二、临床安全合理用药的基本要素

（一）安全性

安全性是合理用药的基本前提，直接体现了对患者和公众切身利益的保护。需要指出的是，强调安全性并不是只能应用毒副作用最小的药物，或者用药治疗绝对不发生不良反应，而是强调让受药者承受最小的治疗风险来获得最大的治疗效果，即获得单位效益所承受的风险（风险/效益）最大限度地减少。

1.关于药物安全性的概念　古代有毒性、药邪、药害等概念。现代有药品不良反应（ADR）、药源性疾病（DID）、药物警戒等概念。

（1）毒性：古代的毒性有广义和狭义之分。广义的毒性是指药物的偏性，是药性的总称；狭义的毒性是指有一定的毒副作用。现代中药毒性的概念为狭义的概念。

（2）药邪：药邪理论将药物作为药源性损害或疾病的一种致病因素（邪气），即指药物能引起疾病的发生。

（3）药品不良反应：《药品不良反应报告和监测管理办法》中提出的药品不良反应的概念为：“药品不良反应，是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。”（第八章附则第63条）可见，错误地用药，或意外的药物中毒并不属于药物不良反应的范畴。

关于中药的不良反应目前尚无确切的概念，一般参照药品不良反应的定义。但中药有其特殊性，目前有关中药不良反应的文献记载、书籍出版或报道并不规范，包括一些资料库的统计资料及某些书籍动辄使用“中药不良反应”冠名，许多研究论文或新闻报道也大量地随意使用“中药不良反应”之词，这使得中药的应用由原来认为中药安全无毒或无不良反应的错误极端走向了另一个错误极端。

实际上，发生的所谓中药不良反应大部分是因药品质量问题或不合理用药造成的。中药的来源和采制较为复杂，尤其是中药饮片，质量检测体系不够完善，故出现的中药不良反应事件实际上主要是由于使用不合格药品，或因超量、超时、误服、错用以及不正常使用药物引起的。如果能在药品的质量上把好关、在使用上能合理应用，则可大大减少中药药源性疾病或药害的发生。需要说明的是，本书中所引用的资料限于以往和目前对中药不良反应的认识，仍然沿用“不良反应”之词加以叙述。

（4）药源性疾病：是指因药物不良反应致使机体某（几）个器官或局部组织产生功能性或器质性损害而出现的一系列临床症状和体征，属于药物不良反应的一部分。本书所记叙的相关内容，既包括药物正常用法用量情况下所产生的严重的不良反应，也包括因超量、超时、误服、错用以及不正常使用药物所引起的损害或疾病。

（5）现代的“药害”（drug misadventure）概念：与药源性疾病的概念类似，它是指用药过程中发生的任何不可预测的不利结果。药害以药物不良反应（adverse drug reaction，ADR）和用药错误（medication error）最为常见［6］。

（6）药物警戒（pharmacovigillance，PV）：药物警戒是发现、评价、认识和预防药品不良作用或其他任何与药物相关问题的科学和活动。它不仅与药物治疗学、临床或临床前药理学、免疫学、毒理学、流行病学等学科相关，而且还与社会学相关。药物警戒贯穿于药物发展的始终，即从药物的研究设计开始就着手，直到上市使用的整个过程。

2.正确认识中药的安全性　中医用药历来注意其安全性，具有悠久的历史和丰富的临床经验，主要包括用药方法和用药禁忌两方面。用药方法包括给药途径、药物炮制、药物制剂、服药方法、用药剂量和用药疗程等；用药禁忌包括妊娠用药禁忌、配伍禁忌、证候禁忌和服用时的饮食禁忌等。

作为医师，治疗某种疾病（特别是疑难病证），其处方用药实际上是严格权衡该处方将为患者可能带来的治疗效果和有可能出现的药物不良反应，即获得一种效益/风险的对比。因此，无论使用哪种治疗方案或药物，受药者都将承受一定的风险。另一方面，从受药者的感受和人身安全的角度出发，用药风险的表现形式和程度千差万别，轻者可能出现稍微不适，如轻微的胃肠道反应，严重者却可能致残或致命。可见，就用药效益/风险平衡来讲，受药者对风险的承受度的差别是很大的，对于挽救生命的药物治疗，或目前尚无特效药治疗的疑难杂症（如亡阳证用附子，恶性肿瘤用蟾酥，风湿病用雷公藤、川乌、草乌等毒性药物），患者承受药物不良反应的风险相对较大，但以效益/风险的对比来看，接受其相对高风险的治疗仍然是必需的和有价值的。相反，对于调节生理功能或养生保健的用药，如用药膳泻火、健脾、美容等，患者并无必要承受所谓的高风险用药。

目前对中药安全性的认识仍然存在两种偏向：一是认为中药为纯天然药物，无毒副作用，这主要表现在一些没有系统掌握中医药基本知识和理论的人，或是一些纯粹是为了商业目的的保健品行业所进行的非理性宣传；另一种偏向是针对目前中药不合理用药出现的一些安全性问题，夸大中药可能出现的正常或可接受的不良反应，造成“中药不安全”“中药都有毒”的误导，甚至一些专著几乎将所有中药都列为有毒药物。实际上，绝大多数西药都有可能出现一些偶发的不良反应，但我们并不能把这些西药都列为有毒药物。可见，这两种倾向都是不可取的，而应客观地认识中药的安全性。

中药和西药一样，某些药物有毒，应用某些药物可能出现副作用，认识到这个事实比笼统地讲中草药无毒或副作用少更有益。作为药物，具有一定的毒性或可能出现的用药不良反应并不可怕，关键是能够认识它，以及一旦出现该如何采取有效的措施及时处理。

目前，采用现代科技方法系统完整地研究和认识中草药的不良反应，包括对毒性、炮制、配伍、制剂、用法与用量等的研究做得还很不够，对有毒中草药的毒理、预防、解毒方法等的研究也还有许多空白。在研究中尤其要注重中医药的传统理论、经验及用药方法，这样才能切合中药的临床用药实际，促进中医临床安全合理用药。

现代研究结果可能对某些中药的用法进行修正，这有助于中医药学的现代化和国际化。但是，若因为某一味中药出现某些不良反应，或含有某些所谓的毒性或烈性成分而简单地禁止使用，否定千百年来的中医临床经验则是不应该的。

总之，为了提高中药的安全有效性，正确、合理地使用中药，保证民众的身体健康和提高中医医疗保健水平，加强中药安全性及合理用药的学习和研究势在必行。作为中医药工作者，不仅必须掌握每一味所用中药的性能及可能发生的不良反应，而且要掌握其报告方法，及时报告患者所发生的不良反应，预防不良反应的发生，并对不良反应做出恰当处理。此外，中医临床医师还应积极参与有关中药安全性的现代科学研究，以及向广大民众宣讲中药知识，提高全民素质，使广大民众对中医药防病治病有正确的认识和知识。

（二）有效性

有效性是合理用药的主要目标。中药的有效性是以中药的功效为基础的，即通过中药的功效达到预定的治疗目的。众所周知，中医治病主要是针对疾病状况对所出现的证候（即“证”），不同的中药用于不同的病证，其有效性的外在表现及评价方式与标准也应主要针对其证候的变化，而不是主要针对西医的病情变化。

《中华临床中药学》将中药的功效定义为“在中医药理论指导下将中药对人体的治疗和保健作用进行的概括和总结。换句话说，中药的功效是中药治疗、预防、养生作用以中医药理论进行概括而形成的，是药物医疗作用在中医领域内的特殊表达形式，其实际是经过中医药理论化了的作用。与现代药理作用诸如利血平之‘降血压’、心得安之‘抗心律不齐’无论在形式上或内容上都迥然有别［7］。”

对于医学用途的中药治疗，其要求的有效性在程度上也有所差别。从中药的功效特点来看，根据《中华临床中药学》提出的中药的治疗功效和保健功效，其分别包括以下方面。

1.治疗功效　中药的治疗功效，包括对证治疗、对症治疗和对病治疗。所谓的证，即证候，是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括，如风寒感冒表实、肝阳上亢、心血亏虚、心脉痹阻等，都属证候的概念。证候是病机的外在反映，病机是证候的内在本质。由于病机的内涵中包括了病变的部位、原因、性质和邪正盛衰变化，故证候能够揭示病变的机制和发展趋势，中医学将其作为确定治法、处方遣药的依据。

症，即症状和体征的总称，是患者异常的主观感觉或行为表现，如恶寒发热、恶心呕吐、烦躁易怒等（称为症状），也可以是医生检查患者时发现的异常征象，如舌苔、脉象等（称为体征），是疾病过程中表现出的个别、孤立的现象。症是判断疾病、辨识证候的主要依据，但因其仅是疾病的个别现象，未必能完全反映疾病和证候的本质。

病与证，虽然都是对疾病本质的认识，但病的重点是全过程，而证的重点在现阶段。症状和体征是病和证的基本要素，疾病和证候都由症状和体征构成。

（1）对证（因）治疗：其有效性可以达到根除致病原因，治愈疾病的目的，即祛除病邪、消除病因，恢复脏腑功能的协调，纠正阴阳偏盛偏衰的病理现象。对因治疗功效是治病求本、辨证施治的具体体现，故大部分中药是针对病因及病机的治疗。如麻黄的发汗解表功效，是针对风寒外束，腠理闭塞的风寒表实证，麻黄能开腠理透毛窍而发汗，祛除风寒之邪气，纠正卫阳被遏、肺气不宣的病理状态。又如四君子汤治脾虚证，四物汤治血虚证，血府逐瘀汤治血瘀证等。可见，对因治疗实质上就是对证治疗。

（2）对症治疗：其有效性达到缓解临床症状，延缓疾病进程的目的，即通过中药治疗有消除或缓解患者自觉痛苦或临床体征的效用，或通过扶正祛邪以延缓疾病进程，如三七止血、罂粟壳止痛等。某些中药的对症功效，实际上是对其对证治疗的一种补充和加强。如三七能化瘀止血，对于瘀血阻滞所致的出血，既能消除病因而对因治疗，又能对症治疗，从而达到治疗血瘀证的综合目的。在整体观和辨证论治原则的指导下，正确处理两者的关系，能够达到标本同治的目的，也是合理用药的重要内容。

（3）对病治疗：中药的有效性还表现在对病治疗的有效性。这里的“病”，既包括中医所称之“病”，也包括西医所称之“病”。《神农本草经》或之前的古代文献对中药治病有效性的表达，包含了许多某药治某病。张仲景《伤寒杂病论》创立辨证论治体系，同时也强调辨某病脉证并治，如柴胡治少阳病，薤白、半夏治胸痹，乌头治痛痹等。但是，金元后则强化了辨证论治和辨证用药，弱化了辨病用药。近现代医家，尤其是现代中西医结合研究，又从实践经验中强调辨病用药以提高临床疗效，如姜春华、金寿山等医家强调温病治疗应对病“截断病机”，不能坐等病情由浅入深，按卫气营血四个阶段逐步对证用药。现代如用川芎、白芍、丹参等治疗冠心病，青蒿治疗疟疾等，均取得了良好疗效。

要获得中药的有效性，既要以辨证用药和对因治疗为主，又不能抛弃中药的某些特殊功效，即使这种特殊用药并不符合辨证论治的用药原则。此外，对某些未被传统功效所归纳的，或与传统功效相悖的作用，亦要予以重视。如鱼腥草被认为是清肺热、疗肺痈的要药，但民间却用于清肠热，治泻痢疗效显著；仙鹤草按功效归属于收敛止血药，但其消积止泻作用被忽视了。

2.保健功效　保健功效是指在中医药理论的指导下，中药对人体预防疾病发生或/和调节人体生理功能活动的养生功效，属于中医“治未病”的范畴。如以苍术、艾叶烟熏避疫气，中药延缓衰老等。虽然中药的预防和养生用药仅仅居于次要地位，但实践证明若能合理使用，对于增强体质、预防疾病、促进康复、延年益寿等是有所裨益的。

3.减缓或避免某种不良反应的发生　中药的功效尚存在避免某些不良反应发生的作用。如和胃健脾的陈皮、茯苓等能减轻或避免其他药物所致的胃肠道不良反应；甘草、大枣、饴糖等佐使药具有调和诸药的作用，可减缓或避免某些药物的中毒或峻烈之性所致的不良反应。

4.非医学目的用药功效　非医学目的用药，其要求的有效性更是多样的，如减肥、美容、强壮肌肉等。

雷载权等指出：“中药的功效实际上就是包括两类：治疗功效、保健功效。这是从众多药物作用分析所得出的结论。中药不仅有众所周知的治疗疾病的作用，一部分中药尚能针对‘无病状态’的人，如亚健康状态的人，发挥预防疾病或养生的效用，而后者正是被多数人忽略的，是今后在临床、实验及文献研究上应特别重视的问题。”［7］

可见，中药有效性的程度是不同的，应该对中药的有效性做出客观的评价，既不能无限夸大中药作用的有效性，也不能贬低或否定中药多样性的有效性。

判断药物临床治疗及预防疾病有效性的指标有多种，常用的有治愈率、显效率、好转率、无效率等，用药有预防疾病发生、降低死亡率等作用。必须清楚地看到，对中药有效性的评价，也受到历史条件和中医药本身理论和实践的特点所局限，中药功效的归纳和有效性大多是基于回顾性的总结，这种总结为无数次的临床实践所证明，故大多数是客观的和可重复的。但是，以现代循证医学的研究方法设计临床试验所得的数据仍然很少，尚待加强。

（三）适当性

适当性是实现安全合理用药的必要保证，即将适当的药品，以适当的剂量，在适当的时间，经适当的途径，给适当的患者，使用适当的疗程，达到适当的治疗目标。

国医大师裘沛然云：“医者临床时处方用药，贵在恰当。然常有方药切中病情而效果不显著者，则当考虑用药剂量轻重及煎药法、服用是否合于法度。”

1.适当的药物　中医的临床诊疗特色是辨证论治，体现在合理用药方面，即要对证下药。在众多供选药物中，医师应根据疾病和患者机体条件，权衡多种因素的利弊，选择最为适当的药物。中药的成分较复杂，往往有多种复合功效，但每味药均有本身的作用特点，或性能功效特点、炮制后的作用特点、不同品种的作用特点、经配伍后的作用变化等，故要熟悉每味中药的上述特点，选择适宜的药物进行治疗，力求收到满意的治疗效果。

2.适当的剂量　部分中药药性峻烈，治疗量与中毒量十分接近，以适当的剂量给药极为重要，尤其要强调因人而异的个体化给药原则。所谓个体化给药是指以医药典籍推荐的给药剂量为基础，参考历代医家的用药经验，根据患者的病情轻重和体质状况等实际情况，确定适宜的用药剂量。对于儿童及年老者，以及肝肾功能不全者，尤其要注意用药剂量，密切观察患者服药后的反应，及时调整给药剂量。

3.适当的给药时间　古代中药的用药已有按时辰给药的概念，虽然无法如现代药代动力学和时间药理学那样精确计算，但也可以为在适当的时间给药提供借鉴。

4.适当的给药途径　必须综合考虑用药目的、药物性质、患者身体状况以及安全、经济、简便等因素，选择适当的给药途径。一般而言，口服给药既便利又经济，而且患者所受痛苦少。除了口服制剂外，中药有多种剂型，可通过不同的用药途径给药，如经皮肤给药的膏药、外洗、外敷等。中药注射剂不良反应较多，使用不便，而且成本也高，应坚持能口服的不肌注，能肌注的不静滴的原则，防止滥用中药注射剂。

5.适当的患者　用药首先必须考虑受药者的生理状况和疾病情况，区别对待。要遵循对证用药的原则，对于需要用此药的患者，即使经济条件较差，也应当以人道的立场尽量满足其基本医疗用药。对于不需要药物治疗或者可以采用其他更经济替代疗法的患者，则应当避免安慰用药或保险用药。此外，还要强调老年人、儿童、妊娠期和哺乳期妇女、肝肾功能不良者、过敏体质者和遗传缺陷者等特殊患者的用药禁忌。即使是一般患者，对同一药物的反应也存在很大的个体差异，不宜按一种治疗方案实施给药。

6.适当的疗程　指按照治疗学原则和疾病需要，规定药物治疗的周期。除必要的巩固疗效治疗外，单纯为增加治疗保险系数而延长给药时间，不仅浪费，而且存在可能产生蓄积中毒和药物依赖性等不良反应。反之，仅仅为了节省药费开支，症状一得到控制就停药，往往不能彻底治愈疾病，反而为疾病复发和耗费更多的医药资源留下隐患。及时合理地停药，或适时换方，或守方，对于减少不良反应或维持治疗效果，尤为重要。

7.适当的治疗目标　药物治疗的目标需要在实施者和接受者之间达成理解。受到现阶段医疗和药物发展水平的限制，医师对有些疾病的药物治疗只能起到减轻症状或者延缓病情发展的作用。而患者遭受病痛折磨，往往希望药到病除，根治疾病，或者不切实际地要求使用没有毒副作用的药物。因此，医患双方都应采取积极、客观和科学的正确态度，正视病情，不懈努力，确定双方都可以接受的、在现实条件下可以达成的治疗目标。

（四）经济性

用药的经济学并不是指尽量少用药或使用廉价药品，其正确含义应当是获得单位用药效果所投入的成本（成本/效果）尽可能降低。因此，从某种意义上讲，这也属于合理用药的范畴。

经济性是可持续发展的要求，中药在来源和人均占有量上一直属于稀缺的物质资源。随着社会的发展，卫生保健水平不断提高，人们对药物的需求激增，无论品种、数量、质量，还是用药水平，社会的总需求量都远远超过总供给能力。国民生产总值的增加速度也赶不上医疗费用的增长速度，支付高额的药费开支已经成为国家、社会组织（企业、医疗保险机构等第三付费方）和家庭沉重的经济负担。用药需求与供给矛盾的日益突出，必然导致药品资源在全社会分配的不平衡，由此可能引发更大的社会矛盾。

不合理用药造成严重的药品浪费，加重了国家和社会组织的经济负担，使已经存在的医疗分配不公更加突出。解决这种特殊的商品供需矛盾，关键在于合理控制及使用药品，在这方面，制定国家基本药物制度是一个较可行的办法。

经济地使用药物，强调以尽可能低的治疗成本取得较高的治疗效果，这对于合理使用有限的中药资源，减轻患者及社会的经济负担都是有益的。

此外，中药的来源大多为天然植物和动物、矿物，有些非常珍稀和昂贵。某些资源已濒临灭绝，如冬虫夏草、天然麝香、虎骨、犀角等，故临床合理用药还包括提倡尽可能地使用资源广泛、比较廉价的常用药材治病，或使用效优价廉的代用品，这样可以有效地保护濒危药用资源。