1.2 基本概念界定和文献综述

1.2.1 居民健康需求的研究综述

一是从健康需求模型角度。经济学家一直视健康为人力资本的重要组成部分，如Erbsland（1995）等据此得到了德国的健康需求函数。Dustmann和Windmeiher（2000）基于生命周期模型理论，运用面板数据估计了对健康的需求。国内学者多从健康公平角度进行分析，如田坤忠（2012）对健康公平的概念及其测度方法重新定义，基于Grossman模型从宏微观角度分析了城乡居民健康水平的公平程度，并指出事实上，城乡居民在健康水平上有着显著的差距，并且在进一步拉大。张琳（2012）基于中国健康与养老追踪调查（CHARLS）的数据，运用probit排序选择模型研究，发现城乡居民的健康状况受到不同的因素影响，具体来说，影响城镇居民健康的主要因素是年龄，而农村居民则是收入。刘晓婷（2015）等基于浙江省的老年人口生活状况调查的数据进行实证研究发现新农合为参保老人带来的医疗服务利用和健康状况的提升低于城镇居民医保制度为参保者带来的提升。卢洪友和刘丹（2016）运用边际收益归宿分析法发现处于贫困地区的新农合参合者能够从新农合服务的扩张中获取相对更高的收益。彭晓博和王天宇（2017）发现新农合的实施一定程度上扩大了不同收入水平的家庭中未成年人的健康差距，形成了“穷人补贴富人”的局面。

二是从健康影响因素角度。健康的影响因素很多，纵观国内外文献，在研究健康初期，大部分学者主要集中于研究收入对健康的影响，主要从绝对收入和相对收入两个角度进行研究。在绝对收入理论方面，Wagstaff（2001）,研究了贫困和健康的关系，虽然同时研究了教育、年龄、性别、婚姻、种族、环境、吸烟史及其他习惯对健康的影响，但发现收入的影响作用比较大。由于贫困使得穷人的生活入不敷出，更没有能力支付医疗服务费用。此外，穷人在医疗设施资源上处于劣势。在相对收入理论方面，Wilkinson（1997）提出一个人的健康不仅与自身收入有关，而且还与其他人的收入有关。Richards（1998）等把健康影响因素的研究重心放在了教育上，运用控制变量的方法，发现本科学历的人寿命比高中学历的要长至少八年；Grossman（2000）在对此进行更深入研究时发现这一研究结果即使在变换健康指标或更改研究对象所属群体的情况下也是成立的。Case（2005）等认为研究对象的家庭特征，包括家庭经济条件、受教育条件和预算约束等影响了家庭教育投资，进而影响了研究对象的受教育水平，造成不同对象在初始健康存量上就有了区别，从而又影响了老年时期的健康状况。王小万（2006）等根据Becker模型和Grossman模型进行理论分析，认为影响健康的主要因素主要在于年龄、工资、医疗服务价格、教育、医疗保险介入这几个方面。刘汝刚（2016）等考察了中国农村居民健康影响因素，发现其自评健康水平和社会经济地位、受教育水平、居住地经济发展水平呈正向变动关系，与年龄和家庭医疗支出水平负向相关。

1.2.2 农村老年人的健康影响因素

由于受到诸多因素的影响，人的身体机能会逐渐退化。Rittweger J, Kwiet A, Felsenberg D（2004）指出人类在长期过程中形成的生活方式和状态、疾病以及自然界中本身不可逆的生物机能的退化等都将引起身体功能的退化（Lloyd- Sherlock P.Nussbaum, 2002）。Sun F（2013）, Riaan Botes（2018）的研究表明，随着年龄的增长，老年人的活动频率逐渐减少，身体功能也随之衰退，而相较于男性，女性的活动频率更低。然而Bauman（2009）通过分析对比20个国家的数据发现，通常情况下，年龄和性别与人们的活动能力有显著的相关关系，年轻男性的生活活动能力高于女性，但在老年人身上生活活动能力的性别差异并不显著。我国学者赵忠（2006）认为健康与年龄、性别之间存在非线性关系，30岁以后人们的健康随年龄增长而下降，性别对健康有着显著影响，且男性比女性更早进入健康恶化阶段。此外，农村老年人健康的影响因素还包括社会经济地位、人口因素、社会支持等方面。如李建新（2014）的研究表明，收入或经济支持、教育对农村老年人健康的影响有显著正效应；年龄、罹患慢性病的种数对于农村老年人健康水平有显著的负相关关系；婚姻状况对老年人健康尤其是心理健康具有正效应：就心理健康水平而言，有配偶的老年人优于无配偶的，死亡水平也低于无配偶的；拥有良好生活方式的老年人心理和生理健康更佳，运动有利于减少死亡并降低生活自理能力损伤的可能性（Pedro A.Latorre-Roma'n, 2018）。宋月萍等（2015）分析了广场舞等老年文娱活动对留守老人自评健康的影响，研究表明老年文娱活动有效促进了留守老人的健康状况的改善，其作用一方面在于文娱活动有助于强身健体，另一方面在于参与文娱活动有心理健康效应和社会支持效应。

关于如何衡量生活自理能力，学术界（Itziar Vergara, 2012; Dunlop DD, 2002等）较为广泛采用Katz指数日常生活活动量表（Activities of Daily Life, ADL）和Lawton工具性日常生活活动量表（Instrumental Activities of Daily Life, IADL）。其中ADL衡量基本的行为能力包括如厕和大小便控制能力、吃饭、洗澡、上下床等，IADL还包括购物、做家务、是否可以使用交通工具以及基本的财务能力等。Shinichi Demura, Susumu Sato（2002）分别运用ADL和LADL工具来比较独立型和非独立型老年人生活自理能力，发现年龄和性别对生活自理能力的影响显著，其中性别差异主要体现在肌肉质量差异方面，除吃饭这一因素外，年龄增长将逐渐降低基本的生活自理能力。也有研究表明，对于失能老年人生活自理能力而言，性别差异对肌肉质量活动能力的影响较少，而主要体现在使用上肢的活动中（Sato S, Demura S, 2001）。

从我国农村老年人的健康情况来看，“男主外、女主内”的农村传统家庭观念决定了不同性别在劳动力市场上的不同社会分工，男性更易进入劳动力市场并获得更多的经济收入，而女性多是转向从事家务等非市场劳动，且在与健康相关的资源获取方面男性优于女性，继而男性和女性老年人的健康水平也会不同（张文娟，2003；熊跃根，杨雪，2016）。在情绪方面，情感宣泄是减压的一种有效方式，女性比男性更易于表达和发泄，对身体健康可能会产生有益的影响（姜秀花，2014）。

1.2.3 农村医疗保险制度的健康绩效研究综述

农村医疗保险制度的健康绩效，表现为对提高参合者健康水平的作用大小。多数学者认为新农合的健康绩效值得肯定。马双、张劼（2011）发现新农合能够显著改善家庭营养结构，使家庭人均每日蛋白质、脂肪摄入量分别显著增加2.55克和11.65克，使碳水化合物摄入量减少0.3克，但统计上不显著，且人均收入越低的家庭，新农合对其的影响越强。程令国、张晔（2012）发现在中国农村老年人群体中，参合者的健康水平大概提升了3%～5%，参合者患病后发生的医疗支出的概率和得到医院救治的概率分别提高了23%～26%和6%～8%，医疗服务利用率的提高成为新农合影响参合者健康水平的一个重要因素。也有少数学者认为新农合对于农户健康状况的影响不显著（孟德锋等，2011; Lei&Lin, 2009）。孟德锋等（2011）利用2000年和2006年中国家庭营养与健康调查（CHNS）江苏农民调查数据，运用倍差法研究了新农合对农民健康状况的影响，结果显示，新农合对农民健康状况产生了负向影响，但统计上并不显著，并认为新型合作医疗没有改变农民的健康状况，但存在道德风险的倾向。傅虹桥等（2017）发现，随着年龄的增加，人们会自觉地改掉不健康的生活习惯，减少抽烟、喝酒并加强锻炼，但参加新农合的老人并不倾向于这么做，并且新农合参合者普遍在参合后过度饮酒更多了。Ringeletal（2002）认为对于新农合绩效的研究必须要以年龄进行分组，因为老年人会在生活中对医疗服务具有大量需求，但却因为并不是家庭主要经济支柱，经常会放弃治疗，所以相比于其他年龄段，老年人对医疗服务的价格变动更加敏感。由于新农合的介入导致了医疗服务价格的变动，进而造成新农合绩效对于老年人来说可能会更加显著。程令国和张晔（2012）基于中国老年健康影响因素跟踪调查（CLHLS）的实证研究，发现新农合参合者的健康状况在参合后有显著改善。在作用机制上，认为新农合让参合者有病不医的状况显著减少，从而提高了医疗服务利用率，进而提高了参合者的健康水平（程令国、张晔，2012；王丹华，2014）。张哲元（2015）等运用中国健康营养调查（CHNS）的数据研究发现，参合者的住院天数在参合后明显减少，且对参合者自评健康状况有积极作用，尤其是本来就具有较高自评健康的研究对象。但王丹华（2014）在对新农合健康绩效进行了动态追踪分析之后发现新农合会降低参合者的自评健康状况。

可见，学者们对于新农合制度的健康绩效褒贬不一，关于作用机制的研究比较模糊。

1.2.4 农村医疗保险制度的作用绩效研究综述

1.2.4.1 经济绩效

即研究农村医疗保险制度在减贫、缓贫以及减少参合者实际医疗支出等方面的作用。从现有研究来看，新农合的经济绩效似乎并不理想。

一方面，学者们认为新农合弱化了参合者的大病支出保障，减轻了因病致贫，但效果微弱。Yip & Hsiao（2009）利用我国中西部354个县的农户调查数据分析发现，新农合制度中的“医疗储蓄账户+大病统筹”模式使得调查区域贫困人口降低了3.5%～3.9%，贫富差距缩小了11.8%～16.4%，但效果不及农村互助医疗模式（RMHC）。Sun et al.（2008）利用山东临沂的农户调查数据，发现医疗费用支出仍是农户居民的一大负担，加入新农合使得大病支出的发生率从之前的8.98%仅下降到8.25%左右。Shi（2010）等发现河北、陕西、内蒙古三省（区）新农合仅使因病致贫率下降了0.6%，且仍然维持在高水平。新农合在一定程度上降低了参合者灾难性医疗支出的发生率，但效果并不十分显著（宫习飞等，2009；李士雪等，2007）。谢远涛和杨娟（2018）用双重差分法（DID）和倾向得分匹配法所做的实证研究发现新农合对抑制因病致贫和因病返贫具有一定的积极作用，但由于报销比例偏低，参合者大病支出仍然较高，导致其政策效果并不十分明显。陈华等（2017）的实证研究发现，新农合能够降低参合者医疗支出，对改善农村居民经济状况能起到积极作用，但并没有能够达到理想水平。因此，新农合在减少大病支出和因病致贫方面作用有限（Shi et al., 2010; You et al., 2009）。

另一方面，Wagstaff（2009）指出新农合不但没有降低门诊支出和住院时间，反而提高了其他医疗服务的支出，而患者总的医疗费用支出并未降低。程令国、张晔（2012）利用中国老年健康影响因素跟踪调查（CLHLS）的2005年和2008年两期数据考察新农合的绩效，发现新农合降低了参合者的自付比例约为5%，但实际医疗支出和大病支出发生率并未显著下降。因此，新农合也没有显著减轻参合者的医疗负担（Lei & Lin, 2009; You et al., 2009）。区分门诊和住院行为之后，新农合的实施也并没有对参合者在两种就医行为的支出水平上有显著降低（江金启等，2014）。于长永（2012）基于我国中部12个县的调研数据分析研究发现，尽管大部分参合者认为新农合能够切实提高人民福利，但只有不到三成参合者对新农合满意，且平均医药费报销比例仅有不到30%，对降低参合者医疗服务负担的帮助作用并不太大。方黎明（2013）对我国东、中、西部三市的研究也说明新农合仅少量减轻了参合者医疗负担，尤其是由于低收入人群的大病支出较大，而新农合实际能够报销的比例太低，故需要参合者自付的部分费用仍然很高，以至于其医疗负担压力还是较大。王志华等（2018）在对不同医保类型慢性病患者的研究中发现，新农合的自付费用及其占直接医疗开支的比例均是最高的。熊波和李佳桐（2017）基于中国营养与健康调查数据（CHNS）的研究发现，尽管新农合提高了中等收入参合者的消费水平，但对于解决低收入者医疗负担大的问题仍然收效甚微。林晓珊和蔡健也用相同的数据进行了相关研究，认为新农合医疗报销覆盖范围不高和报销手续繁杂是导致其减轻医疗负担效果差的主要原因。

学者们认为，新农合并未显著降低医疗支出，原因之一是参合者享受了更多的医疗服务（Lei & Lin, 2009; You, 2009; Wagstaff, 2009a;）。Wagstaff（2009a）认为参合者对于各种医疗服务的利用率都得到了提高，其中门诊服务提高了23%，住院服务提高了27%，正因为如此，加上参合农户倾向于接受更昂贵的健康护理服务，导致农户实际的医疗费用并未降低。王翌秋和张兵（2009）运用多项Logit模型的实证研究发现，新农合参合者在参合后更加倾向于进入正规医疗市场而非自我医疗，促进了他们对医疗服务的利用。蒋远胜（2009）等则更加强调了参合者对住院服务的利用。李燕凌和李立清（2009）用倾向得分匹配法（PSM）研究发现新农合的住院补贴导致参合者更愿意选择条件较好的住院环境，而乡镇医院住院条件落后，参合者更倾向于选择离自己更远费用更高的市（县）医院，从而造成医疗负担并未显著减轻。郭梦童等（2015）的研究也说明了这一问题。他在对黑龙江新农合数据进行分析之后发现，参合者群体就医格局逆向流动现象普遍，即相比于乡镇医院，患者更倾向于选择在更大型的医院就医。此外，新农合制度本身设计中存在的某些不足也是其经济绩效不明显的原因之一（Yip and Hsiao, 2009; Brown et al., 2009）。毛阿燕等（2013）对北京市和海南省的调查数据进行研究后发现，新农合制度设计中对于诊疗次数的限制造成了参合者医疗负担仍然过重，特别是对于单次诊疗费用很高的重大疾病更是如此。许多地方的实施方案，起付额过高，封顶线过低，报销比例较小，且保障范围受到诸多限制，从而新农合在降低实际医疗支出方面作用有限。因此，扩大新农合制度的保障范围，提高补偿比例可以更好地减轻参合者的经济负担。

1.2.4.2 对医疗供给者（包括医疗机构和医生）以及医疗需求者（主要指农户）行为的影响

新农合对于就医者行为的影响表现在：一是改善了参合者“有病不医”的状况。参加新农合显著提高了参合者“生病时能得到医院救治”的可能性，获得救治的概率提高了6%～8%，且非常显著。农村居民接受正规医疗服务的可能性大大增加了（程令国等，2012）。江金启和郑风田（2014）基于对江苏、安徽两省调研数据的实证研究，也发现新农合显著提高了参合者生病后就医的概率，特别是提高了其中低收入人群就医的概率。李明桥（2011）的研究表明，参合者受新农合门诊补偿的激励，会更加及时地接受门诊治疗。二是加入新农合使得就医者倾向于选择更多的检查和治疗，即消费更多的医疗服务，而其中许多从医疗角度来看是没有必要的（Wagstaff, 2009; Brown & Theo-harides, 2009）。三是新农合的实施增强了农民的保险意识，促进了农户对于健康保险产品的购买需求（Liu, 2011）。然而，有学者指出新农合也会导致医疗服务提供者的行为发生扭曲，导致医疗价格上涨（封进等，2010），或倾向于“过度开药”以及“过度诊治”（Sun et al., 2009b），从而部分抵消了新农合的效果。孙天敏等（2014）通过问卷调查的方式对数千名新农合患者进行调查后发现有66.2%患者存在过度医疗行为，其中超过七成是由院方造成的，且医院等级越高，过度医疗现象越严重。

1.2.5 农村居民医疗服务利用研究

从国内外学者的研究中可发现，研究居民医疗服务利用大都是从卫生服务利用、卫生服务需求和卫生服务可及性的角度进行衡量的。故本书集前人的研究结论及经验继续从医疗服务利用的角度进行探讨。

1.2.5.1 农村居民医疗服务利用情况的研究

国内外众多医疗服务利用实证研究的基础，是安德烈的行为模型和美国兰德公司的“四步模型法”。学者们基于实地调查的数据，对医疗服务利用的影响因素进行了大量实证分析，并得到很多有意义的结论。Van Doorslaer（1997）认为居民的医疗服务利用主要受到健康状况和收入水平两方面因素的影响。Nazmi Sari（2011）研究发现体力活动和运动可以导致医疗服务利用率降低。

国内的学者就医疗服务的利用情况的研究也十分丰富。姚兆余等（2014）在针对江苏省农村老年人医疗服务利用影响因素的分析中发现，决定农村老龄人口和非老龄人口的显著影响的是地区变量和疾病严重程度。于晓薇等（2010）在研究中发现，是否参与医疗保险、家庭状况、个人特征等因素均会影响居民的健康水平；而排除经济因素后，自评和保险覆盖范围等也会影响居民健康水平。年龄、文化程度、家庭收入、婚姻状况、慢性病罹患情况、养老方式、医疗费用承担方式都对老年居民医疗卫生服务利用产生了影响（成杰、张敏，2016）。桂萍（2008）通过对江西38个县的老年人调查研究发现，在患病后对医疗机构的选择上，城乡不同区域的老年人有显著差异：县区级医院就诊是城市老年人的首选，而私人诊所则是农村老年人的第一就诊地，不过总体来看，社区卫生服务站的利用程度都是比较低的，与城乡差别的显著性不高。另外，具有不同的医疗保险制度的老年人在选择就诊医院时也不尽相同，相对应的，对不同级别的医疗机构的利用率也大为不同。

1.2.5.2农村居民医疗服务利用影响因素的研究

Leigh and Dhir（1997）在研究美国卫生服务自我选择偏差，用自我效能、风险偏好和时间偏好在解释相关性问题时，表明是教育本身影响了卫生服务的利用，而不仅仅是自我效能或风险偏好。Sickles and Yazbeck（1998）, Dust-mann, Windmeijer（2000）在生命周期模型中检查医疗保健和退休的同时选择消费。Look Kevin A（2018）认为农村非正式照顾者支持药物管理的干预和药房服务的设计应保持和促进照顾者的独立性，并应根据照顾者的环境进行调整。LiLi（2019）使用面板数据集，农村定点调查（RFPS）2003—2006年和2007年进行的补充新农合调查，发现加入新农合不会影响家庭医疗支出。FUHRER R（2002）的相关研究也表明，为了积极提升老年人的健康状况，和谐的婚姻关系是必不可少的。

陈艳、程晓明和许伟（2003）对沈阳市大东区的调查发现，在贫困人群中患病未就诊的主要因素是经济原因。左惠娟（2004）在对北京市的1605位农民进行统计时发现，身患慢性病对于个人乃至一个家庭都是较为沉重的负担。刘新奎、雷卫河（2005）的研究发现，文化程度、年龄等因素都对河南省农民卫生服务需求与利用有影响。毛瑛等（2010）对神木县2617名城乡居民的门诊和住院医疗服务需求情况、健康状况等现状进行统计分析，发现多发病、常见病导致两周患病率的提升。蔡卿卿、宋慧等（2015）对新疆伊犁地区的调研发现，卫生服务价格、社会保障、疾病与保健和健康习惯等因素可对居民在利用卫生服务时产生影响。栾文敬、付双乐等（2014）的研究发现，贫困老年人的受教育程度、帮助者的社会经济地位、与主要赡养人的关系对于老人决定是否去医院就诊有显著性影响。丁攀（2016）在调研宁夏山区老年人的医疗服务利用现状后，得出结论，两周是否患病、两周是否就诊、是否患慢性病可影响老年人的医疗服务利用程度，年住院情况是决定老年人利用医疗服务的先决条件。

1.2.6 文献评述

从现有文献来看，关于农村医疗保险制度的健康绩效的文献较少，且鲜有文献分析农村医疗保险制度实施过程中对农民健康产生的递进性影响即健康绩效的多阶段动态变化。因此，本书将结合CLHLS微观数据库，建立多阶段DID模型，通过划分参合组和控制组的方法，对农村医疗保险制度对老年人的健康绩效进行多阶段动态跟踪分析，以确保结果的精确性，并对其影响农村老年人健康的作用机制做进一步探讨。本书还将根据2018年年底在四川省南充市嘉陵区的调研数据，分析5镇10村的农村老年人的医疗服务利用现状、决定农村医疗服务利用的因素，并提供可行的政策性建议。