第二章 呼吸困难
一、定义
呼吸困难（dyspnea）是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，甚至发绀，呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可以有频率、深度、节律的改变。
引起呼吸困难的原因繁多，主要为呼吸系统和心血管系统疾病。常见病因包括呼吸系统疾病引起的肺源性呼吸困难、心血管系统疾病引起的心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、血液病性呼吸困难、神经精神性呼吸困难。
【临床诊疗环节】
1.详细询问患者呼吸困难的特征，包括发生、持续、加重及缓解的因素，以及既往相关病史。
2.查体时关注呼吸系统及心血管系统相关体征，以及相关疾病特殊体征。
3.对患者病情进行初步评估，对高危患者先予以生命体征监测及抢救。
4.结合病史及查体进行相关辅助检查，包括X线胸片、心电图、超声心动图等。
5.明确病因后到相关科室进行对因治疗。
【临床关键点】
1.呼吸困难的诊断有赖于症状的详细询问及相关病史。
2.由于部分呼吸困难是高危疾病的表现，因此首先要进行生命体征监测，进行危险性初步评估，以抢救生命为主。
3.基础的胸部X线片及心电图检查意义重大。
4.相关检查提示诊断方向后给予针对性治疗。
临床病例
患者，男性，52岁，因“咳嗽、咳痰1周，胸闷、气短伴双下肢水肿3天”急诊就诊。
初步的病史采集如下：
患者自述近1周以来受凉感冒后出现咳嗽、咳痰，无发热，痰白色，自服阿莫西林3天，咳嗽略减轻。3天前患者自感活动后胸闷、气短，休息后可缓解，无胸痛，感心悸，夜间洗脚时发现脚面水肿，次日消失，未在意，入院前1晚无法入睡，平躺即感气短，坐起缓解，后只能整夜坐着，次日急来就诊。既往有高血压病史5年，未规律服药；每到冬季有咳嗽、咳痰，服药即可缓解，未诊治。有吸烟史30余年，每天10支，未戒烟。
初步病史采集后，患者胸闷、气短不能缓解，血压190/110mmHg，大汗，首先考虑为心血管急重症，临床上需要考虑以下3个相关问题。
【问题1】患者呼吸困难的特点是什么？生命体征是否平稳？
思路1
该患者呼吸困难的突出特点是平卧时加重，坐起缓解，符合夜间阵发性呼吸困难的特点。夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸都是左心衰竭的特征性表现，主要机制与睡眠时迷走神经兴奋、冠状动脉收缩、心肌供血减少、心功能降低有关；此外小支气管收缩、仰卧时肺活量减少、肺淤血加重和呼吸中枢敏感性降低都是相关的机制。
知识点
可能引起夜间阵发性呼吸困难的病因
可导致左心衰竭的疾病都可引起夜间阵发性呼吸困难，如高血压、冠心病、心肌病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、心律失常、心包疾病等。
思路2
呼吸困难可以是心血管或呼吸系统急重症的表现，也有可能是神经精神疾病所致或其他系统疾病在呼吸系统的表现，根据患者的症状、查体结果，结合辅助检查判断：呼吸困难伴粉红色泡沫痰，查体满肺哮鸣音，血压低，急性肺水肿；呼吸困难伴发绀，提示缺氧重，病情危急；呼吸困难伴呼吸节律改变，常为中毒或神经性呼吸困难，需紧急救治原发病；呼吸困难但无阳性体征，生命体征平稳，或仅仅表现为呼吸频率快而浅，常为精神性呼吸困难，非危重症等。
知识点
可导致呼吸困难的高危疾病，需立刻抢救
1.急性肺水肿、心源性休克、肺栓塞、心脏压塞等心血管疾病。
2.药物或化学毒物中毒所致呼吸困难。
3.呼吸困难伴有呼吸节律改变及颅内高压表现。
4.严重吸气性呼吸困难，尤其有异物吸入史或可能发生窒息时。
5.呼吸困难伴血压降低等休克表现。
【问题2】如何判断该患者呼吸困难是心源性还是肺源性？
思路
结合患者病史特点及入院时血压较高，心源性可能性大，但患者有反复咳嗽、咳痰病史，此次有受凉感冒诱因，鉴别有困难。需通过查体及辅助检查帮助鉴别。
知识点
心源性和肺源性呼吸困难的鉴别诊断要点
1.病史 心源性呼吸困难多有基础心脏疾病史如高血压、冠心病或瓣膜病等。
2.特点 与体位有关，夜间明显，坐起后缓解，肺源性与咳嗽有关。
3.查体 双侧肺底部湿啰音，随体位变化，肺源性多为单侧啰音，与咳痰有关。
4.X线检查 心源性可见Kerley B线等心力衰竭表现，肺源性可见浸润病变，肺间质纤维化等。
5.实验室检查 脑利尿钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）血清水平有助于鉴别心源性及肺源性呼吸困难，心源性明显升高。
NT-proBNP和BNP
【问题3】查体及初步检查应重点进行哪些方面？
思路1
查体注意事项，包括有助于判断患者病情严重程度的体征（如生命体征、意识状态等）及心肺查体可能的发现（是否有肺气肿体征、基础心脏疾病的体征等）。
思路2
呼吸困难患者重点进行的血液检查，包括血常规、D-二聚体、血气分析、BNP、心肌酶学、电解质和肾功能，同时进行X线胸片、心电图、床旁超声检查。
知识点
心力衰竭导致肺部啰音和肺部感染导致肺部啰音的鉴别见表1-2-1。
表1-2-1 心力衰竭导致肺部啰音和肺部感染导致肺部啰音的鉴别
知识点
脑利尿钠肽（BNP）在心源性及肺源性呼吸困难鉴别中的临床意义
1.通过心电图检查、D-二聚体筛查、X线胸片检查可以很容易地鉴别心肌梗死、肺栓塞及气胸等疾病。
2.心力衰竭所致呼吸困难患者BNP水平比其他原因所致呼吸困难患者BNP水平明显升高。故床旁BNP测定可快速判断心源性和非心源性呼吸困难，对呼吸困难的鉴别诊断具有重要意义，并可指导临床医生对呼吸困难患者早期予以恰当治疗，阻止病情进一步恶化，在心室合成的BNP水平高低是鉴别急诊呼吸困难病因的一种灵敏而特异的指标，具有较高的准确性。
D-二聚体的检测与临床应用
查体结果
查体情况：体温37.3℃，脉搏110次/min，呼吸22次/min，血压190/110mmHg，端坐位，口唇发绀，两肺满布干湿性啰音，肺底为主，心界向左下扩大，心率110次/min，律齐，心音低钝，心尖部可闻及2/6级柔和收缩期吹风样杂音。双下肢中度凹陷性水肿。
【问题4】上述记录是否准确反映了患者的体征？
思路
从“问题3”的分析可以知道，该查体记录存在以下问题：
1.该患者此次有咳嗽、咳痰病史，既往有每到冬季就咳嗽的病史，因此需要详细描述肺部查体结果，而不应该只有听诊结果。
2.患者同时有高血压病史，且有心力衰竭表现，查体也有缺项。补充检查后的完整查体结果描述如下：体温37.3℃，脉搏110次/min，呼吸22次/min，血压190/110mmHg，端坐位，口唇发绀，咽部充血，双侧扁桃体不大。胸廓略呈桶状，肋间隙正常，未触及胸膜摩擦感，双侧胸部叩诊下胸部略呈浊音，两肺满布干湿性啰音，肺底为主。心尖搏动位于左锁骨中线外侧1.5cm处，无抬举样搏动，未触及震颤，心界向左下扩大，心率110次/min，律齐，心音低钝，心尖部可闻及2/6级柔和收缩期吹风样杂音，未向左侧腋下传导。双下肢中度凹陷性水肿。
【问题5】结合上述查体结果，为明确诊断应进一步实施哪些检查？
思路1
通过上述查体结果可以发现患者有肺部异常体征，结合患者的症状，考虑合并肺部感染，发病地区为社区，为非医疗机构，考虑社区获得性肺炎的诊断，为进一步明确应进行血常规、X线胸片和痰培养检查。
知识点
社区获得性肺炎的诊断标准
1.症状 咳嗽、咳痰、伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.查体 肺部啰音或肺实变体征。
4.血常规显示白细胞计数升高或降低。
5.X线胸片显示片状、斑片状或间质性病变。
上述1～4条具备1项，且伴有第5项，可诊断肺炎。
思路2
患者有高血压病史，血压控制欠佳，入院时血压很高，有夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸等症状，考虑并发左心衰竭，为进一步明确应进行心脏彩超、BNP及血气分析等检查，为与缺血性心肌病鉴别还需进行心肌酶谱、肌钙蛋白等检查，除外肺栓塞还需要行D-二聚体检测。
知识点
认识辅助检查在呼吸困难诊断中的价值
超声心动图可以发现基础心脏疾病并对心脏功能进行评价，还可以鉴别呼吸困难究竟是左心衰竭还是右心衰竭导致的。
血气分析不仅用于肺及支气管疾病，氧饱和度和酸碱平衡对判断呼吸困难的危险度，甚至对于病因辅助诊断都有较高的价值。
心源性呼吸困难中高血压心脏病和缺血性心肌病有时不易鉴别，除超声心动图外，心肌标志物检测也是必行检查。
辅助检查
血常规检查：白细胞计数14.5×109/L，中性粒细胞百分比83%，中性杆状核粒细胞百分比8%，淋巴细胞百分比7%，单核细胞百分比2%，血红蛋白140g/L，血小板计数250×109/L。
心电图见图1-2-1。
图1-2-1 患者心电图
X线胸片：肺纹理增粗，可见渗出性病变，符合肺部感染改变。
BNP 3 560ng/L。
血气分析：pH 7.32，氧分压75mmHg，二氧化碳分压30mmHg，剩余碱3.2mmol/L。
床旁心脏超声：舒张末期内径58mm，收缩末期内径42mm，室间隔厚度11mm，射血分数40%，左心房内径40mm，右心室内径25mm，余房室径正常，肺动脉压力30mmHg。
【问题6】如何判断该患者的化验检查结果？
思路
患者的BNP显著升高，血气分析提示缺氧合并代谢性酸中毒，心肌酶学检查及D-二聚体水平正常。心电图提示窦性心动过速合并左心室肥厚，结合上述检查结果，患者患有高血压心脏病肺部感染诱发心力衰竭导致呼吸困难的可能性大。
【问题7】如何分析床旁超声心动图结果？
思路
床旁心脏超声可以对心脏结构进行评价，帮助明确基础心脏疾病，同时可以对心脏功能进行评价，协助进行病情判断。该患者的心脏超声提示：左心房、左心室扩大，左心室肥厚提示高血压心脏病伴心力衰竭。
【问题8】结合上述资料，该患者是否能明确诊断？还需要做其他检查吗？
思路
该患者的诊断为原发性高血压3级：极高危组（病因诊断）；心脏扩大（病理诊断）；心功能Ⅲ级（功能评价）；慢性阻塞性肺疾病（COPD）：急性发作期（并发症诊断）。完整的诊断应该包括病因学诊断、病理诊断、并发症诊断、功能诊断，如患者合并心房颤动还需诊断心律失常、持续性心房颤动。还需要行动态心电图明确心律情况及是否合并缺血等。
知识点
呼吸困难的诊断程序
呼吸困难的诊断程序如图1-2-2所示。
图1-2-2 呼吸困难的诊断程序
【问题9】心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难在治疗上有什么不同，需注意哪些问题？
思路
心源性呼吸困难的治疗以强心、利尿、扩血管减轻心脏负荷为主，有时需要用到吗啡等药物，而吗啡对于肺源性呼吸困难是禁用的，因此对于病因不明的呼吸困难不要轻易使用吗啡类药物。在诊断还不清楚之前可以使用氨茶碱，既可以扩张气道，也有微弱的强心及扩血管作用，不会导致严重后果。肺源性呼吸困难以改善通气为主，合并有心血管损害时也需同时给予减轻心脏负荷治疗。
【问题10】夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸发生的机制是什么？
思路
主要是肺淤血和肺泡弹性降低：①肺淤血使气体弥散功能降低；②肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢；③肺泡弹性减退，肺活量减少；④肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。
【问题11】严重呼吸困难的患者进入急诊科后的诊疗流程是什么？
思路
首先通过生命体征测定进行危险程度评价，识别需要紧急救治的患者。对于无生命危险的患者通过初步诊断—危险评估—危险分层，完成对呼吸困难病因的诊断及病情严重程度的判断。
（马依彤）
推荐阅读文献
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[3] BRAUNWALD E，ANTMAN E M，BEASLEY J W，et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction：executive summary and recommendations. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines（Committee on the Management of Patients with Unstable Angina）. Circulation，2002，106（14）：1893-1900.