案例7 男性，68岁，两肺多发伴“晕征”空洞的结节
病例介绍
男性，68岁。咳痰10年，气促2年，加重2周伴发热。发病以来，无痰血胸痛，无盗汗，少许食欲缺乏。于外院就诊，予以头孢唑肟＋帕珠沙星静脉抗感染3天，仍有发热，喘息症状无明显缓解。既往有糖尿病史3年，吸烟史40年。实验室检查：WBC20.90×109/L，N%93.5%，PaO2 67.5mmHg，ESR 107mm/h，CRP 86.5mg/L。过敏原检测：总IgE 890IU/L（正常<333IU/L），户尘螨1.14IU/ml，虾0.78IU/ml。余未见异常。
影像学检查
该患者先行胸部正位X线平片检查（见网络增值），发现两肺弥漫性病变后，后行胸部CT检查。常规扫描层厚5mm、层间隔5mm，120kV，200mA，矩阵512×512，行1mm薄层后处理重建。（图2-7-1）
图2-7-1 胸部CT平扫不同层面肺窗图像
问题与解析
问题1 在提供的CT平扫图像上，关于病灶的描述，下列正确的是（单选）
A.两肺见多发斑片样密度增高影及索条影
B.两肺弥漫分布大小不一结节、斑片影，部分呈“树芽征”，部分见薄壁空洞
C.两肺野及右肺门多发病灶
D.两肺与双侧肺门多发病灶
解析与答案
该病例在X线片上观察，双肺弥漫分布大小不一结节及斑片影。在CT图像上观察，部分病灶可见“树芽征”，部分病灶可见薄壁空洞影。由于病灶以结节和斑片为主，未见索条样病灶，因此A答案可首先排除。双肺门及右肺门区未见明显异常，因此C、D答案均可以排除。
问题2 根据以上临床资料与CT表现特点，该病例最可能的诊断为（单选）
A.肺结核
B.细菌感染
C.侵袭性曲霉菌病
D.肺癌
解析与答案
该病例为老年男性患者，有长期咳痰及气促病史，本次气促加重伴发热，且血液检查提示急性感染性病变，血IgE异常增高，提示有过敏性反应，CT见双肺多发结节及小斑片影，故不首先考虑肺癌，D项可排除。回顾病史，患者在外院行抗生素抗感染治疗无效，且喘息无缓解，加上CT肺内表现为多发结节及小空洞，不符合常见的大叶性肺炎或支气管肺炎的常见表现，且可以排除血源性肺脓肿，故B项不考虑。A项肺结核常见浸润型，以上叶的尖后段及下叶背段多见，本病例为双肺沿支气管血管束分布的双肺多发病灶，并无显著的肺叶∕段分布集中性，且临床提示急性过敏性感染性疾病，故亦不首先考虑。结合患者糖尿病病史、临床症状、实验室检查及胸部CT表现，需首先考虑肺部真菌性感染，其中以曲霉菌最多见，故正常选项为C。
病原学检查与诊断
（1）支气管灌洗液见菌丝孢子，培养见曲霉生长（见网络增值）；（2）临床上抗真菌治疗后明显好转，最终确诊为“肺曲霉菌病”（见网络增值）。
诊断思路及要点
1.诊断思路
①发现病变和定位诊断，本病例影像学主要表现为双肺多发大于1cm的结节样病变、小叶中心性结节、“树芽征”，病灶形态不规则，部分病灶周围可见“晕征”。本病例发现和定位病变比较容易，表现为两肺散在分布的，非特异性的结节和实变影，以中上肺稍多。②定性诊断：本病例为68岁男性患者，出现高热、咳嗽、黄痰、自觉喘息等症状，影像表现主要为两肺多发直径大于1cm的结节影，更小的小叶中心性结节、“树芽征”，部分周围伴“晕征”，部分结节内可见空洞样改变，因此结合病史应首先考虑感染性病变，如结核、真菌、细菌性感染可能性大，肿瘤性病变不首先考虑。所以，曲霉菌病也是考虑范畴内的。
2.诊断要点
①临床上，老年男性患者，有高热、咳嗽、黄痰等肺部感染症状；②CT上，两肺多发大小不等的结节影，“树芽征”，部分结节周围伴有“晕征”，少数结节内可见空洞。由于老年患者淋雨后出现感染症状，故本病首先考虑感染性病变，如细菌性、结核、真菌可能性大，又因结核多表现为午后低热等临床症状。所以，可先不予考虑，而病灶周围有“晕征”，且出现少数结节呈薄壁空洞，且临床予以抗菌治疗后症状未明显改善，且有糖尿病病史，所以诊断真菌感染可能性大，但是单纯通过影像表现而明确诊断为曲菌病的可能性还是较小的。
鉴别诊断
1.细菌性感染
本病例与肺部细菌性感染的临床和影像学表现较相似，如肺脓肿等，CT上常表现为单发或多发直径2～6cm的肿物影，且常伴空洞，脓肿内壁较光滑，部分可见气液平面，半数可见邻近肺组织实变或磨玻璃密度影；肺脓肿可发生在肺的任何部位，但较常见于上叶后段或下叶背段（见网络增值）。
2.肺结核
免疫正常患者的继发性肺结核最常见的表现是发生在上叶尖后段和下叶背段的局灶性或斑片状不规则实变影，可出现厚壁空洞，病灶周围常可见“卫星灶”，气道播散时可出现小叶中心性结节及“树芽征”；粟粒性肺结核典型表现为两肺弥漫性散在分布的直径1～3mm的小结节。HIV/AIDS患者的肺结核则常见合并肺门和纵隔淋巴结结核（见网络增值）。
专家点评
该病例最终经病原学诊断为“侵袭性肺曲霉菌病”，且经抗真菌治疗有效病灶吸收好转。回顾本例临床和CT影像，本例X线片表现为两肺野散在分布的结节影、斑片状模糊影，边界欠清晰。CT主要表现为双肺多发直径大于1cm的结节影、小叶中心性结节、“树芽征”和斑片状实变影，表现为肺部病灶多形性特点，且呈沿支气管血管束分布的特点。仔细观察肺部病灶，较大的结节形态欠规则，周围可见“晕征”。境界不清的“晕征”常提示真菌感染的可能性，在曲霉菌感染病例中，“晕征”常由病灶周围的出血性肺梗死所致。部分结节内见薄壁空洞，也是真菌感染的特点之一。多发的小叶中心性结节及“树芽征”往往提示病变可能沿气道或血液播散的感染性特征。结合患者提示肺部感染性病变的临床症状和实验室检查及CT上发现的病灶多形性、“晕征”、小空洞、“树芽征”及沿支气管血管束播散的特点，诊断肺部真菌感染的困难不大。肺部真菌感染的最多见三种病原体是白色念珠菌、曲霉菌以及隐球菌，但根据以上临床及CT表现，直接诊断肺曲霉菌感染还是存在一定的困难。
曲霉菌是一个无处不在的机会感染性菌，最常见的是烟曲霉，其次为黄曲霉和黑曲霉。曲霉菌属感染可能表现在临床和影像学有不同的模式：腐生曲霉菌、过敏性支气管肺曲霉菌、半侵袭性曲菌病、气道侵袭性肺曲霉病、血管侵袭性曲霉病。X线见非特异性片状、亚段、节段性或叶区实变或多样性、边界不清的结节影。空洞通常发生且可见新月征。CT通常显示结节或肿块，可能被磨玻璃密度影或胸膜下楔形实变区包围。很多疾病可能或导致“晕征”，但在特定的免疫条件下它高度提示侵袭性肺曲霉菌病，且结节或肿块可能随后发展为空洞或“空气新月征”。
（案例提供：复旦大学附属上海市公共卫生临床中心 王琳）
（点评专家：复旦大学附属上海市公共卫生临床中心 施裕新）