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第三节 把握神机的针灸临床行为模式
医学行为模式又叫医学观，是人们考虑和研究医学问题时所遵循的总的原则和总的出发点。即人们从总体上认识健康和疾病以及相互转化的哲学观点，包括健康观、疾病观、诊断观、治疗观等，影响着某一时期整个医学工作的思维及行为方式，从而使医学带有一定的倾向性、习惯化的风格和特征。
一、我国古老的医学行为模式的创造
《灵枢·九针十二原》以黄帝和岐伯问答的形式，论证针灸临床治疗技术准则和技术方法。其把握“神”“机”的步骤和过程，却显现出一个古老而现代的临床行为模式：即以患者为中心，首先集中自我之神—审视病者两目—审患者神、色、形、态—审察脉气—备用针具，针刺—审察针下得气，有或无，去或来，辨识脉中邪气、浊气、清气的状况—对症的补或泻技术，如徐疾、迎随等，以达到调整“神机”的目的。
治疗过程中，始终把对患者的关注放在第一的位置。《素问·宝命全形论》也说：“凡刺之真，必先治神，五藏已定，九候已备，后乃存针；众脉不见，众凶弗闻，外内相得，无以形先，可玩往来，乃施于人……至其当发，间不容瞚。手动若务，针耀而匀，静意视义，观适之变。是谓冥冥，莫知其形。”
归纳《素问》和《灵枢经》的其他篇章，以及后世针灸临床治疗的实践，可以清晰地看到贯彻千百年的针灸医师的临床行为模式。
1.对环境的要求
医生利于诊疗，患者感到舒适安全。
（1）环境的安定优良：
无暴风骤雨及雷电，最好天光月明，环境宜人。“凡刺之法，必候日月星辰，四时八正之气，气定乃刺之。”（《素问·八正神明论》）
（2）医者自身的严肃态度和精神的调适：
“神在秋毫，属意病者”“凡刺之法，必察其形气……深居静处，占神往来，闭户塞牖，魂魄不散，专意一神，精气之分，毋闻人声，以收其精，必一其神，令志在针。”（《灵枢·终始》）
（3）审视关注患者精神情绪：
尤其要注视患者的两目及其两目之间所反映出的精神状态。《灵枢·九针十二原》：“必在悬阳，及与两卫”；《素问·针解》：“必正其神者，欲瞻病人目制其神，令气易行也。”
（4）脉诊：
“凡将用针，必先诊脉”“审视血脉，刺之无殆”（《灵枢·九针十二原》）。实际上，古人针刺治疗的整个过程中都要诊脉。不仅是用于疾病之初的诊断，也是针刺治疗采用补泻等技术方法的依据，还是针刺治疗效果评估的标准。如《灵枢·小针解》：“所谓虚则实之者，气口虚而当补之也。满则泄之者，气口盛而当泻之也。”
2.做好针具的准备，出针提示患者
通过以上条件的酝酿和准备，医生可以集中精力进行治疗方面的技术操作，患者的精神和身心已能调适到可以接受针刺的最佳状态。《素问·宝命全形论》：“外内相得，无以形先，可玩往来，乃施于人”；《素问·调经论》：“刺微奈何？岐伯曰：按摩勿释，出针视之曰，我将深之，适人必革，精气自伏，邪气散乱，无所休息，气泄腠理，真气乃相得”。
二、针刺治疗过程中医者行为模式
表1-2 针刺治疗过程中医者行为模式
“准备状态”指患者求诊，医生接诊、观察患者开始，医患双方就进入精神和技术各方面的准备。通过交谈，病者表达自己的诉求，医生依据患者的精神、体质、病候乃至心理状况、愿望等情况，推定人神 1，选择治疗时机等，念咒 2及安慰等，使患者精神集中，对医生信任，对治疗充满信心。
1 注：据马继兴《针灸学通史》考证，“人神禁忌”的主张是汉代出现的。实际上，《素问》中便有“人神”的提法。《素问·刺法论》：凡此十二官者，不得相失也。是故刺法有全神养真之旨，亦法有修真之道，非治疾也。故要修养和神也，道贵常存，补神固根，精气不散，神守不分，然即神守而虽不去，亦能全真，人神不守，非达至真，至真之要，在乎天玄，神守天息，复入本元，命曰归宗。
《素问·本病论》说：人气不足，天气如虚，人神失守，神光不聚，邪鬼干人，致有夭亡，可得闻乎？岐伯曰：人之五藏，一藏不足，又会天虚，感邪之至也……心为君主之官，神明出焉，神失守位……神既失守，神光不聚……令人暴亡。
《素问·玉版论要》：请言道之至数，五色脉变，揆度奇恒，道在于一，神转不回，回则不转，乃失其机。
针灸治疗时推定人神自隋唐起便十分普遍。历代的针灸文献，不谈人神者几乎无有。孙思邈云：“欲行针灸，先知行年宜忌及人神所在，不与禁忌相应即可。”详细地介绍了各种宜忌人神推算的方法。
2 注：咒语的应用，由来已久。《灵枢·终始》有“占神”的说法，占神也是古代祭祀活动中的一种仪式，其中就有念咒的内容。许地山认为咒与祝同源。祭祀的祝词，后来便成为民间的咒文。还认为南方禁咒很盛行（《道教的历史》184～185页）。念咒的本意，源于人们对治愈疾病和针刺治疗安全的祈求。咒语的形式和内容很多，根本难于让今人理解。《针灸逢源·卷三·用针咒》所记一则比较易懂，大致是祈祷平安和取得效果的愿望，云：“天灵节荣愿保长生，太玄之一。守其真形，五脏神君，各保安宁神针一下，万毒潜形，急急如律令摄。”其后更云：“凡针默念咒一遍，吹气在针上，想针如火龙，从患者心腹中出，其病速愈。”《备急千金要方》对不同类别疾病有不同的咒语，名目很多，此处不再录。
“自适应状态”指医生通过诊察和交流，对患者的精神心理、愿望，体质、病候等有较深入了解，而进入实际的技术准备阶段。此时患者对医生的信任增加，并按照医生的要求摆好治疗体位。医生则准备治疗器具，选择治疗腧穴等。医生所必需的一些技术动作，如选择粗细规格合适的针具，针的温度不对患者产生不良的刺激，包括古人以口内温针的方式来保障患者的舒适等。
古人对于对针灸念咒，历代反对的声音也不在少数。对针灸时推定人神禁忌，择时而针都是有不同看法的。大多认为拘泥于人神禁忌会延误治疗。有的主张急诊以急救为主，不必推定人神。明·高武对念咒和推导人神的做法都是反对的。但明知其错误，其批评却也意善而婉转：“咒法非《素问》意，补注又为王氏辈为之，未足信。但针工念咒，则一心在针。故曰如待所贵，不知日暮也”（《针灸聚英》第195页）；“凡医者不能知此避忌，若逢病患厄会，男女气怯，下手至困，通人达士，岂拘此哉。若遇急卒暴患，不拘此法。许希亦云：若人病卒暴，宜急疗，亦不拘此”（《针灸资生经》第104页）。
可见推导人神禁忌和念咒的基本出发点，还是期望治疗时医疗活动的成功与安全。根本性的错误乃在于其所依据的理论是毫无意义的。今天所追溯出的历史事实，亦是借此提示医患相互沟通的重要。具体的措施包括富有人情味的解释与安慰。
针刺“治疗得气状态”指针刺腧穴后，医生对针刺引发的得气及其感传的驾驭，在技术形态上施行适应病情的技术措施。方法和内容相对比较复杂，比如单式手法技术，或是复式手法技术等。简单地说，可以划分为补或泻的手法，或者通关过节的手法等。在这个过程中，医生通过自己的手感和征询患者的感受，应不断地调整，以期达到最佳的效果。
针刺“显效状态”，是指针刺治疗的结束阶段。古人对此阶段的认识与今人有很大的不同。古人认为结束阶段是治疗得气阶段的延续。比如出针时以手法按压穴位，不使正气泄出，谓之“补”；出针时不按压穴位，让穴位处于开放的状态，让邪气出，谓之“泻”。在宋元时著名针灸临床家窦默，还主张在患者的肩井穴上捏拿、拍打，以消除患者的肌肉紧张和僵硬感。自然，随着治疗程序的结束，效果也显而易见了。
三、针灸临床医疗模式的现代创造
随着现代医学科学的进步，人们注意到医学临床行为模式的重要意义，提出由生物医学模式转变为“生物-心理-社会”医学模式的概念。医学心理学正是适应这一转变而逐步发展、完善起来的。
《灵枢·九针十二原》所展示的古代针灸临床治疗的行为模式，是最早体现了“生物-心理-社会”医学模式的理念和行为方式。
自古以来，看重“人”的价值，尊重人性的观念就是我国民族文化的传统。强调人的价值，“人命至重，有贵千金”（《备急千金要方·序》）。在针灸临床治疗的整个过程中，从接诊患者、分析病情、医患沟通，选穴、温针、“守神”“守机”，操控气至等，每一步骤都是在医患间相互合作与尊重中完成的。因此，即便现实的针灸临床中已经渗入了不少现代医学或现代科学的元素和方法，遵守我国优秀的历史人文传统模式仍然是十分有益的。