第三节　住院患者低血糖管理

住院患者中低血糖是一个常见的问题，早期报道的住院患者低血糖的发生率为0.5%～1.5%。最近20年以来发表的数据显示低血糖率范围广泛，非重症监护病房患者的患病率高达32%。对住院患者的血糖管理不仅包括高血糖管理，对低血糖的管理更为急迫。在多项研究中，低血糖与并发症发生率、死亡率、住院时间延长和费用增加相关。发生高血糖事件后，进一步发生低血糖事件的可能性增加，提示血糖波动也与死亡风险密切相关。低血糖发生快、风险高，治疗及时与否直接影响患者的预后。因此，在住院患者中对低血糖的预警、识别、早期诊断以及处理措施的及时落实是院内血糖管理的核心之一。对糖尿病的管理，更应该强调安全有效地控制血糖，预防低血糖的发生。

一、低血糖的定义与分类

（一）糖尿病相关低血糖的定义

糖尿病相关低血糖定义为血浆葡萄糖≤3.9mmol/L（70mg/dL）。

（二）低血糖的分级

1级低血糖：血糖＜3.9mmol/L且≥3.0mmol/L。

2 级低血糖：血糖＜3.0mmol/L。

3 级低血糖：需要他人帮助治疗的严重事件，伴有意识和/或躯体改变，但没有特定血糖界限。

（三）住院患者低血糖易患人群

住院期间发生的低血糖可以发生在已诊断的糖尿病患者中，也可以发生在非糖尿病患者或不明确血糖状况的患者中。在糖尿病患者中发生低血糖的原因包括：①年龄较大、病情更严重（包括肝肾功能损害）；②高血糖治疗方案与饮食摄入不匹配，热量摄入或肠外营养补充不足；③缺乏有效的血糖监测；④降糖药物使用不当（包括口服降糖药和胰岛素）；⑤糖皮质激素治疗逐渐减少或停止时，未能及时调整治疗方案。需要强调的是，医源性低血糖是引发所有住院低血糖事件的主要原因，其潜在原因包括对糖尿病及降糖药物（尤其是胰岛素）使用方面的医疗知识缺乏、应用错误、临床惰性（未能调整或加强治疗）等。此外，当糖尿病不是导致患者住院的主要原因时，缺乏主动的糖尿病管理意识也会导致住院期间低血糖的发生。

非糖尿病人群中发生的低血糖也被称为自发性低血糖，原因包括：①严重的基础疾病（肝肾衰竭、心力衰竭、虚弱和败血症）、急性和大面积肝细胞损伤［如缺血性肝病（休克肝）、中毒性肝炎］破坏了肝脏通过糖异生提高血糖水平的能力，导致典型的禁食状态下的低血糖；②胰岛素反向调节激素缺乏（生长激素、糖皮质激素缺乏），这些患者可能存在垂体功能减退、肾上腺皮质功能减退，应该高度警惕，需要进一步明确病因；③非β细胞肿瘤，间叶细胞和上皮细胞肿瘤，如肝癌、胃肿瘤或肉瘤；④β细胞肿瘤或增生。自发性低血糖不易察觉，有时患者可以发生严重低血糖，主要依靠临床表现和严密监测来发现，对症处理后应该积极明确病因，进行对因治疗。目前缺乏全国综合医院住院患者低血糖发生率、严重程度、病因、患者分布的确切数据，也缺乏低血糖干预措施的研究数据。在开展院内血糖管理的工作中，应该建立院内低血糖检测、处理规范、流程和预防措施，并开展相关临床研究。

二、低血糖对住院患者的影响

糖尿病住院患者中低血糖的真实发生率和患病率尚不清楚。在一项回顾性研究中，2007年在一个医疗中心的普通病房收治的31 970名患者中，共有3 349名患者（10.5%）至少有一次低血糖发作[3.9mmol/L（70mg/dL）]。在另一项针对5 365名ICU住院患者的回顾性研究中，102名患者（1.9%）至少有一次严重低血糖发作[2.2mmol/L（40mg/dL）]。住院患者低血糖的危险因素包括年龄增长、合并症、糖尿病、抗糖尿病药物的增加、血糖控制不良、感染性休克、肾功能不全、机械通气和病情严重。

非内分泌科住院患者中，无论是否患有糖尿病，均有发生低血糖的可能。但是针对自发性低血糖、降糖药及胰岛素相关的低血糖对预后的影响研究很少。Amit Akirov等报道了以色列针对2011年1月至2013年12月因任何原因住院的33 675名住院患者进行两年随访，分析院内自发性或胰岛素相关低血糖与住院患者死亡率的关系。该研究低血糖定义为血糖＜3.9mmol/L（70mg/dL），包括中度低血糖[2.2～3.9mmol/L（40～70mg/dL）]和重度低血糖 [＜2.2mmol/L（40mg/dL）]。住院期间使用胰岛素确定为胰岛素相关低血糖，因此将患者分为6组：胰岛素治疗控制组和非胰岛素治疗组、胰岛素相关低血糖组和胰岛素相关严重低血糖组、非胰岛素相关低血糖组和非胰岛素相关严重低血糖组。随访两年时，33 675名患者中2 947名发生低血糖（8.8%），其中2 605名为中度低血糖（7.7%，其中胰岛素相关3%，非胰岛素相关4.7%），342名为严重低血糖（1%，其中胰岛素相关0.6%，非胰岛素相关0.4%）。随访结束时总死亡率为31.9%，与住院期间非胰岛素治疗组相比，随访2年时的死亡风险比分别是：胰岛素治疗控制组1.8，非胰岛素相关低血糖组2.1，胰岛素相关低血糖组2.4、非胰岛素相关严重低血糖组3.2、胰岛素相关严重低血糖组3.6（P＜0.001）。研究得出以下结论：在有糖尿病和无糖尿病的住院患者中发生低血糖，无论是胰岛素引发的，还是自发性低血糖，都可以增加患者近期和远期死亡率。

从这一研究中可以看出，住院患者中自发性低血糖的发生率略高于胰岛素相关低血糖，这与医护人员对正在使用胰岛素的患者关注度更高有关，而对非糖尿病患者发生自发性低血糖的警惕性、认知度更低，因此增加了这部分患者不良结局的风险。这也提示医护人员需要增加针对所有住院患者高血糖和低血糖的监测与识别，将风险降至最低。

（一）低血糖对住院老年人的影响

老年患者尤其容易发生低血糖。随着人口老龄化，我国住院患者中65岁以上人群比例增高，低血糖风险日益突出。低血糖在1型和2型糖尿病的老年患者中很常见。年龄相关的肾功能和肝酶活性下降可能会干扰口服降糖药和胰岛素的代谢，增龄引起的激素分泌功能紊乱、胰岛素反向激素调节功能受损，尤其是胰高血糖素和生长激素、肾上腺皮质激素和肾上腺髓质激素对低血糖的调节钝化和损伤，神经低血糖症的症状更为普遍。老年患者往往合并心脑相关疾病和并发症、神经退行性病变、老年综合征（包括跌倒、失禁、虚弱、认知障碍和抑郁症状），相关的认知和执行功能障碍妨碍患者正确、及时地表达主诉，低血糖症状往往不典型，无症状低血糖比例增高，这些患者面临更大的低血糖风险，甚至是致命性伤害。对老年糖尿病和非糖尿病患者的血糖监测和管理应更加严密，需要对护理机构的护理人员和工作人员进行关于低血糖的原因和风险以及对这种情况的适当监测和治疗的教育。

（二）ICU患者的低血糖

尽管在ICU高血糖发生率很高，一些临床研究表明，强化血糖控制可以降低外科ICU患者的死亡率。NICE-SUGAR的研究结果显示，进行严格血糖控制的ICU患者的死亡风险增加，进行强化血糖控制的ICU患者严重低血糖的发生率增加。中度和重度低血糖均与死亡率升高独立相关。《中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识》提出了高血糖分层管理，对ICU患者采用宽松标准，即空腹血糖7.8～10.0mmol/L（140～180mg/dL），餐后2h血糖或不能进食时任意时间点血糖7.8～11.1mmol/L（140～200mg/dL）。2020年ADA糖尿病诊疗指南建议对大多数危重患者和非危重患者的目标血糖范围为7.8～10.0mmol/L（140～180mg/dL）。

（三）低血糖对妊娠的影响

将妊娠期血糖控制维持在接近健康孕妇的水平，对于减少低血糖对母亲和胎儿的伤害至关重要。妊娠女性正常血糖水平比非妊娠女性降低20%，这对妊娠低血糖的定义和监测更具挑战性。女性1型糖尿病患者，在妊娠前3个月发生严重低血糖的频率更高。妊娠期严重低血糖的危险因素包括妊娠前一年严重低血糖史、低血糖意识受损、糖尿病病程长、妊娠早期HbA1c控制过低、血浆葡萄糖水平波动大、胰岛素过量、饮食不当等。对于既往有糖尿病的女性，在整个妊娠期间胰岛素需求上升，胎盘娩出后胰岛素需求急剧下降，需要立即减少胰岛素剂量以避免产后低血糖的发生。对住院的糖尿病妊娠女性和妊娠糖尿病女性进行血糖检测以及在分娩过程和分娩后进行血糖检测非常重要，可以预防低血糖的发生。

三、低血糖的处理和预防

目前监测和早期预警是预防住院患者发生低血糖的关键。住院患者中发生低血糖事件的主要是糖尿病患者，部分属于医源性低血糖。降低住院患者低血糖风险的有效方法包括对非内分泌科医护人员进行教育、对患者进行健康教育、饮食和运动调整、用药方案调整，加强血糖监测频率，依靠信息化技术及时进行预警报告并制订标准化处理流程，及时反馈处理结果，最大程度缩短低血糖持续时间，减少不良结局的发生。

（高　鑫）

参考文献

[1]GRIFFING K.Hypoglycemia prevention in hospital patients： a quality improvement project to prevent severe and recurrent hypoglycemia[J].Clin Diabetes, 2016,34（4）：193-199.

[2]AKIROV A.Mortality among hospitalized patients with hypoglycemia：insulin-related and non-insulin related[J].J Clin Endocrinol Metab,2017,102（2）：416-424.

[3]RAJENDRAN R, RAYMAN G.Serious harm from inpatient hypoglycemia：a survey of hospitals in UK[J].Diabet Med, 2014,31（10）：1218-1221.

[4]ULMER B J, Kara A, Mariash C N.Temporal occurrences and recurrence patterns of hypoglycemia during hospitalization[J].Endocr Pract, 2015,21(5)：501-507.

[5]中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2013, 29（3）：189-195.