肌肉成分，环咽肌分别插入左、右环状软骨板下侧缘。因此，括约肌和喉部必须运动一致。此轴向活动由与脂肪组织平行的后部组织裂隙辅助进行，受同侧咽丛及喉返神经支配，有学者把环咽肌纤维视为咽下缩肌的一部分。

环咽肌起括约肌作用，此肌肉在食管上方充当双向阀门作用，使食团进入食管，也可以使呕吐物和气体由食管进入咽。此肌纤维在休息状态下呈收缩状态，维持一定的紧张性收缩，以避免呼吸时空气进入食管。环咽肌纤维和环状软骨板共同构成食管上括约肌，其为长3～5cm 的环状高压带，能抵挡食管内11cmH2O 的压力，在造影时可清楚地显示，与腔内测压术的颈段食管高压区相对应，也是咽与食管的“枢纽”。环咽肌在吞咽前瞬间与吸气时的压力最大。吸气时，压力的增加是为了确保空气不能吸进食管。在吞咽适当时刻，环咽括约肌打开，持续约2 秒，让食团通过食管后，继之以强力收缩，即刻关闭，防止食管内食物反流到咽。

2.咽提肌群

为纵行肌束，贴近纤维膜，共计3 束。

（1）茎突咽肌：

茎突咽肌（stylopharyngeus）起自茎突根部，肌束扁而细长，下行于上、咽中缩肌之间，末梢分散于咽壁中，部分肌纤维与腭咽肌混合，止于甲状软骨板后缘。收缩时，提咽向上，缩短咽腔，同时将咽腔向外上提而使咽腔扩展。

（2）腭咽肌：

腭咽肌（palatopharyngeus）肌长而扁阔，位于腭舌弓内。起自甲状软骨板后缘及咽纤维膜，肌纤维向内上行，止于腭腱膜上、下面。此肌收缩，可缩小咽峡，同时牵拉软腭向后，分隔鼻咽和口咽，即所谓“腭咽闭合”（velopharyngeal closure），这对吞咽和发音都至关重要。

（3）咽鼓管咽肌：

咽鼓管咽肌（salpingopharyngeus）可视为腭咽肌的一部分，介于咽鼓管软骨部与甲状软骨上角之间。收缩时，牵喉向上。

在婴儿后期，咽部开始变长后，咽鼓管咽肌和腭咽肌开始与腭帆提肌有序地收缩。这些肌肉对哭和吞咽很重要，收缩可使软腭下直的部分变短，有助于咽壁的移位，使得婴幼儿的咽部可以被明显地扩大，在哭闹时用力吸气即可发生。

综观咽肌在吞咽时，咽缩肌自上而下依次收缩，迫使食团向下运行。咽提肌收缩，上提咽、喉，在喉肌配合下，关闭喉口；腭帆后移，封闭鼻咽峡。从而使食团自舌根与会厌之间，分别流经喉口两侧进入梨状隐窝，而后汇合经喉咽进入食管。

五、喉

喉位于颈前正中线，相当于第3～6 颈椎高度。在舌骨下方，上通喉咽，下接气管，它是一个开放的腔道。喉不仅是呼吸通道，而且是发音器官。它以软骨为支架，并通过关节、韧带、纤维膜、肌群以及黏膜，构成一个比较复杂而精巧的空气通道器官。喉的解剖与生理功能都与吞咽的关系非常密切，因此在此一并阐述。

喉的上界为会厌软骨上缘，相当于第3 颈椎体上缘水平，下界为环状软骨下缘。会厌软骨是会厌的基础，借舌骨会厌韧带与舌骨连接，会厌软骨基部由韧带与甲状切迹连接；会厌与舌根之间形成楔形间隙为会厌谷。会厌谷和梨状隐窝合称为咽隐窝，食物在咽期吞咽起始前或之后可进入或停留在此处。进入喉部的入口为喉前庭。此部位由会厌软骨、杓状会厌襞与杓状软骨围成，其下端是假声带的上方。吞咽食物时，喉随咽上提且稍向前移，舌根向后方压迫会厌向下封闭喉口，使食团进入咽，避免食物在吞咽时入呼吸道。

在婴儿期，喉头的位置比成人高，软腭的下端靠近喉口，限制了口咽部的大小。而幼儿舌骨和喉软骨是紧密连接在一起的。另外，杓状软骨和楔状软骨的体积较大，喉口的内腔变窄。喉头的迅速成长发生在幼儿期和青春期。与颈椎比较，新生儿甲状软骨的上端相当于第4 颈椎（C4）的高度，喉头的前端相当于C1 的位置。成人的会厌高度下降到C3～C4 的位置，喉头下降到相当于C5～C7 的位置。由于咽、喉下降，呼吸道和食管交叉的部分延长，对于误吸在形态上风险增大。吞咽时，喉外肌群和舌骨上肌群的收缩让喉腔可以随着舌骨往前上方移动。喉腔的感觉由舌咽神经传递，声门附近有咳嗽反射感受器，有异物进入时会触发咳嗽反射保护呼吸道。

（一）喉软骨

喉软骨（laryngeal cartilage）构成喉的支架，主要有9 块，如图2-16。其中3 块较大，不成对，即甲状软骨、环状软骨和会厌软骨。其余6 块成对，即杓状软骨、小角软骨和楔状软骨。这6 块成对的软骨，特别是杓状软骨，在吞咽时为防止误吸发挥了重要作用。

杓状软骨（arytenoid cartilage）口外侧角呈钝圆突出，称肌突（muscular process），有环杓侧肌、环杓后肌以及杓斜肌、杓横肌、甲杓肌的外侧部等附着；其前角向前尖锐突出，称声带突（vocal process），有声韧带和声带肌附着。杓状软骨尖弯向后内，顶端有小角软骨相接。

杓状软骨左右各一个，位于环状软骨板上方中线两侧。由会厌压肌、四方肌与楔形软骨共同构成杓状会厌襞，此部位与会厌软骨边缘接触，由侧方、后方及下方包围杓状软骨，杓状会厌襞形成喉前庭的侧壁。两个杓状软骨位于环状软骨后方边缘上。肌肉收缩拉动杓状软骨，控制声带的运动。环杓后肌位于后环状软骨板的表面，连接杓状软骨的肌突，可控制杓状软骨与真声带的外展运动，协调呼吸。连接环状软骨的上缘以及同侧杓状软骨的环杓侧肌和连接两个杓状软骨间的杓内肌控制杓状软骨的闭合运动，以关闭横跨于呼吸道上方的声带。由于甲杓肌肌肉纤维收缩拉动，使杓状软骨在吞咽时向前倾斜以致呼吸道关闭。

（二）声带

1.假声带

即前庭襞或称室襞，位于真声带的上方，与真声带平行，杓状会厌襞终止于假声带。

2.真声带

是由声带肌和甲杓肌构成真声带连接杓状软骨的声带突、侧方连接甲状软骨板的内表面，并往前连接甲状切迹，当真声带闭合时，将两个突出于呼吸道的软骨板收回，以有效闭合喉部。因此，当食物进入气管前，真声带是保护呼吸道的最后一道防线。会厌软骨和杓状会厌襞、杓状软骨、会厌软骨基部和假声带，与真声带形成喉部的三层括约肌，使喉部完全关闭，防止吞咽时食团或液体呛入气管。

3.喉室

真声带和假声带都是由软组织形成的隔板，由前往后凸出于喉的两侧；两侧真声带和假声带之间所形成的空间为喉室。

（三）喉关节

喉软骨主要有两对关节，即环杓关节（一对）和环甲关节（一对）。

1.环甲关节

由甲状软骨下角内侧面的关节面与环状软骨相连接处外侧的关节面构成，是车轴关节，能够产生旋转运动。环甲肌收缩时，环状软骨的前部拉向上方与甲状软骨靠近，环状软骨的后部则带动杓状软骨一起向下移动，从而使声带张力增加，配合声门闭合。

2.环杓关节

由环状软骨板上部的关节面与杓状软骨底部的关节面构成，是鞍形关节，能够进行摇摆运动和轻微的滑动运动。关节外展时，杓状软骨的运动使声突向外上方翻转，内收时，使声突向内下方翻转，关闭声门。

（四）喉肌

喉肌可以分为两组，一组是喉与周围结构相连的肌，如舌骨上、下肌群及咽下缩肌、茎突咽肌等，见前述；另一组是喉的固有肌群，起止于喉软骨之间，用以调控喉的发音。固有肌群以甲状软骨板为界，又可分为喉外肌和喉内肌两组，喉外肌只有一对，即环甲肌，其余都属于喉内肌。

1.环甲肌

环甲肌（cricothyroid）位于环状软骨弓与甲状软骨板的表面，呈三角形。肌纤维起自环状软骨弓的前外面，向后上行，一部分止于甲状软骨板下缘的后部，称直部；其余的部分止于甲状软骨下角的前缘，称斜部。环甲肌多与咽下缩肌相连（75.8%）。此肌收缩，使甲状软骨前倾前移；若甲状软骨固定，则使环状软骨及其上方的杓状软骨后倾。两种情况都是拉长声带，使之紧张。

2.环杓侧肌

环杓侧肌（lateral cricoarytenoid）呈不等边三角形，肌纤维起自环状软骨弓上缘，斜向后上，止于杓状软骨肌突的前部。此肌收缩时，使杓状软骨内旋，两侧声带靠拢且稍松弛。

3.环杓后肌

环杓后肌（posterior cricoarytenoid）呈三角形，起自环状软骨板背侧的板凹，肌纤维斜向外上，止于杓状软骨肌突的后部。此肌收缩时，使杓状软骨外旋，从而声门开大，声带紧张。

4.杓横肌

杓横肌（transverse arytenoid）肌纤维横行，位于两侧杓状软骨背侧面，附着于杓状软骨的外侧缘和肌突。此肌收缩，使杓状软骨向中线靠拢，声门裂软骨间部（呼吸部）变窄，声带稍紧张。

5.杓斜肌与杓会厌肌

杓斜肌（oblique arytenoid）是一对肌束，位于杓横肌的浅层，相互交叉呈X 形，起于一侧软骨的肌突，止于对侧软骨尖。此肌延续入杓状会厌襞内，则称杓会厌肌（aryepiglotticus）。两肌收缩，不仅协助杓横肌使声门变窄，更主要的是使喉口缩小，甚至关闭。

6.甲杓肌

甲杓肌（thyroarytenoid）是介于甲状软骨前角与杓状软骨之间的矢状位肌纤维的总称，较厚，可分内侧、外侧两部。内侧部有少数肌纤维位于前庭襞内，称前庭肌（vestibularis）或室肌（ventricularis）。收缩时，使两襞缩短并靠近。另一部分肌束附着于声韧带的外侧，向后止于声带突及其附近，称声带肌（vocalis）。此肌后部较厚，收缩时，牵拉杓状软骨向前，声带变松；外侧部的肌纤维主要止于杓状软骨的椭圆凹，并有纤维与杓横肌相续，收缩时，可使声带松弛。声门裂软骨间部靠拢，乃至关闭。另有部分肌纤维自甲状软骨背侧斜向后上，止于会厌软骨侧缘和前面，称甲状会厌肌（thyioepiglotticus），收缩时，牵拉会厌软骨向前下，使喉口及喉前庭扩大。

纵观喉肌，其主要作用是使声带运动，在吞咽时，协助声带关闭，避免食物误吸入肺。

六、食管

食管是胃肠道上部一个富有伸缩性近乎塌陷的肌性管道，长23～25cm。食管分为颈段、胸段和腹段。在颈段，食管位于气管的后方，与气管的膜性腔壁有疏松结缔组织相连。因此，气管的后壁也是食管的前壁。当食管异物较大时，推移气管膜性腔壁可压迫气管，引起呼吸困难；气管外伤时也常伴有食管损伤，可引起吞咽困难。

新生儿食管起端的位置，以喉的位置为准，其入口通常平C3、C4 之间的椎间隙处，比成年人高3 个椎体。在儿童时期，食管随喉部下降，直到12～13 岁才停止。新生儿的食管下端与胃的贲门相接处，平第10～11 胸椎（成年人平第11 胸椎），可见在发育过程中，此处与脊柱之间的关系，并无较大的位移。食管是一个管腔构造的器官，上方起于环状软骨，下方与下咽腔的食管入口部位相连，垂直于胸腔内，并在食管的杓状部进入腹腔，通过贲门与胃相连。食管的肌肉通过由上而下的收缩蠕动动作，将从咽腔进入食管的食团送到胃部。这些动作受自主神经的内脏反射控制，无法自主控制。食管在上中下的位置，共有3 个防止反流的狭窄部位。

（一）食管的生理性狭窄

食管在其上中下的位置，各有一个防止反流的狭窄部位，即食管的三个生理性狭窄，如图2-17。第一狭窄是食管入口部，在环状软骨下缘，因环咽肌强有力地收缩将环状软骨拉向颈椎，使其成为食管最狭窄处；第二狭窄相当于第4 胸椎平面，是主动脉弓和左主支气管横过食管前壁之处；第三狭窄相当于第10 胸椎平面，是穿过横膈食管裂孔，为膈脚压迫处。这三个狭窄的部位是食管最易受伤和异物最易停留的部位，尤其以第一狭窄处更为突出。

（二）食管的肌层和括约肌

食管由两层肌肉组成，内层为环状，外层为纵向。每层上1/3 为横纹肌，下1/3 为平滑肌，中段为横纹肌和平滑肌，通过节律性蠕动，推挤食物入胃内。

食管上、下两端各有一个括约肌，上端为食管上括约肌（upper esophageal sphincter，UES），与咽相连；下端为食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES），连接于胃，可防止胃内容物反流。

1.食管上括约肌

至少由3 组横纹肌组成：咽下缩肌远侧部、环咽肌、食管近端肌肉；UES 能使咽与食管分隔，在呼吸时防止气体进入消化道，防止物质由食管反流进入咽，保护气道。

食管上括约肌也称为周围食管段（peripheral esophagus segment，PES），是涉及口咽期的第三处（也是最后一处）括约肌所在位置。喉的升高（使环状软骨板离开咽后壁）和环咽肌松弛对正常的咽食管段的开放是必要的，有利于食团通过。压力研究显示成功的吞咽依赖于舌的驱动力和在食管入口处产生的负压，而不是括约肌蠕动样的压力。

2.食管下括约肌

在食管和胃之间，虽然在解剖上并不存在括约肌，但用测压法可观察到，在食管至胃贲门连接处以上，有一段长1～3cm 的高压区，其内压力一般比胃高0.67～1.33kPa（5～10mmHg），因此是正常情况下阻止胃内容物逆流入食管的屏障，起到了类似生理性括约肌的作用。正常人静息时LES 压为10～30mmHg，比胃内压高5～10mmHg，可阻止胃内容物反流入食管。当食物经过食管时，刺激食管壁上的机械感受器，可反射性地引起LES 舒张，食物便能进入胃内；当食物进入胃后，LES 收缩，恢复其静息时的张力，防止胃内容物反流入食管。食物入胃后引起的胃泌素释放，则可加强该括约肌的收缩，这对于防止胃内容物反流入食管可能具有一定作用。

（杨峰　关志勇）