第一章　心系疾病医案

第一节　冠心病医案

医案一　调和枢机治胸痹案

“枢”者，枢纽，“机”者，事物之重要环节。人体枢机有二，即“半上半下”“半表半里”。“半上半下”者脾胃，具有运化精微之功；“半表半里”者，肝胆也，具有调畅气机之能。若枢机通畅，则上下交通，内外调和；若枢机不畅，气机阻滞，则痞闷不舒。气机逆乱，当升者不升，当降者不降，则当如何？当此之时，唯有和解一法，使其升降复常，则诸逆自平。下文举一例以探幽。

曹某，女，46岁，主因“夜间阵发性胸部不适半年余”于2006年12月13日初诊。患者自诉半年来无明显诱因出现夜间阵发性胸部不适，似闷不闷，似痛不痛，伴后背疼痛及血压升高，多在夜间10时至凌晨2时发作。患者就诊时症见背部易出汗，畏寒，易惊，心烦，易急躁，偶有胃中嘈杂，纳差，睡眠差，二便调。舌质红暗，夹有瘀斑，舌体稍胖，舌苔薄黄腻，脉象细弦小数。测血压180/100mmHg。既往曾于2006年9月入院查心电图示“心肌缺血”，24小时动态心电图示“ST段降低，早搏”。2006年9月胃镜检查结果显示“浅表性胃炎”。西医诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称：冠心病）”。中医诊断为“胸痹”，辨证属痰火扰心、胆胃不和，治以清热化痰、利胆和胃为法。书方如下：姜半夏10g，竹茹12g，茯苓20g，炒枳实15g，郁金10g，天竺黄6g，胆南星8g，生麦芽20g，生谷芽20g，太子参15g，麦冬10g，黄精12g，桂枝8g，赤芍12g，白芍12g，炙甘草6g，茵陈10g，生姜1片，大枣2个，14剂，水煎服，每日1剂，每日2次。

初诊思辨 患者主诉为“夜间阵发性胸部不适半年余”，伴见汗出、心烦、急躁、纳差、失眠等症，结合舌脉，辨证属痰火扰心、胆胃不和。胆者清净之府，喜宁谧恶烦扰。23时至凌晨1时胆经当令，凌晨1时至3时为肝经当值，少阳枢机不畅，胆失宁谧，聚湿生痰，而现胸部不适。肝胆与胃在生理上位置相近，功能上相互影响，胆与胃以降为顺，肝胆失于疏泄会影响脾胃的受纳腐熟功能。胃中嘈杂、纳差当为胆胃失和，胃气不降所致。故清痰除热恢复肝胆疏泄，则脾胃功能自能如常。

温胆汤理气化痰，其中枳实、半夏通降胃气，加以生麦芽、生谷芽升发脾胃之气。一升一降，调和脾胃枢机，使其运化有权，脾胃健运则痰浊无以生。患者伴有化火之象，故以温胆汤化痰去浊，配以天竺黄、胆南星、郁金，加强清胃利胆、解郁除烦、化痰清热功效，加茵陈清利湿热、利肝护胆，使胃气得降，胆气则舒，气机条达，少阳枢机得以恢复正常。患者舌暗有瘀斑，故使用赤芍活血化瘀通络。痰浊伤阴分，易造成气阴两虚，以太子参、麦冬、黄精益气养阴。方中桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣，调和营卫，固表敛汗，以实卫气，其中考虑患者有伤阴之征，白芍加量。全方以调理枢机为核心思想，化痰去浊为主要治法，健运脾胃、舒利肝胆，辅以活血、滋阴、温阳之品，标本兼治，通补兼施。

二诊（2007年2月14日）：患者遵医嘱服上方14剂，病情较前好转，但每于劳累后病情反复，伴见心悸及汗出，脘腹欠温，餐后及排便前脘腹不适，呃逆。睡眠可，就诊前一日饮冷后腹泻3～4次，大便稀溏。舌质紫暗，夹有瘀斑，舌体胖大，边有齿痕，苔黄腻，脉沉弦滑。测血压180/95mmHg。书方如下：柴胡12g，黄连5g，炮姜6g，郁金10g，炒白术15g，太子参15g，茯苓20g，厚朴12g，炒薏苡仁20g，炒白芍12g，娑罗子10g，香附9g，车前子（包煎）15g，炙甘草6g，14剂，水煎服，每日1剂，每日2次。

二诊思辨 患者病情好转，但仍有脘腹欠温，便不成形，舌体胖，边有齿痕说明仍有脾虚之象。呃逆频作、餐后腹胀，提示胃气不降。舌质紫暗，脉弦滑，说明痰浊与瘀滞同时存在，痰性黏滞，阻滞血运，造成气血运行不畅。虽诸症纷繁，然其要乃肝脾不调、胆胃失和、气机不畅所致。治当调和肝脾，温胆和胃，畅达气机。

本次用药主方由小柴胡汤变化而来，以柴胡为君药，配合香附疏肝理气，以炮姜代生姜，增强温中之功。四君子加厚朴、薏苡仁祛湿健脾行气。患者舌苔黄腻，中焦湿热交阻，脾胃升降失司，小柴胡汤中黄芩易为黄连，调理中焦。娑罗子理气宽中、和胃降逆；郁金化浊醒脾；车前子清热利湿通淋，使邪有出路。全方以调理肝与脾为主旨，温凉兼进，调理枢机，使肝气条达，脾胃健运，气机得顺。

“枢机”者，有承上启下、连接内外之功。脾胃者，居中州，脾为阴土，其气当升，主运化；胃为阳土，其气当降，主受纳腐熟水谷。二者相合则是清升浊降。胆者附之于肝，足少阳经与足厥阴经相互络属成表里关系，肝者主情志，以条达为顺，其气主升；胆者主疏泄胆汁，以降为和。二者一升一降，则使肝胆之疏泄和脾胃之纳化如常。观此例患者舌脉诸证，知其素来脾气虚弱，升降失常，日久失治，痰浊内生，凝滞胸膈，清气不升、浊阴不降，故生诸症。故治时当补脾益气，化痰去浊，使枢机正常运转，调畅枢机，脾健升降如常，则气机调畅，胸痹自宁。

医案二　心绞痛，当别“荣”与“通”

冠心病心绞痛是常见的心血管系统疾病，属中医学“胸痹、心痛”范畴。其基本病机为本虚标实，以脏腑气血阴阳亏损、功能失调为本，凡寒客经脉、燥热内结、肝郁气滞、痰瘀停积等各种病邪阻滞经络脉道，气血运行不畅均可致痛，称之为“不通则痛”，故治宜通为主，当去其邪，通其痹，化其痰，理其气，逐其瘀，邪去而经络气血运行恢复通畅，其痛自愈。人体气血的正常运行，有赖于阳的温煦，气的推动，血的濡养，阴的滋润。气血阴阳亏虚，脏腑经络失养，则不荣而痛，当以补气、养血、滋阴、温阳为法，以荣为通，荣则不痛。因此，在治疗胸痹时当别“荣”与“通”，心脉不通者，以通为用，心脉失荣者，以荣为法，才能获取良效。本文总结的两例典型病例恰为一对夫妻，两人来自内蒙古自治区，平时以牛羊肉等肉食为主，但两人病机却截然不同，治法亦异，体现了路老圆机活法的治疗特色。

治法一：“不通则痛”，以通为用

胡某，男，71岁，主因“冠心病、高血压30余年”于2010年4月17日初诊。患者30年前于当地医院诊为“冠心病、原发性高血压”，因冠状动脉堵塞（具体部位不详）欲行支架植入术，但因血管部位不易放入支架，一直服用酒石酸美托洛尔、吲达帕胺等药物治疗，病情时有反复。患者就诊时症见胸痛、胸闷，反应较迟钝，稍有语言不利，心烦，脾气急躁，纳可，眠不佳，小便可，大便干，3日一行。既往于1996年曾患脑梗死，当时右侧肢体不遂，后经治疗恢复良好，血压平时控制在140～150/90～100mmHg，望其唇色晦暗，两颧浮红，两耳垂肩，舌体胖，质淡暗滞，苔黄腻，舌下瘀滞，脉沉弦细。西医诊断为“①冠心病；②高血压；③陈旧性脑梗死。”中医诊断为“胸痹心痛”，辨证属痰瘀互结、心血瘀阻，治以宽胸理气、活血化瘀、清热化痰为法。书方如下：瓜蒌皮30g，竹沥半夏12g，苦参10g，石菖蒲12g，郁金12g，厚朴花12g，炒苦杏仁9g，炒薏苡仁30g，柴胡15g，炒黄芩12g，僵蚕12g，胆南星10g，地龙12g，炒白芥子15g，炒紫苏子12g，川怀牛膝各15g，生龙牡（先煎）各30g，生姜2片为引，竹沥汁30ml为引，7剂，水煎服，每日1剂，每日2次。茶饮方辅以平肝息风以治高血压：荷叶15g，葛根30g，蔓荆子12g，炒刺蒺藜12g，姜黄12g，金蝉花12g，决明子10g，炒莱菔子15g，7剂，水煎代茶饮，每日1剂。

诊后思辨 患者有脑梗死病史，因冠心病就诊，血瘀胸中，气机阻滞，不通则痛，见胸痛胸闷之症；痰瘀阻滞，瘀久化热，热扰心神，则见心烦不寐；唇色暗、舌质紫暗亦提示有瘀血内阻；舌胖，舌苔黄，提示内有蕴热，痰热互结。综观症状舌脉，此患者为痰瘀互结，心脉痹阻，热扰心神所致，病位在心，与肝、脾失调有关，故治宜宽胸理气、活血化瘀、清热化痰。方中瓜蒌皮、竹沥半夏，取小陷胸汤之意，以涤痰宽胸通痹；菖蒲、郁金、竹沥，取菖蒲郁金汤之意，以清化痰热；加以白芥子、紫苏子，以增行气化痰、利气宽胸之效；厚朴花燥湿消痰；患者久病入络，用地龙和僵蚕，以通血脉，化痰散结；牛膝引血下行；柴胡、黄芩，疏达肝气，而内清痰热；龙骨、牡蛎其性潜藏，安神定志。厚朴花降气消痰，杏仁上宣肺气，一升一降，使气机调畅，气行则血行。竹沥汁为引，配胆南星以温胆宁心。全方共奏降气化痰，散瘀通脉，清热安神之功，体现以通为用之法。

治法二：“不荣则痛”，以荣为法

何某，女，68岁，主因“心前区疼痛1年余”于2010年4月17日初诊。患者2009年无明显诱因出现心前区疼痛，当地医院诊为“①冠心病；②稳定型心绞痛。”服用西药硝酸异山梨酯片后稍有缓解。患者就诊时症见偶有心前区疼痛，持续几秒钟，气短甚，倦怠乏力，背痛，口干不欲饮，双目干涩，偶有颠顶痛，服用西药或生冷后胃脘痛，胃胀，恶心，偶有咳嗽，平时易困倦，腰腿痛，畏寒，纳可，入睡难，易醒，醒后不易复睡，梦多，睡中时有心悸，时有大便不成形。既往有高血压病史7～8年，血压不稳，130～150/70～80mmHg（药后），查胃镜示“浅表性胃炎”，肺气肿病史2～3年。望其两目乏神，舌质稍红，有裂纹，苔薄黄，舌下金津、玉液紫滞，脉沉细弦。心电图示“T波改变”。胸片示“右侧胸腔积液”。西医诊断为“冠心病”，中医诊断为“胸痹心痛”，辨证属气阴两虚、心血瘀阻，治以益气养阴、活血化瘀为法。书方如下：西洋参（先煎）10g，炒麦冬12g，五味子5g，五爪龙30g，莲子15g，炒白术15g，炒苦杏仁9g，枇杷叶12g，功劳叶15g，郁金12g，醋延胡索12g，茯苓30g，葶苈子（包煎）15g，炒三仙各12g，桔梗12g，炙甘草6g，7剂，水煎服，每日1剂，每日2次。茶饮方重在健脾胃益气阴，佐以理气活血：竹节参12g，丹参12g，炒薏苡仁30g，炒山药15g，预知子12g，醋香附10g，葛根20g，白芍15g，炙甘草8g，7剂，水煎代茶饮，每日1剂。

诊后思辨 此例亦属“胸痹心痛”范畴，但其病情更为复杂，血主濡润，心血不足，脏腑经络失于濡养，脉道空虚，血脉不利致心脉痹阻，出现胸痹心痛；气主行血，肺气亏虚，鼓动无力，而致气短乏力；脾气亏虚，气血生化乏源，健运失调，则见胃胀满；阴液不足，无法濡养脏腑，而出现口干、眼目干涩等症；阳气亏虚，失于温煦，则见畏寒；两目乏神、舌有裂纹亦提示气阴两虚。本例患者病变涉及心、肺、脾、胃等多个脏器，病机为本虚标实，心、肺、脾气阴两虚为本，血瘀为标，属于“不荣则痛”，治疗以补虚养血为主，治宜益气养阴，活血化瘀。

方中药物西洋参、麦冬、五味子，取生脉散之意，三药合用，一补一润一敛，益气养阴；脾胃为后天之本，气血生化之源，脾气健则气血旺盛，方以西洋参、白术、茯苓、甘草，取四君子汤之意，以健脾益气，生化有源，则心有所养而脉自和；杏仁、枇杷叶、桔梗、葶苈子，皆是调肺之品，心脉之循行需宗气之推动，而宗气由肺之清气与脾之精气于胸中相合而成，故调理脾肺意在增强宗气之功能。宗气旺盛，血脉调畅，痛安何在？五爪龙、炒三仙、白术诸药健脾胃，补气血。全方重用补气健脾之药，同时兼用滋阴之品，全方补中有降，以补为通，使心脉得濡而痹痛除，同时佐以茶饮方，重在平时调理。全方体现了以补为用，通补结合，气行则血行的处方原则。

冠心病心绞痛临床表现以心前区疼痛为主，但当别“不荣则痛”与“不通则痛”，本则病例两者为夫妻，同患冠心病，但病机却截然不同，治法亦异，体现了路老同病异治，圆机活法的思想。造成胸痹心痛的实证因素不外乎寒凝、血瘀、痰浊、气滞，虚证不外乎气血阴阳亏虚。病例一虽症不繁杂，但病史日久，兼有旧疾，治病求本，路老在临证中重视审察舌脉，但见舌质暗，舌下脉络瘀滞则明血瘀阻滞，盖因舌为心之苗，舌质变化与气血运行密切相关。茶饮方亦是路老治病的重要方法，重在平时调理。病案二主要因气、血、阴、阳亏虚，兼有血瘀，心脉失于濡养所致心痛，属于不荣则痛。

路老在补气药选用方面别具特色，常用有南黄芪之称的五爪龙补气。药用“五爪龙”主要有三种：一是葡萄科植物乌蔹莓的全草，又名乌蔹草、五叶藤，具有清热解毒、活血散瘀、利尿的功能，可以治疗咽喉肿痛、疖肿、痈疽、疔疮、痢疾、尿血、白浊、跌打损伤、毒蛇咬伤等症；二是旋花科植物五爪金龙的根或茎叶，名五味藤、五叶茄。广州多有栽培，具有清热、利水、解毒的功用，用于治肺热咳嗽、小便不利、淋病、尿血、痈疽肿毒；三是桑科植物粗叶榕的根，因为叶子开裂像手掌，长有细毛，果实成熟时像毛桃，体有乳汁，根皮有香气，故名五指毛桃，也叫五指香、佛掌榕，其益气补虚、化湿舒筋的作用早就被当地人认识，所以又被称作土黄芪、南黄芪、广东人参。路老方中常用的五爪龙即指五指毛桃。路老认为五爪龙没有黄芪的燥热，性平微温，补而不燥，药食兼用，既补气又补血。补气时，常从竹节参、西洋参、太子参等补气药中选取一两味，与之合用增效，补益脾肺之气。气属阳，补气药性多甘温，易助阳生燥，而五爪龙性平微温，补而不燥。兼用其他补气药时，可配伍麦冬、五味子、黄精、何首乌等养阴血之药同用，兼顾润燥。五爪龙一味药物的应用，体现了路老调理脾胃以荣心脉、重视固护后天之本的学术思想。

医案三　升降相因话胸痹案

气机升降是生命生长化收藏之根本，《素问·六微旨大论》对气机升降进行了详尽说明：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”肝升于左以疏达气机，肺降于右以通调水道，脾主升清以化生气血，胃主通降以化浊阴，气机升降有常，则心有气血相荣，而无浊邪之扰，人自安康无病。如若气机升降失常，清者不升，脾无以化生气血荣养于心；浊者不降，水谷之气凝聚成痰湿之邪上扰于心；气不疏达，郁而化火，气滞、痰浊、瘀血诸邪扰于心，如此皆可成胸痹。路老认为治疗胸痹可以从调理气机升降入手，气机调畅，升降相因，当升者升，当降者降，心有气血以荣，而无气、痰、瘀诸邪之扰，胸痹自当愈。下文举一例以探幽。

孟某，女，43岁，主因“胸闷心慌1年，加重1个月”于2009年6月17日初诊。自2008年4月以来，患者自觉手脚冰冷，服用中药及桂圆、核桃等补益之品半年余，致使手足心热，夜间为甚。1年前偶有胸闷、心悸，劳累及情绪波动后加重，半年来胸闷、心悸频作，近1个月下班后自觉胸闷、心悸、乏力。患者就诊时症见胸闷、心悸、乏力，伴见急躁易怒，头晕，耳鸣夜重，左耳内部时有疼痛，左侧头面部无汗已10年，脱发，夜半两脚抽动。月经先期4～5天，色暗，有血块，经前乳胀。睡眠轻浅易醒，大便2日一行，质稀。面色萎黄无华，眼眶青黑，口唇色暗。舌体颤动，舌质暗红，边有齿痕，苔薄黄，脉弦细。西医诊断为“冠心病”。中医诊断为“胸痹”，辨证属脾虚湿热、浊阴不降、气血亏虚、清阳不升、肝郁化火，治以健脾祛湿、养血益气升阳、疏肝清火、升清降浊为法。书方如下：太子参12g，青蒿12g，柴胡12g，蔓荆子9g，葛根12g，黄芩10g，僵蚕10g，蝉蜕12g，姜半夏9g，茯苓20g，当归12g，炒白芍15g，炒薏苡仁30g，姜黄10g，炒枳壳12g，珍珠母（先煎）30g，生姜1片，14剂，水煎服，每日1剂，每日2次。

初诊思辨 患者面色萎黄无华，乏力，大便2日一行，质稀，是为脾虚之象。舌有齿痕，苔薄黄，是为脾胃虚弱，浊阴不降，内生湿热。浊邪乘虚上扰于心，可见胸闷、心悸。脾气虚弱，无以升清而化生气血，气血亏虚，心失所养，故见胸闷、心悸。劳累更耗气血，是以劳累胸闷、心悸加重。心神失气血之濡，故见睡眠轻浅易醒。脾气虚弱，清阳不升，则见头晕、耳鸣。发为血之余，气血亏虚，发无所养，则见脱发。血虚生风则舌体震颤、夜半两脚抽动。患者情绪波动后胸闷、心悸加重，月经先期，经前乳胀，急躁易怒，左耳内部时有疼痛，左侧面部无汗，是为肝失升发疏达，郁而化火之象。患者过服温补，见手足烦热，是郁火之象。综合舌脉，辨证为脾虚湿热，气血亏虚，清阳不升，肝郁化火。治当健脾祛湿降浊，养血益气升阳，疏肝清火。方以益气聪明汤、逍遥散、小柴胡汤、升降散化裁而成。太子参、蔓荆子、葛根、炒白芍以益气升阳；柴胡、当归、炒白芍、茯苓以疏肝健脾养血；僵蚕、蝉蜕、片姜黄、珍珠母，取升降散之意以升清降浊、清解郁火，去大黄防其苦寒伤及脾胃，加珍珠母以重镇降逆安神；柴胡、黄芩、半夏，取小柴胡汤之意疏达气机、清解郁火；更佐以茯苓、薏苡仁这类淡渗下降之品祛除湿热之邪，通降浊阴。综观全方，青蒿、柴胡、蔓荆子、葛根、僵蚕、蝉蜕诸药疏散升达以升阳，黄芩、姜半夏、茯苓、薏苡仁、珍珠母、枳壳、片姜黄诸药清热祛湿降逆以降浊，共奏脾健肝疏，清升浊降之功。

二诊（2009年7月2日）：药后胸闷心慌发作频率减少，睡眠改善，仍手足心热，头晕，耳鸣，左耳内疼痛，脱发，大便正常，面色萎黄，双目暗黑好转，伸舌颤抖减轻，舌质红，边有齿痕，苔薄黄，脉弦细。书方如下：太子参12g，青蒿15g，焦栀子8g，蔓荆子9g，牡丹皮12g，黄芩10g，僵蚕10g，蝉蜕12g，姜半夏9g，茯苓20g，当归12g，炒白芍15g，炒薏苡仁30g，姜黄10g，秦艽10g，炒枳实12g，生姜1片，14剂，水煎服，每日1剂，每日2次。

二诊思辨 服上方14剂，诸症得减，但手足心热、头晕、耳鸣、左耳内疼痛等症仍存，据其舌红、齿痕、脉弦细，断为肝经郁火仍旺，脾虚湿热依存，气机升降失常，虑上方虽有效验，但清肝泻火之力仍显不足，守上方加减进退。方中焦栀子、牡丹皮、当归、茯苓、白芍，取丹栀逍遥散之意，增清肝泻火之力；青蒿、黄芩、姜半夏、枳实，取蒿芩清胆汤之意，肝胆疏泄失常，而致胆胃失和，中土失运，湿浊内生，故以蒿芩清胆汤清胆利湿、和胃化痰降浊，使湿热、痰湿等浊邪降而去，心胸清净之府自无浊邪之扰；僵蚕、蝉蜕、片姜黄，以升降散减大黄而成，此方以僵蚕为君，气薄味辛苦，轻清升散，可清解郁热，蝉蜕为臣，气寒味甘，可清解热毒，两药相合，可升阳中之清阳，片姜黄为佐，其味辛苦，利肝胆而散邪，凉降郁热，引浊阴下行，减大黄防其苦寒败伤脾胃。如此则清升浊降，郁火得以去，气机复常。全方以丹栀逍遥散、蒿芩清胆汤、升降散加减而成，使肝郁得解，胆胃相和，中州健运，湿浊尽蠲，郁火以清，清升浊降，气机升降复常，则诸证自消。

胸痹病机为心脉痹阻，其病位在心，与肝、脾、胃、肾相关，尤其与肝、脾、胃之关系最为密切。《素问·平人气象论》有云：“胃之大络，名曰虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”《灵枢》又有足阳明胃之经别“属胃，散之脾，上通于心”之论，说明了胃通过络脉、经别与心密切相连，胃气不降，痰湿浊邪随络脉、经别上扰于心成胸痹。《灵枢》云：“脾足太阴之脉……复从胃，别上膈，注心中。”说明了脾通过经络与心的密切相连，脾失升清，气血无以化生而上注于心，亦可成胸痹。肝为心之母，主疏泄而调畅气机，一有怫郁，则成气滞、痰浊、瘀血之邪，扰于心则成胸痹。由此可见，脾之升清运化，胃之受纳通降，肝之疏泄调达与胸痹的发生密切相关。本例患者发病与肝、脾胃相关，脾胃虚弱，清阳不升，无以化生气血，荣养于心，浊阴不降，湿热之邪扰于心，肝气郁滞，郁而化火，气滞、郁火扰于心，而成胸痹。气机升降与脾胃升清降浊有关，更与肝气舒畅调达相关，通过调节升降气机治疗胸痹，当调理脾胃而又不忘疏达肝气，如有肺气失肃，又以肃降肺气为要。

医案四　疏泄肝胆治胸痹案

胸痹即胸部闷痛，甚至胸痛彻背，喘不得卧为主的一种疾病。病名首见于《金匮要略》，其病机主要为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足、阴寒之气盛而上犯所致。上焦阳气者，脾肺之气，脾阳不足，运化无权，水湿内停，若加之肝胆疏泄不畅，横逆犯脾，则更使脾之运化失健，而痰湿愈重，实邪内扰，心脉痹阻不通而成此证，因此调理中州虽是治疗胸痹的重要手段，然而治脾莫忘疏泄肝胆。下文举一例以探幽。

程某，女，61岁，主因“心前区刺痛憋闷8年”于2008年11月19日初诊。患者从2000年开始出现胸闷、心前区刺痛，劳累后症状明显，休息后可缓解。在当地医院诊为“冠心病”，未坚持用药。患者就诊时症见胃脘部灼热、胀痛，头晕昏沉，大便日行5～6次，便溏，不能吃油腻、硬凉、刺激性食物，饮食少，睡眠可，舌红苔厚，脉弦细。既往于1997年因胆结石行胆囊切除术，于2005年因胆管阻塞出现全身黄疸，经取石后好转；1997年查血脂示胆固醇偏高，口服降脂药效果不显。西医诊断为“冠心病”。中医诊断为“胸痹”，辨证属肝胆湿热、脾胃不和、痰湿痹阻，治以疏泄肝胆、清热利湿、健脾和胃、化痰祛瘀为法。书方如下：青蒿12g，茵陈12g，郁金10g，石见穿12g，太子参12g，生白术15g，炒苍术12g，炒枳实15g，生谷麦芽各20g，炒神曲12g，甘草6g，茯苓20g，枇杷叶12g，厚朴花12g，黄连10g，仙鹤草15g，14剂，水煎服，每日1剂，每日2次。

初诊思辨 患者胸闷、心前区刺痛、舌苔厚，为痰湿痹阻、血脉不畅所致；平素纳少，胃脘部灼热、胀痛，大便日行5～6次，质稀溏，又为脾气虚弱、胃阴不足之象。何以如此？肝属木，主疏泄，喜条达而恶抑郁，肝之疏泄功能正常，可疏通畅达全身气机，促进脾胃的运化及胆汁的分泌排泄。患者老年女性，久病缠身，舌红苔厚，脉弦细，提示肝气郁滞，湿热内蕴。肝胆疏泄失常，肝气过盛，木旺乘土，肝强脾弱，致脾胃运化失司，升降失调，燥湿失济，水湿不化，日久酿生痰湿，痰湿内困，痹阻血脉，胸阳不展而有胸痛诸症。故辨证为肝胆湿热、脾胃不和、痰湿痹阻，治以疏泄肝胆、清热利湿为首位，辅以健脾和胃、燥湿化痰之法。青蒿、茵陈、郁金均入肝胆经，可疏肝利胆、清热利湿、行气解郁，为治肝胆之药。脾以升为健，胃以降为和，肝失疏泄则气机不畅，脾胃升降功能失调。谷芽、麦芽疏肝健脾，升提脾之清气；枇杷叶、厚朴花和降胃气，行气消胀，如此则气机调畅，升降有序。太子参、茯苓、白术、甘草合为四君子汤，可健脾益气，补脾气之不足；苍术、厚朴花，燥湿运脾，取平胃散之意，枳实、甘草以行气和胃，脾胃健运则痰浊不生，水湿得化。原方用陈皮，此处易为枳实，乃枳实行气之力较陈皮更强，且入胃经，可治胃脘之胀痛。石见穿入肝脾两经，能够清热解毒、活血散结。生谷麦芽、神曲消食导积。仙鹤草、黄连均入肝经，可调肝补虚、清热利湿、涩肠止泻。上述药物重在健脾祛湿，然此患者脾失健运源于肝胆疏泄失职，故治脾莫忘调肝，法当疏泄肝胆，以复脾胃之运化。

二诊（2009年1月12日）：服药后，患者左前胸针刺样感较前减轻，头部较前清爽，无头晕及胸闷，胃脘部偶有烧灼感，乏力，口苦，纳可，入睡尚可，但醒后难以入睡，大便成形，现每日一行，小便灼热涩痛。舌暗红，苔薄边有齿痕，脉沉细尺弱。2008年12月21日查血脂正常。书方如下：上方加金钱草18g，14剂，水煎服，每日1剂，每日2次。

二诊思辨 上方肝脾同调，清利肝胆，健脾和胃，扶土抑木。肝胆舒畅，气机条达，脾胃健运，痰湿不生，则胸痹之因得除，痰湿困蒙清窍之证得减。患者服上方诸症减轻，效不更方，故仍宗前方。但患者出现眠差、口苦，说明胆郁痰扰之证较重，“胆者，中正之官，决断出焉”，胆决断七情，调节神机出入，使志安宁；又居少阳，为气血营卫运行之枢纽，子丑之时阳气潜藏、阴气旺盛，胆气调达则阴平阳潜，夜寐得安。眠差、口苦、小便灼热涩痛等症为少阳枢机不利、肝胆湿热之象，故加金钱草以增强疏肝利胆、清热祛湿的作用。

胸痹者，心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾诸脏。其临床表现为本虚标实，虚实夹杂。本虚者气虚、气阴两虚或阳气虚衰；标实者血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且相兼为病。此例患者由于肝胆失疏引起脾胃功能失调，肝为刚脏，主升主动，脾为太阴湿土，居中州而主运化，肝气郁滞，木失条达，克伐脾土，脾失健运，水湿痰浊之邪内生，浊邪痹阻心脉，胸阳不展，则见胸痛诸症。肝之调畅失职又会影响脾胃升降，脾胃不和，升清降浊功能紊乱，不仅会加重胸痹症状，还易变生他证。治当疏泄肝胆、理脾和胃，使肝胆气机调畅，脾胃升降相因，水谷纳运相得，如此则痰浊内消，胸阳得升，血脉运行正常而胸痹自消。

医案五　冠脉支架植入术后莫忘健脾化湿

冠脉支架植入术是治疗冠心病的常用方法之一，是借用外力机械作用清除心脉中的瘀、痰等病理产物的局部疗法。但此手术不能从根本上改变冠心病本虚标实的病机特点，加之手术不可避免会损伤脉管、耗伤人体气血阴液，可导致气血虚损、痰湿瘀滞等病理变化，而产生再狭窄及其他并发症。因此，术后预防再狭窄和其他并发症的发生显得尤为重要。路老认为，随着人民生活水平的提高，饮食结构的改变，肥甘厚味、生冷炙煿之品颇受人们青睐，盛行筵席，易戕害脾胃，化湿生痰，致使痰湿成为冠心病主要的致病因素。支架虽能暂时使心肌供血状况改善，但其痰湿的病理本质并没有改变。因此，治疗冠脉支架植入术后的患者，健脾化湿是预防再狭窄及其他并发症的重要手段。下文举一例以探颐索隐。

田某，男，48岁，因心脏支架术后“胸闷、气短3月余”于2007年6月19日初诊。患者2004年因心前区闷痛于某医院检查示“急性心肌梗死”，后转入北京某医院行冠脉支架植入术治疗，治疗后症状好转。2007年3月又因胸前区闷痛，入北京某医院检查示“急性心肌梗死”，再次行冠脉支架植入术，术后恢复良好。患者就诊时症见胸闷、气短、心悸，无乏力、疲劳，酒后睡眠打鼾，纳可，口干，心烦，睡眠易醒。大便正常，小便偏黄。体形偏胖，面色晦暗，口唇紫暗，舌质紫暗，苔薄微腻，脉弦滑。既往有高血压1年，服缬沙坦胶囊后测血压130/80mmHg，不服药时测血压140/100mmHg。2007年5月体检示甘油三酯偏高。父亲有脑萎缩病史，母亲有肾炎病史。西医诊断为“①冠心病经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后；②陈旧性心肌梗死”。中医诊断为“胸痹”，辨证属痰湿瘀滞、郁而化热、气机不畅，治以健脾化湿、清热化痰、行气化滞为法。书方如下：太子参15g，西洋参（先煎）10g，苏荷梗（后下）各10g，茵陈12g，厚朴花12g，竹沥半夏10g，旋覆花（包煎）10g，炒三仙各12g，鸡内金12g，炒苦杏仁9g，炒薏苡仁20g，胆南星10g，茯苓30g，炒柏子仁18g，黄连6g，娑罗子10g，炙甘草8g，炒枳实15g，竹沥汁30ml为引，7剂，水煎服，每日1剂，每日2次。

初诊思辨 患者年近七七，而心脏两次安装支架，术后心脉之闭阻虽得以暂通，然其痰湿瘀滞之实邪未祛，受损之气血阴液未复，则胸痹之病易于再发。今症见胸闷、气短、心悸，又观其形体肥胖，舌质紫暗，苔微腻，脉弦滑，可知为痰湿瘀滞中焦，气机受阻，血行不畅所致，而其酒后打鼾亦可佐证痰湿之辨。其心烦、口干、小便偏黄为痰湿阻滞，郁而化热，上扰心神，下注膀胱所致。脾胃居中州，为后天之根本，气血之大源，气机之枢纽，若其健运，则气血充足，气机和顺，而痰湿之物无以生，如此则心脉通畅，诸症可瘥。故当健脾、化湿、祛痰、清热、理气并用。

方中苏荷梗、厚朴花、半夏、茯苓、炒苦杏仁、炒薏苡仁，取藿朴夏苓汤、三仁汤之意。荷梗、厚朴花苦降，善理气宽中，降气和胃；紫苏梗辛散，善芳化宣透，以疏表湿，二者并用合脾胃之升降，健运中焦以化湿邪；厚朴花、半夏燥湿运脾，使脾能运化水湿，不为湿邪所困。再用杏仁开泄肺气于上，使肺气宣降，则水道自调；茯苓、薏苡仁淡渗利湿于下，使水道畅通，则湿有去路。芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿三法并用，宣上、畅中、渗下，调畅气机，令湿邪俱去，无藏匿之处，则痰瘀不生。太子参、西洋参、炙甘草益气健脾，养阴生津，以杜生痰之源，又可复受损之气血阴液。炒三仙、鸡内金消食健脾；茵陈、胆南星、竹沥清热化痰利湿；黄连清热燥湿，清泻心火；枳实行气消积化痰，娑罗子疏肝理气和胃；旋覆花其性温散，可消痰行水，和降胃气。

二诊（2007年6月26日）：服上药后诸症明显改善。就诊时诉无明显不适，打鼾症状减轻，纳可，睡眠浅，易醒。口已不干，心烦减轻，二便正常。舌体中等，质淡暗，苔薄白罩（与服药染苔有关），脉沉弦小滑。效不更方再进14剂。

三诊（2007年7月10日）：晨起时有头晕，位置在颠顶或头两侧，血压130/80mmHg，纳可，眠可。大便日一行，不成形。舌体中等，质淡暗，苔略白腻，脉沉弦小滑。上方去茵陈、旋覆花，加柴胡12g，荷叶12g，14剂，水煎服，每日1剂，每日2次。

四诊（2007年7月24日）：服上方14剂，药后打鼾减轻，无头晕，头痛等不适，纳可，眠安。大便日一行，仍不成形，小便正常。舌体中，质淡暗，苔薄白。脉沉滑。治宗前法：初诊方去茵陈、旋覆花，加炒苍术12g、泽泻15g，改炒枳实12g，14剂，水煎服，每日1剂，每日2次。

复诊思辨 二诊时患者诸症均减，又无新增不适，故效不更方，原方再进半月，以尽余邪。三诊时见头晕、大便不成形，为清阳不升之故，颠顶为厥阴，两侧属少阳，故去沉降之旋覆花，苦寒之茵陈，加升散且善入肝胆经之柴胡，升清化浊祛湿之荷叶。四诊时患者头晕已瘥，大便仍不成形，当为脾虚所致，故当加强健脾祛湿之作用。茵陈、旋覆花有碍脾运，故去之，加苍术、泽泻，稍减枳实用量。苍术有升散之性，既可健脾运，又祛湿热之邪；泽泻其性甘寒，善利水渗湿，泄热通淋，利小便以实大便。枳实可下气通便，故稍减药量，存其调畅中焦气机之用。

现代医学认为冠心病主要是由于脂质代谢紊乱，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。支架虽然使局部的狭窄得以通畅，但是其根本的病机并未发生改变，因此就有可能发生再度狭窄。随着时代的变迁，人们多食肥甘之物，且暴饮暴食，如此这般，戕害脾胃，致其运化失常而痰浊内生，痹阻心脉，痰湿内阻，可致气滞血瘀，则胸痹之证易于复发。路老及时总结上述因素，对于支架术后患者重视祛痰化浊，且善于从中焦论治，健脾化湿，清热祛痰，调畅气机，扶正与祛邪兼顾，使心脉畅通，胸痹之病得安。

纵观本案可知，路老治疗胸痹常用方有藿朴夏苓汤、三仁汤、枳术丸等，常用药对有紫苏梗配荷梗及杏仁配薏苡仁等，以冀健脾化湿、芳香化浊之功，并用焦三仙、鸡内金、枳实等品消食化滞，以助运化、畅气机。路老认为，茎类药物有“通达之性”，紫苏梗、荷梗药性清灵，可理气醒脾，行气以通湿浊去路，运脾以塞湿浊之源。杏仁宣散上焦肺气，以通水之上源，薏苡仁甘淡，渗湿健脾，令湿从下焦而去。祛湿多选用甘淡平和之品，以免苦温燥湿伤及阴液，亦善用太子参、西洋参养阴生津、益气健脾以扶助正气，固护阴津。祛湿化浊以醒脾通心，用药清灵平和，圆机活法，随证化裁，正是路老“持中央、运四旁、怡情志、调升降、顾润燥、纳化常”学术思想的彰显。

医案六　肝心痛以调气为先

肝心痛一病最早出现在《灵枢·厥病》：“厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也，取之行间、太冲。”因肝之功能失调导致的心痛称之为“肝心痛”。路老在继承前贤之遗旨的基础上，发展了五脏心痛，其认为五脏皆可致心痛，非独心也。其中肝心痛便属五脏心痛之一。《灵枢·经别》云：“足少阳之正，绕髀入毛际，合于厥阴，别者，入季胁之间，循胸里，属胆，散之肝，上贯心。”肝与心通过经络相连，若肝气郁结，气失调达，气血津液行而不畅，痰浊瘀血内生，痹阻心脉，可发为肝心痛。故肝心痛之治首当以调达气机、调畅气血津液为要，兹举一例以述之。

何某，男，56岁，主因“发作性心前区憋闷疼痛1年余，加重2个月”于2003年9月12日初诊。患者2002年6月初，饮酒后发作心前区憋闷疼痛，伴左上臂内侧放射痛，某医院确诊为“①冠心病；②不稳定型心绞痛”，住院治疗半月，缓解后出院。出院后常于凌晨反复发作心绞痛，每次持续约10～20分钟，坐起含服速效救心丸或硝酸甘油片可缓解，偶因剧烈运动或情绪激动而发作，屡用中西药物治疗，病情未能有效控制。近2个月，因家务烦扰，心情不佳而发作增多，且每于凌晨5时发作，程度加重，虽经住院月余，静脉滴注硝酸甘油，口服硝酸异山梨酯片、硝苯地平片、复方丹参滴丸，中药采用瓜蒌薤白半夏汤、冠心Ⅱ号方等化裁，终未见缓，拟行冠脉支架植入术，但因患者惧怕手术而拒绝，邀路老诊治。患者就诊时症见：心前区疼痛每于凌晨5时发作，胸胁胀满，心情郁闷，善太息，心烦燥热，夜寐不佳，头部昏沉，口干口苦，不欲多饮，纳谷欠馨，二便尚调。形体肥胖，舌暗略红，苔薄白微腻，脉弦细滑。西医诊断为“①冠心病；②不稳定型心绞痛”。中医诊断为“胸痹”，辨证属肝气郁滞、痰瘀痹阻，治以疏肝理气、化痰祛瘀为法。仿小柴胡汤合瓜蒌薤白半夏汤加减，书方如下：人参（另煎）10g，柴胡15g，黄芩12g，法半夏15g，石菖蒲10g，郁金15g，全瓜蒌25g，薤白10g，水蛭10g，川芎8g，丹参15g，炙甘草10g，生姜5片，大枣3枚，7剂，水煎服，每日1剂，每日2次。并嘱适当运动，保持心情舒畅，忌烟酒及膏粱厚味。过多输液有聚湿酿痰阻络之虞，建议停减。

初诊思辨 患者平素情志不畅，伴见胸胁胀满，情志抑郁，喜叹息，可知肝气郁滞。心前区疼痛每于凌晨5时发作，《伤寒论》言：“少阳病，欲解时，从寅至辰上。”少阳之气升于寅至辰时，气机郁滞，少阳之气不得升发，阳气不得畅达，故而胸痹晨作。形胖，苔腻，脉滑是痰浊之征。舌质暗红，又有血瘀之象。气滞日久，痰浊瘀血内生，痹阻心脉，故发为肝心痛。口干口苦，心烦燥热，夜寐不佳，是气机不畅，有郁而化火之象。综舌脉诸症，辨证为肝气郁滞，痰瘀痹阻。方中柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣，取小柴胡汤以疏理气机，清解郁热。石菖蒲、郁金又有菖蒲郁金汤之意，以行气活血。瓜蒌、薤白取瓜蒌薤白白酒汤之意，以化痰通阳。水蛭、川芎、丹参之用，功在活血化瘀。观全方用药，以疏肝理气为先导，气调则血得行，气调则津液得运，同时辅以化痰、活血之品，使气、血、津液调达，则胸阳畅而无阻，焉有肝心痛之患？

二诊（2003年9月20日）：药后心绞痛发作明显减少、程度减轻，舌脉同前。上方去丹参，加鸡血藤20g，再进7剂，水煎服，每日1剂，每日2次。

二诊思辨 上方服后，诸症显减，药证合拍，故能有如此疗效，即见佳效，续进前方，去丹参加鸡血藤以增活血化瘀通络之力。

药后诸症消失，查心电图大致正常。上方略有变化，2日1剂，再进10剂，以巩固疗效，随访1年病情未复发。

明代徐用诚《玉机微义·小儿门》有言：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”肝与心密切相关。肝心痛之治，当重在治肝，以气为津血之主帅，气行则血行，气行则津行，气机调达则无津血凝塞之患，故调理气机是肝心痛的首要治法。肝心痛日久，痰浊瘀血阻滞心脉较甚者，其病又当重治在心，以病及血分络脉，治气已然乏效。肝心痛更当早治，病在气分尚属易治，病在血分络脉更为难治，故贵在治其未成、治其萌芽。

医案七　益火扶土，养心通脉疗肾心痛案

肾心痛之名始见于《灵枢·厥病》，其言：“厥心痛，与背相控，善瘛，如从后触其心，伛偻者，肾心痛也。”肾为先天之本，为元阴元阳之宅，若肾之阴阳虚损则心阴心阳失于濡养温煦，心血不行而致心脉痹阻，发为心痛，故称之为“肾心痛”。临床上患者除有胸闷心痛的表现外，亦会出现少阴经循经部位和肾系的相关症状，如腰酸、耳鸣等。路老认为本病之病性当属虚实夹杂，本虚应责之于心肾阴阳虚衰，心脉失于精血之滋养，而致“不荣则痛”；标实应责之于火不暖土而致气血失和，酿生水湿、瘀血等病理产物，而致“不通则痛”。本病的病位在心，病本在肾，与脾密切相关。在治疗上路老强调应以扶正为先，益火扶土，滋养心阴而使心主得养；以祛邪为要，祛湿散瘀而使心脉得通。

吴某，男，71岁，主因“胸闷气短8年，加重2个多月”于1994年7月29日初诊。患者既往有冠心病、不稳定型心绞痛病史8年。每年因心绞痛反复发作而住院治疗。近2个月以来上述症状发作次数逐日增多，遂于当地医院住院治疗，症状缓解后出院。患者院外坚持口服硝酸异山梨酯片等药物，发作时服用硝酸甘油尚能缓解，但不能根除，遂来求治。患者就诊时症见胸闷气短，胸膺刺痛，固定不移，胸痛彻背，心悸不宁，手足麻木，腰酸膝软，少气懒言，肢冷汗出，昼轻夜甚，夜不安寐，尿频量少，下肢轻度浮肿，大便溏软，面色白，唇甲色暗，舌质紫暗、边有瘀点、苔薄白，脉左沉细小数、右沉细小滑、尺部弱。血压：160/95mmHg。心电图示：“心房颤动，ST-T改变。”西医诊断为“①冠心病；②不稳定型心绞痛；③心房颤动”。中医诊断为“肾心痛”，辨证属脾肾阳虚、湿瘀互结、气阴两伤、心脉痹阻，治以益火扶土、补气养阴、祛湿通脉为法。书方如下：制附子（先煎）6g，淫羊藿15g，肉苁蓉10g，太子参12g，白术12g，茯苓20g，熟地黄12g，白芍12g，麦冬10g，五味子4g，丹参15g，生牡蛎（先煎）20g，7剂，水煎服，每日1剂，两煎药汁混合，频频温服，发作时即刻温服。同时，嘱患者忌辛辣、肥腻及不易消化食物。服药期间若感冒、发热暂停服。

初诊思辨 《金匮要略》言“阳微阴弦，即胸痹而痛”，患者老年男性，肾气减半，命门火衰则无以上济心火，可致胸阳不展，加之火不暖土，脾失健运，则易酿生水湿、瘀血等病理产物，湿瘀互结，痹阻心脉，故见胸痛彻背，刺痛不移；阳虚无力推动血行，经脉失养，故见手足麻木；腰为肾之府，故见腰膝酸软；肾主水，肾阳虚不能化气行水而致水湿内聚，故见双下肢水肿，面色白；脾虚湿滞，故见大便溏薄；水湿瘀血久留体内亦郁而化热，耗气伤阴，气阴两伤故见少气懒言，肢冷汗出，尿频量少；心神失于濡养，故见心悸不安。结合舌脉，综合分析，初诊所见乃本虚标实之证，本虚以脾肾阳虚，气阴两伤为主；标实以湿瘀互结，心脉痹阻为主。故治当益火扶土以温补脾肾，补气养阴以宁心安神，祛湿通脉以除痹止痛。

方中制附子乃大辛大热之品，其性专走命门，以纯阳之味补先天命门真火；配以淫羊藿可增强补火助阳之功。伍熟地黄以养血滋阴，一者可制约附子温燥之性，二者亦寓有“阴中求阳”之意。同时，命门火衰则脾土不暖，路老认为在温肾火时应不忘扶脾土，故以白术、茯苓燥湿健脾，利尿消肿。法生脉散之旨，加白芍以增强益气养阴之力，与茯苓相合，亦可养心安神；加重镇之牡蛎又可宁心止悸。全方以温肾暖脾为主线，益气养阴，祛湿通脉，使心主得养，心神得安，心脉得通，则胸痹自缓。

二诊（1994年12月22日）：患者诉服前方7剂后症状缓解，遂自行继服上方4个月余，复诊时诉胸膺闷痛消失，睡眠明显改善，偶有心悸，四肢欠温，傍晚双下肢浮肿，舌质暗、苔薄白，脉沉细。既见效机，遂守方缓调之。上方加生黄芪20g、泽兰12g。患者继续服药3个月余，肾心痛发作缓解，失眠亦恢复如常。1996年5月3日随访，患者述心绞痛一直未发作，失眠已愈。复查心电图：“Ⅲ、aVF、V4导联见 ST段略压低。”多年顽疾霍然而愈，恢复如常。

二诊思辨 患者服用前方后，症状明显改善。然双下肢水肿、心悸仍有反复，虑其气虚无力推动津血运行，故应加大补气行水之力，遂于前方加黄芪以补气利水，泽兰化瘀消肿。

肾心痛作为《黄帝内经》“五脏心痛”的一种类型，其临床特征与现代医学所称变异型心绞痛近似。路老认为少阴之阴阳失调、气血失和是本病心脉痹阻的关键所在。因此，在辨治中应抓住肾虚之本，兼顾心痛之标。同时，路老亦指出了命门火衰可致火不暖土，脾土运化失常，脾肾两虚则津血失运，继而酿生浊瘀，痹阻心脉。故而提出了应以“益火扶土，养心通脉”为中心，温补脾肾以滋养心之气阴，祛湿化瘀以通利心之血脉。