第一章 住院患者血糖管理概论
第一节 综合医院内血糖管理
近几十年来，我国糖尿病的患病率显著上升，保守估计在综合医院所有住院患者中有25%～30%患有糖尿病或糖代谢异常。如果不能早期识别住院患者的血糖异常，将导致原发疾病的恶化和预后不良。糖尿病或高血糖患者住院期间可能进入外科准备择期手术，或者进入重症监护病房（intensive care unit，ICU）进行紧急手术或对原发疾病进行紧急处理。许多患者需要小剂量静脉胰岛素输注、类固醇激素治疗或肠内/肠外营养支持，这部分患者的低血糖风险将大大增加，需要对其血糖水平进行严密监测，不仅要将较高的血糖水平控制在合理范围，而且需要早期预警低血糖的发生并及时处理。随着肿瘤免疫治疗的开展，免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，ICPi）的应用取得了很好的抗肿瘤效果，然而ICPi治疗的同时增加了患自身免疫内分泌疾病的风险（尤其是自身免疫性糖尿病及相关酮症酸中毒），增加肿瘤患者的死亡风险。医务人员对这一副作用认识不足，往往导致对患者诊断和治疗的延迟。建议正在使用ICPi治疗的肿瘤患者，应该重点监测和评估血糖变化。非内分泌科住院患者，无论是否已诊断为糖尿病、既往是否有糖尿病病史，都应该全面采集有关糖尿病的病史和目前的用药情况，实施住院期间全程血糖监测，并且正确及时地处理高血糖和低血糖。掌握这些知识和技能，对于非内分泌科医护人员是个很大的挑战，但这也是实施院内血糖管理的重要环节。
良好的血糖管理对患者在住院期间的医疗安全十分重要，因此，院内血糖管理水平也代表了医院医疗质量管理水平。住院患者发生的高血糖和低血糖与住院期间不良结局密切相关。精细的住院患者血糖管理可以减少院内感染、降低手术并发症、防止原发疾病恶化、减少死亡风险、缩短住院天数、减少再住院。为了实现这一目标，应该在医院管理层面建立住院患者血糖管理制度和处理流程。
2006年，美国临床内分泌医师协会（AACE）和美国糖尿病协会（ADA）首次发表了改善住院糖尿病患者血糖管理的相关文件，并提出了成功实施医院范围内血糖控制的总体策略——以约翰·霍普金斯医院的经验为基础，提出医疗机构住院患者血糖管理的模式和程序。该模式包括建立血糖管理项目的核心原则，在项目实施基础上逐步发展和实施医院范围内血糖管理制度。该模式具有一定的灵活性，以满足不同医院的需要和环境。为保证项目顺利实施，会提供针对医护人员及相关人员的教育以及临床决策支持，以促进对项目的认同与推进。医院范围内血糖管理是一个质量持续改进的过程，这就要求实施过程中不断总结证据，确定实施过程的障碍，制订绩效衡量标准，然后进行教育、执行和评估，以确保所有糖尿病患者的医疗安全。
一、院内血糖管理的模式
我国综合医院开展院内血糖管理的工作刚刚起步，并没有硬性规定的统一模式。2017年由中国医师协会内分泌代谢科医师分会提出的《中国住院患者血糖管理专家共识》中推荐了三种管理模式。大部分综合医院采用第一种模式，即内分泌科专科医生会诊模式，如果非内分泌科住院患者发生高血糖或低血糖问题，往往通过内分泌科会诊解决。这种模式的优点是针对性强、专业性好，但是受到内分泌科人力不足的限制，会诊往往不及时。第二种模式是科室自我管理模式，即由患者所在科室的医护人员、健康教育工作者、营养师、患者等共同参与的血糖管理模式。这种模式的优点是患者能第一时间得到所在科室医护人员的指导及治疗，但是由于非内分泌科医护人员糖尿病知识的非专业性及患者健康教育不到位，非内分泌科住院患者血糖达标率较低，纠正高血糖或低血糖的时程较长，同样不能满足病房高速周转的需要。实际上，目前最理想的管理模式是依托互联网系统的中心化的院内血糖管理模式，即第三种模式。随着互联网技术的发展、医疗软件的开发利用、智能血糖监测设备的更新、医院信息系统的完善以及智能手机等移动终端的普及，基于互联网的系统管理模式正逐渐应用于住院患者的血糖管理，通过信息技术合理配置医疗资源，提高医疗资源的利用率。
二、中心化的院内血糖管理模式的基本要素
（一）成立院内血糖管理领导小组
院内血糖管理是一个管理方面的概念，不限于糖尿病专业知识。实现院内血糖管理涉及多科室、多病房，需要不同专业的医生、护士密切合作，需要检验科、信息科、设备科等部门的协调与支持。协调诸多部门的工作非一个临床科室可以承担。首先从组织形式上落实，从医院领导的层面成立院内血糖管理领导小组，医务处牵头协调各个部门的工作，发出指令性计划。这项工作是医疗安全的重要组成部分，应将其作为医疗质量控制的抓手。这一模式是在医院管理层面建立一个多学科血糖管理指导小组或院内血糖管理持续改进项目。项目的核心应该包括所有参与治疗高血糖住院患者的科室及医生、护士、药剂师、营养师，以及检验科、数据处理中心、信息化中心的相关人员。医院主要行政领导、医务处负责人、护理部主任共同担任负责人，以内分泌科医生为专业指导的行政领导小组是实现中心化的院内血糖管理模式的重要保证。中心化的院内血糖管理模式成功与否取决于机构的支持程度、所提供的财政和行政资源。不同病房和医疗单元患者的特点不同，应该成立各病房的血糖管理小组，并制订适合本医疗单元特点的诊疗护理常规。
（二）制订院内血糖管理的制度与流程
实现中心化的院内血糖管理模式需要制订统一的院内血糖管理内容与流程。建立院内血糖管理的医疗和护理标准应将确保患者的安全作为首要任务。在这个过程中，有必要采用结构化医嘱，同时制订该标准实施过程的质控标准、评估机制、改进流程，以不断达到“最佳方案”。我国院内血糖管理质控标准尚未建立，缺乏评估机制，随着近年来国家对医院建设投入的增加、大数据建设步伐的加快，结构化病史和护理记录正在被不断推进，实现院内血糖标准化管理指日可待。
结构化医疗和护理记录应包括：初始信息、诊疗护理记录、出院评估和指导三个方面。
1.初始信息
最基本的信息应该包括：①是否有糖尿病病史；②糖尿病分型，如1型、2型、妊娠糖尿病、其他类型、是否有胰腺炎病史及胰腺手术史；③对有糖尿病病史的患者应记录本次住院前最近一次血糖记录（空腹或随机血糖）、糖化血红蛋白；④正在应用的降糖治疗方案，如口服药物治疗、胰岛素治疗；⑤正在服用或注射药物的名称、剂量、用法；⑥是否有低血糖病史；⑦评估糖尿病自我管理能力（自我监测血糖、如果经历过低血糖是否能自我处理等）。在医护人员书写的首次病程记录和首次护理记录中应该完整记录上述基础信息，需要注意的是，医生、护士记录的结构化病史的基本信息部分应该保持统一。
2.诊疗护理记录
①糖尿病治疗方案；②血糖监测记录；③饮食医嘱，如总热量、营养成分比例；④饮食种类与进餐方式，如普通饮食、流质饮食、半流质饮食及是否采用肠外营养；⑤低血糖记录，如发生时间、血糖记录（便携式血糖仪测量结果或者静脉血糖）、症状与体征；⑥发生低血糖后的救治措施，如进餐、饮用含糖饮料及进餐量，是否静脉推注葡萄糖溶液（浓度、剂量）；⑦救治措施实施后症状、体征变化，复测血糖时间，低血糖纠正时间。
3.出院评估和指导
①出院时前一天血糖记录；②正在应用的降糖方案，药品名称与剂量、用法；③出院后定期到内分泌科门诊随访，及时调整治疗方案。
（三）全院教育与培训
针对住院患者的血糖管理工作的开展，很大程度上依靠全院医护人员对住院患者血糖管理的认知水平和处理能力，开展全院的血糖管理培训是实现院内血糖管理的关键。很多伴随糖代谢异常的患者分布在不同科室，这就需要非内分泌科医护人员学习识别血糖异常的知识与技术，掌握基本的高血糖和低血糖预警、识别和处理方法。培训内容包括高血糖和低血糖的定义、监测方法、危急值警示、处理规范、处理文件的格式、书写规范、信息传递流程等专业知识。在医院血糖管理领导小组的领导下，内分泌科医生编写院内血糖管理培训教材（针对医生和护理人员编写不同的教材）并设计相应的课程，制订学习模块，定期举办糖尿病护理相关知识的培训课程，建立适合不同专业病房的血糖管理流程（如外科ICU、器官移植病房、心脏外科病房等）。
（四）完善的医院信息系统
血糖监测设备和全院信息网络建设是重要的技术支撑。对于一家综合医院，住院患者的全面血糖管理并非易事。面对每天大量的新住院患者、已经住院患者可能的血糖变化的风险，如何及时发现这些患者的血糖异常、如何掌握患者血糖变化的规律、如何判断血糖的控制效果，这就需要有较为完善的院内血糖监测系统。医院生化检测报告的优点为静脉血糖测定是诊断的依据，但是不能满足及时检测、及时处理的需求；采用血糖仪进行床边血糖监测的方法相对来说提供了更多便利。床边血糖监测方法在我国已经有近40年的使用历史，拥有便携式血糖仪的患者越来越多，懂得自我血糖监测的人群在扩大。在大多数综合医院的内分泌科病房中，血糖仪的使用十分普遍，持续血糖监测技术也在逐渐普及。但是在非内分泌科病房，血糖仪的应用却不尽如人意，不能及时发现和处理异常血糖是医疗安全的极大隐患。如何在全院范围内进行血糖监测、如何及时发现检测结果的异常，这就需要足够的技术支撑。
完善的医院信息系统（hospital information system，HIS）是实现院内血糖管理的关键。目前，我国二级以上医院已经具备相对成熟的HIS，保守估计正在建设院内血糖管理系统的综合医院已达到300家。便携式血糖仪正不断改进，结合智能手机的应用实现数据自动上传，这些使院内血糖监测和管理成为可能。数据上传之后，如何让医生和护士及时发现血糖危急值、如何及时处理、怎样处理，都是医院管理者面临的新问题。这就需要建立完善的监测和反馈系统，当任何一间病房的监测系统发现血糖异常的患者，可即刻测定血糖，并将结果自动上传至HIS，通过预警设置使床位医生或会诊医生及时发现并及时处理。“监测-数据上传-危急值判断-医护工作站提醒装置/信号-医护处理-处理结果再上传-评估”，这是一个理想的闭环管理系统，想要达到理想状态，需要在“管理”二字上下功夫。实现住院患者高质量的血糖控制，“管理”是核心所在。
（五）定期评估与改进
将院内血糖管理作为医疗质量管理的一个重要组成部分，需要定期对院内血糖管理工作进行系统回顾、评估，及时发现不足和缺陷并提出进一步改进措施，通过评估可以获得许多有价值的信息和可以持续实施与推广的经验。
评估是使院内血糖管理项目顺利开展的重要手段。评估的目的是找出差距、分析原因、提出改进方法和措施，以达到院内血糖管理水平不断提升的目标。评估内容包括：医护人员血糖管理知识的评估，入院时糖尿病信息（病史中包括是否患糖尿病的记录），入院次日血糖信息与记录，血糖评估结果，对发生高血糖或低血糖的监测记录，以及处理方法、处理时间的记录；处理后再评估的时间和处理结果的记录、用药记录；出院时血糖评估，告知院内发生血糖异常或者门诊就医指导等。临床结局是评估该项目实施情况的重点考量指标，包括住院天数、院内感染率、住院死亡率、住院费用。
虽然我国的全院中心化血糖管理模式刚刚起步，但是随着院内血糖管理理念的更新，尤其是新技术的发展、人工智能技术的应用和大数据的收集和分析，可以预见，我国综合医院院内血糖管理的实施将会进入一个快速发展期，并且形成适合我国医院和患者特点的最佳模式。
（高 鑫）
参考文献
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