案例8 男性，42岁，左肺上叶不规则高密度病灶
病例介绍
男性，42岁，间断咳嗽、咳痰6月，加重伴咯血1周，并出现发热，最高体温38.5℃，无畏寒、寒战等，食欲及睡眠可，二便正常，近期体重无明显变化。既往体健。实验室检查：WBC 9.7×109/L；痰培养：正常菌群生长；肿瘤标志物：鳞状细胞癌抗原0.42μg/L（正常值0～1.5μg/L）；NSE 4.9ng/ml（正常值＜ 12ng/ml）；CYFRA21-1 1.51ng/ml（正常值＜ 3.3ng/ml）。
影像学检查
入院后行胸部CT平扫及增强检查，患者取仰卧位，扫描范围自胸腔入口至肋膈角以下，扫描条件：管电压120kV，管电流150mAs，探测器组合128mm×0.6mm，重建层厚、间隔5mm及1mm薄层重建、MPR重组。增强扫描：自肘静脉以3ml/s流率，经高压注射器团注非离子碘对比剂80ml，于注射后30秒、90秒分别行双期增强扫描；见图2-8-1。
图2-8-1 胸部CT平扫与增强
A，B.CT平扫肺窗图像；C.CT平扫冠状位重建图像；D，E.CT增强纵隔窗图像
问题与解析
问题1 在提供的CT平扫图像上，关于病灶的描述，下列正确的是（多选）
A.左肺上叶边缘不光滑的片状高密度病灶
B.病灶内包括空气支气管征
C.病灶主体周围伴“晕征”
D.病灶内支气管走行通畅、自然
解析与答案
该病变位于左肺上叶，病种形体不规则，边缘有少许毛刺征象，病灶内见空气支气管征象，部分支气管走行欠自然，部分管腔闭塞，因此ABC选项描述是正确的。
问题2 根据以上临床资料与CT表现特点，该病例最可能的诊断为（单选）
A.放线菌感染
B.炎性假瘤
C.类癌
D.肺癌伴淋巴结转移
解析与答案
根据以上分析，该患者诊断较为困难，依据术后病理诊断，正确答案为A放线菌感染。
手术所见与病理
手术所见：左侧开胸探查，左胸内无胸腔积液，无粘连，肺裂发育差，探查左肺上叶可见4.0cm×2.0cm×2.0cm大小病灶，质地中等，局部脏层胸膜无皱缩；后行左肺上叶全切术，左肺门、隆突下、下肺静脉旁淋巴结清扫，送术中冰冻活检提示：炎性假瘤。病理所见：左肺上叶切除标本：体积约19cm×9cm×2cm，支气管残端长约0.8cm，直径约2.2cm，过支气管残端将组织打开，距支气管残端约3cm可见一肿物，肿物体积约5cm×4cm×2.5cm，切面呈灰棕色，质略脆，与周围界欠清，肺门找淋巴结样物6枚，大者体积约1.5cm×1.0cm×0.5cm，小者直径约0.3cm。左肺上叶：炎性假瘤，部分肺泡上皮增生；局灶慢性肉芽肿性炎症伴脓肿形成，脓腔内可见放线菌团及硫磺颗粒，符合放线菌病。支气管残端：黏膜慢性炎症。肺门淋巴结7枚：慢性炎症，伴炭末沉着。最终病理诊断：“放线菌病”（见网络增值）。
诊断思路及要点
1.诊断思路
①发现病变与定位诊断：本病例CT扫描发现肺内病变较为容易，但其表现较为特殊，内部有类似实变区域、磨玻璃密度区域，形态极不规则，似由多个病灶组合而成，病灶边缘不光滑、有毛刺征象；病灶部分支气管走行欠自然，个别管腔闭塞。CT增强扫描病灶内部轻度强化，并提示纵隔及左肺门多个淋巴结。对于本病例来说，左上肺病灶位于肺实质内，其来源可能为肺泡细胞或支气管黏膜细胞等；因此本病例的定位诊断存在一定的复杂性，也会影响最终的定性诊断。②定性诊断：本病例较为罕见，对其影像特征认识分析不足，本病例术前正确诊断的可能性较小。
2.诊断要点
本病例特点为临床上42岁中年男性，间断咳嗽、咳痰6月，加重伴咯血1周，左上肺CT表现较为特殊的病灶，病灶内支气管走行有截断征象、病灶边缘存在毛刺，左肺门及纵隔淋巴结增大，与常见病变影像特征差异较大，尤其不符合一般良性肿瘤特征，因此术前诊断恶性肿瘤可能性大。
鉴别诊断
1.原发性肺淋巴瘤
肺淋巴瘤主要侵犯肺的间质和支气管黏膜下组织，侵犯肺间质的淋巴瘤常自肺门的淋巴组织沿支气管、血管周围的间质蔓延向外围扩展。侵犯肺泡间隔时，先使肺泡间隔增厚，以后逐渐形成实变。支气管黏膜下淋巴瘤侵犯，可以引起支气管狭窄，以致完全阻塞。分为：肿块、结节型；炎症肺泡型；支气管血管淋巴瘤型；粟粒性血液播散型。
2.肺结核
临床上以中青年多见；CT上好发于两肺上叶尖后段与下叶背段，呈类圆形或不规则结节或肿块，病灶内密度均匀或不均匀，可见不同形状钙化或小空洞影，多见“卫星灶”，引流支气管；增强后病灶无强化或呈边缘薄环形强化。
3.肺炎性假瘤
临床上以成人多见，多数无临床症状。CT表现为边缘光滑的结节或肿块影，多无分叶及毛刺，少数可有长毛刺，其内密度较均匀；增强后呈轻至中度强化；约5%可为多发性。
专家点评
放线菌是与细菌相似的原核细胞型微生物，多数情况下不致病，对人致病的放线菌主要是放线菌属与诺卡菌属。放线菌属为厌氧或微需氧菌，细胞壁中无分枝菌酸，放线菌病在世界范围内可见少数报道，目前没有确切的流行病学数据，肺放线菌病的早期确诊比较困难，研究结果显示，仅有不足7%的肺放线菌病患者在住院时被确诊，而绝大多数患者在随后才被疑及本病，即使高度怀疑本病，也很难取得微生物学证据。本病临床表现类似肺部慢性炎症，与肺结核、真菌感染、肺脓肿及肺部恶性肿瘤鉴别困难。
1.肺放线菌病的CT表现 CT表现具有以下特征：①早期常表现为外周肺组织的不规则小结节灶，边缘模糊，周围可见磨玻璃影（“晕征”），有或无小叶间隔增厚。其病理基础为放线菌引起的支气管肺炎及早期的炎性肉芽肿，病灶周围的“晕征”可能与病变浸润或局部血管破坏并肺泡出血有关；②中晚期病变呈团块状并可见节段性实变，内部可见多处斑片状低密度区形成，可合并支气管扩张；③大范围的实变可以跨叶间裂并扩散进入邻近的肺叶，病灶内的空洞也可跨叶间裂沟通；感染还可累及纵隔、胸膜和胸壁，可引起脓胸、胸壁软组织肿胀及骨质破坏；④病灶实性部分明显渐进性强化；⑤同侧胸腔积液或胸膜外脂肪沉积；⑥其他的CT表现，包括肺门或纵隔淋巴结肿大，实变灶内的支气管扩张等。
2.肺放线菌病的鉴别诊断及误诊分析 肺放线菌病主要需与以下几种疾病鉴别。①周围型肺癌：有时两者鉴别极其困难，有文献报道，相当部分的肺放线菌病变肉眼表现类似肺癌，且偶有与肺癌同时存在者。肺癌的CT表现主要为形态不规则肿块，典型者有分叶及短毛刺，癌性空洞内壁常不光整并可见壁结节。肺放线菌病则无明显分叶、毛刺，病灶内常见低密度区或“空洞-悬浮气泡”征象。周围型肺癌的动态增强扫描时间密度曲线呈骤升缓降型，周围型肺癌周围可见转移性结节；而肺放线菌病周围多见斑片状渗出性病灶。肿瘤周围血管、支气管相互聚拢，肺门及纵隔淋巴结肿大较常见。肿瘤累及胸膜表现为胸膜结节，累及胸廓骨骼表现为虫蚀样骨质破坏。②继发性肺结核：好发于上叶后段及下叶背段，从临床症状上不易鉴别。主要鉴别点是肺结核常伴有钙化，病灶周围有“卫星灶”，空洞壁较薄且有时可见气液平面。肺结核好发于上叶后段及下叶背段，可通过血行或支气管播散累及多个肺段、肺叶，但不会直接蔓延跨叶间裂扩散。③肺脓肿：与肺放线菌病相比起病急、进展及吸收快，临床常有高热、寒战。影像学上典型的肺脓肿常表现为厚壁空洞，可见液平，周围可见渗出改变。病变可累及多个肺段，但少见跨叶间裂。④慢性坏死性（半侵袭性）曲霉菌病：多发生在有基础肺部疾病的患者。上叶多发、类似结核的实变，1个或多个大结节，实变或结节内空洞，空洞内可形成真菌球，胸膜增厚。⑤血管侵袭性曲霉菌病：常发于免疫抑制的患者，如中性粒细胞减少的白血病、应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂、器官移植或恶性肿瘤患者。表现为边缘模糊的结节，或有“晕征”的局灶性实变（早期）；伴“空气新月征”的空洞性结节（晚期）。⑥气管侵袭性曲霉菌病：表现类似支气管肺炎，主要影像特点是斑片状支气管周围实变，边缘模糊的小叶中心性小结节或“树芽征”，磨玻璃密度影。
（案例提供：山西医学科学院山西大医院 吴山）
（点评专家：山西医学科学院山西大医院 武志峰）