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第一篇　症状篇

第一章　胸痛

胸痛是很常见的症状，临床上胸痛包括了任何原因所导致的胸部范围内的任何不适，也包括了由胸部疾病引起的其他部位的疼痛。心、肺、食管和大血管的传入神经冲动经由同一胸段自主神经节，且在背根神经节中重叠。这些器官的疼痛刺激常被感觉为起源于胸部，并可能被感觉为从脐部到耳部之间任何部位的疼痛（即放射性痛）。由于胸痛可能是具有潜在致命性疾病的警告，而且胸痛剧烈程度与疾病的严重程度并不相关，因此要重视胸痛患者的主诉，及时作出诊断、鉴别诊断和相应的处理，尤其是急性胸痛。

一、急性胸痛的病因

急性胸痛是急诊内科常见的主诉之一，占三级医院急诊内科患者的20%～30%。导致胸痛的病因复杂，病情的严重程度相差很大（表1-1-1）。有些疾病可立刻危及生命，包括急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）（包括急性心肌梗死/不稳定型心绞痛）、胸主动脉夹层、急性心脏压塞、张力性气胸、肺栓塞（pulmonary embolization，PE）、食管破裂；而其他疾病的危险程度从有潜在致命危险到仅为不适感（图1-1-1），部分患者即使经过很多的检查也可能无法确定病因，其症状可能并非器质性疾病导致，如心脏神经症。由急性心肌缺血所导致的ACS约占急性胸痛病因的20%。近年来，旨在提高急性胸痛患者诊治水平的胸痛中心的建立对规范急性胸痛患者的救治及降低其死亡率起到了很重要的作用。

表1-1-1　胸痛的常见病因、危险程度、疾病特点和诊断方法

续表

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注：ECG.心电图；CTA.计算机体层血管成像；CT.计算机体层摄影；CK.肌酸激酶；MRI.磁共振成像。

①危险信号包括生命体征异常（心动过速、心动过缓、气急、低血压），低灌注的体征（如意识模糊、皮肤苍白和出汗），气短，呼吸音或脉搏不对称，新发心脏杂音或奇脉（吸气时动脉收缩压较吸气前下降大于10mmHg）。

图1-1-1　不同原因胸痛的危险程度

急性胸痛患者中需要特别注意那些可能提示疾病危险程度的危险信号，这些危险信号包括生命体征的异常（心动过速、心动过缓、气急、低血压）、低灌注的表现（如意识模糊、皮肤苍白和出汗）、气短、呼吸音或脉搏不对称、新发心脏杂音或奇脉（吸气时动脉收缩压较吸气前下降大于10mmHg）。

二、胸痛的临床评估

（一）年龄

不同年龄的患者胸痛病因不同，儿童和青年成人（＜30岁）的胸痛由心肌缺血所致的较少，其病因更可能为肌肉骨骼或肺部疾病。ACS虽然也可在年轻的患者中发生，但更常见于年龄更大的中老年患者。随着年龄增加，胸痛患者罹患严重和危及生命的疾病的可能性也增加。

（二）病史

重点询问胸痛的部位、性质、持续时间、诱发和缓解因素（包括体位）。怀疑缺血性胸痛时需要特别注意胸痛是发生于劳动的过程中还是休息时，是否有精神因素的紧张，是否伴有气急、心悸、晕厥、出汗。注意胸痛是否发生于呼吸或咳嗽时，是否有吞咽困难，与进食的关系，是否伴有咳嗽、发热和寒战、恶心或呕吐。

询问可能与病因相关的情况或症状，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）相关的危险因素包括高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、家族史；PE相关的危险因素包括下肢的损伤、近期外科手术、制动、癌症、妊娠、久坐或长途飞行等；同时询问是否有下肢疼痛、肿胀（与下肢深静脉血栓有关），是否有慢性虚弱，全身乏力和体重下降（与癌症），是否有肺部疾病（如肺大疱）病史。主动脉夹层常发生于有高血压的患者，某些药物可能激发冠状动脉痉挛（如可卡因）或引发胃肠道疾病［如阿司匹林或其他非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAID）］。

持续数周或数月的长时间胸痛通常是肌肉骨骼疾病，或胃肠道疾病和肿瘤，尤其在老年患者，很少会立刻危及生命。同样，持续时间短至数秒的间歇性锐痛或刺痛往往也很少是由于严重的疾病所致。需要特别注意急性起病，持续数分钟至数小时的胸痛，包括反复发作者（如ACS患者的胸痛可在1天内发作数次）。

（三）查体

应该首先迅速判断是否有心动过速、心动过缓、呼吸增快、低血压或低血流灌注体征（如神志不清、脸色灰白、出汗）等危险信号，这些表现虽无病因特异性，但显著增加罹患可立刻危及生命的严重疾病的可能性。记录一般情况（如是否有苍白、出汗、发绀、焦虑、烦躁）和生命体征，生命体征是否稳定反映了疾病的严重程度。

测量双侧上肢血压，疑诊主动脉夹层者应测定四肢血压，心脏压塞者有奇脉。检查是否有颈静脉怒张和肝-颈静脉回流征，以及静脉波形，同时听诊颈动脉的杂音。检查胸部的皮肤病变，包括皮肤的损伤或带状疱疹，触诊检查是否有捻发感（提示皮下气肿，见于张力性气胸和纵隔气肿）和压痛。肺部叩诊是否为过清音或实变音，听诊呼吸音是否存在、两侧是否对称，是否有肺部啰音、胸膜摩擦音。气管偏移、单侧胸廓饱满、肋间隙增宽、叩诊鼓音或过清音、呼吸音减低或消失提示气胸。心脏检查注意心音的强度和时限，心脏杂音、额外心音、心包摩擦音，以及病理性第3或第4心音，是否有奔马律。急性心肌梗死可无阳性体征，出现新发的心脏杂音意味着可能发生乳头肌功能不全或室间隔穿孔，新发主动脉瓣区舒张期杂音要考虑主动脉夹层可能。触诊腹部是否有触痛，是否有器官肿大或压痛，尤其是上腹部和右上腹区域。检查下肢动脉搏动是否减弱，是否有水肿、静脉曲张，是否有肿胀、红斑和压痛，单侧下肢肿胀提示下肢深静脉血栓可能，可导致肺栓塞。

（四）辅助检查

急性胸痛患者辅助检查的重点是必须尽快判断是否存在可立刻危及生命的疾病。需在10分钟之内完成心电图（electrocardiogram，ECG）检查，马上行脉搏血氧测定，立刻采血测定肌钙蛋白（troponin，Tn）和肌酸激酶（creatine kinase，CK）水平，如果怀疑有PE的可能，测定D-二聚体。

胸部X线检查有助于气胸、肺部疾病的诊断，食管穿孔的患者可发生纵隔气肿、皮下气肿和液气胸。主动脉增宽提示需要除外主动脉夹层。主动脉增强计算机体层血管成像（computed tomography angiography，CTA）用于诊断主动脉夹层，肺动脉CTA用于诊断肺动脉栓塞。超声心动图用于评估心脏的结构和功能，确定其是否有节段性室壁运动减弱、心包积液，评估肺动脉压力和右心室负荷（有助于诊断肺栓塞），可诊断累及主动脉窦部的胸主动脉夹层。

三、胸痛的诊疗流程

临床病例1

患者，男性，59岁，反复胸痛1年余，再发1天，加重4小时。

既往有活动后胸痛病史1年余，有高血压病史10年，高脂血症病史2年，吸烟史40年。

初步检查：神志清，急性患者，焦虑，血压150/90mmHg，脉搏98次/min。

【问题1】对于该患者，考虑什么诊断，应行哪些进一步检查？

思路

该患者既往有活动后胸痛病史，再发胸痛呈持续性，为老年男性，有高血压、高脂血症和吸烟等冠心病危险因素，因此首先考虑缺血性胸痛，根据疑似ACS患者的诊疗流程（图1-1-2），应该马上行心电图检查，目标是10分钟内采集心电图（图1-1-3），同时采血测定心肌坏死标志物（建议床旁快速检测），同时测定血常规、出凝血功能、肝肾功能、心功能指标、D-二聚体水平，检测动脉血氧。

补充详细查体结果：

体位、是否气急、颈部检测、心脏检查（心率、节律、心音、是否有杂音、心包摩擦音）、肺部是否有啰音、腹部检查、下肢检查。

图1-1-2　急性冠脉综合征诊疗流程图

PCI.经皮冠状动脉介入治疗；CTA.计算机体层血管成像。

图1-1-3　患者入院时心电图检查结果

常见危及生命的胸痛急症的鉴别诊断见表1-1-2。

表1-1-2　常见危及生命的胸痛急症的鉴别诊断

注：CTA.计算机体层血管成像。

【问题2】患者心电图提示急性ST段抬高心肌梗死，请问下一步如何处理？

思路

无须等待心肌坏死标志物检测结果，而应该立即给予心电监护，尽快给予抗栓治疗，口服双联抗血小板药物，开通静脉通路，应尽快启动再灌注治疗，在有能力行直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的医院，立刻启动心导管室，准备行冠状动脉介入治疗，目的是尽量缩短总缺血时间至120分钟内，欧洲心脏病学会的ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）再灌注治疗流程图见图1-1-4。

图1-1-4　STEMI患者再灌注治疗流程图

STEMI.ST段抬高心肌梗死；PCI.经皮冠状动脉介入治疗；FMC2D.首次医疗接触至入院时间；D2N.入院至开始溶栓的时间；D2B.入院至球囊扩张的时间。

该患者给予上述处理，在等待转运过程中突然发生意识丧失、心脏骤停，下一步应如何处理？

立即行心肺复苏、开通气道、心脏电除颤，急送导管室造影，造影结果见图1-1-5。造影结果提示前降支近段完全闭塞，与心电图结果提示急性前间壁、急性侧壁心肌梗死相符合，考虑罪犯血管为前降支，立即开通犯罪血管。

图1-1-5　冠状动脉介入治疗前后图像

罪犯血管为前降支，A.冠状动脉介入治疗前左前降支近段完全闭塞；B.冠状动脉介入治疗后前降支开通。

术后送到冠心病监护室监护，术后随访心电图恢复情况（图1-1-6）。

图1-1-6　患者术后6小时心电图检查结果

【问题3】患者出院后应该给予何种治疗？

思路

AMI患者出院后需要坚持长期药物治疗，控制缺血症状、降低心肌梗死和死亡的发生，包括服用双联抗血小板药物至少12个月，单个抗血小板药物终身使用，其他药物包括他汀类药物、β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB），严格控制危险因素，进行有计划及适当的康复及运动锻炼。根据住院期间的各种事件、治疗效果和耐受性，予以个体化治疗。所谓“ABCDE方案”对于指导二级预防有帮助：

①“A”为抗血小板、抗心绞痛治疗和ACEI。

②“B”为β受体阻滞剂预防心律失常，减轻心脏负荷等；控制血压。

③“C”为控制血脂和戒烟。

④“D”为控制饮食和糖尿病治疗。

⑤“E”为健康教育和运动。

临床病例2

患者，男性，37岁，突发胸痛9小时。患者与人争吵后突发胸痛，位于心前区，压榨样，持续性，伴一过性大汗淋漓，无头晕、黑矇。既往有高血压病史，血压控制不佳，否认糖尿病及高脂血症病史，有长期大量吸烟史，吸烟10余年。

查体：患者急病面容，伴大汗。心率126次/min，律齐，未及杂音，双肺呼吸音清。右侧血压164/90mmHg，左侧血压165/92mmHg，双侧股动脉、足背动脉可及。腹软，未及杂音，未及明显剑突下搏动。胸背部皮肤未见明显异常，胸壁无压痛。

【问题1】对于该患者，考虑什么诊断，应做哪些进一步检查？

思路

该患者情绪激动后突发胸痛，呈持续性，既往有高血压和吸烟等冠心病危险因素，尽管年轻，但仍需首先考虑缺血性胸痛，根据疑似ACS患者的诊疗流程（图1-1-2），应该马上行心电图检查，目标是10分钟内采集心电图（图1-1-7），同时采血测定心肌坏死标志物（建议床旁快速检测），以及测定血常规、出凝血功能、肝肾功能、心功能指标、D-二聚体水平，检测动脉血氧。

图1-1-7　患者入院时18导联心电图检查结果

【问题2】患者心电图提示急性下壁、右心室ST段抬高心肌梗死，请问下一步该如何处理？

思路

此时应尽快完善冠状动脉造影，明确冠状动脉病变情况。冠状动脉造影结果见图1-1-8。

图1-1-8　急诊冠状动脉造影结果

左冠［左主干、左前降支（A）及左回旋支（B）］未见明显狭窄，右冠（C）开口至近中段狭窄99%，远段心肌梗死溶栓（TIMI）0～1级，右冠窦极其宽大。

【问题3】结合患者临床表现及造影结果，此时应考虑主动脉夹层或壁内血肿累及右冠口可能，请问下一步如何处理？

思路

此时应完善主动脉CTA及心脏超声等检查，胸腹主动脉CTA提示主动脉根部右冠窦处瘤样扩张，右冠未见显示，升主动脉至主动脉弓部壁环形低密度影。心脏超声提示主动脉右冠窦瘤样扩张。诊断为主动脉夹层（Stanford A型）累及右冠状动脉，一经明确诊断，应尽快行外科手术治疗。外科手术治疗的目的是尽快修复破口，对夹层减压避免进一步延伸；解除冠状动脉口狭窄，必要时行冠状动脉搭桥术。

（钱菊英）

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第一章 胸痛

一、急性胸痛的病因

二、胸痛的临床评估

三、胸痛的诊疗流程

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